冠心病诊治的现代观念培训课件.ppt

冠心病诊治的现代观念,冠心病诊治的现代观念,心血管领域之亮点： 循证医学、PCI、危险分层,心脏血管结构：泵血功能（心功能）维持：营养血管（冠状动脉）整体：心电传导（传导组织）,冠心病诊治的现代观念,2,心血管领域之亮点： 循证医学、PCI、危险,内 容,冠心病的病理机制与发病模式冠心病谱临床判断与危险分层急性与慢性冠心病的治疗原则,冠心病诊治的现代观念,3,内 容冠心病诊治的现代观念3,WHO:影响人类健康与寿命的因素,遗传 15%环境 17%医疗 8%生活方式60% 决定性作用,肥胖与动脉粥样硬化成为21世纪的流行病，幽灵般挥之不去,冠心病诊治的现代观念,4,WHO:影响人类健康与寿命的因素遗传 15%肥胖,吸烟高胆固醇血症高血压/糖尿病,2型糖尿病腹型肥胖代谢综合征,1950 60,1990 00,他汀类 高血压药物 戒烟 久坐 富含热量的食物,冠心病危险因素的流行：演变的进程,冠心病诊治的现代观念,5,吸烟2型糖尿病1950 601990 00,发展中国家面临双重危害,传统危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病）的危害还未消除，新的流行危险因素（肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗）已经在危害人群，而且比发达国家有过之无不及这些因素足以阻碍其国家的现代化进程,冠心病诊治的现代观念,6,发展中国家面临双重危害传统危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、,危险因素及治疗对冠心病死亡率的影响,2000,2000年推迟或预防的死亡人数,2000年减少死亡68,230例由于糖尿病增加死亡2,888例由于缺乏体力活动增加死亡2,662例由于肥胖增加死亡2,097例,治疗 42%,危险因素: 好转 71%,危险因素:恶化 13%,年份,1981,10,000,0,10,000,20,000,30,000,40,000,50,000,60,000,70,000,例如糖尿病、肥胖,例如吸烟、胆固醇、 血压,例如二级预防，治疗心衰,通过改变和治疗危险因素预防或推迟 CHD死亡的人数（1981-2000，英格兰和威尔士）,Unal B, et al. Circulation 2004; 109:11011107,冠心病诊治的现代观念,7,危险因素及治疗对冠心病死亡率的影响20002000年推迟或预,危险因素高血压.血脂糖尿病.吸烟,组织损伤(心血管事件),适应性改变重构,终末期病变,死亡,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,自然转归,Braunwald：心血管事件链,动脉粥样硬化,结构病理改变,靶器官功能异常(心衰、肾衰),压力/应激,器官损害,冠心病诊治的现代观念,8,危险因素组织损伤适应性改变重构终末期病变死亡Dzau V,“主要危险因素”(预测85-90）,血脂异常(包括高LDL-C或低HDL-C)高血压(BP 140/90 mmHg或正接受降压治疗)吸烟早发冠心病家族史男性直系亲属55岁患CHD女性直系亲属65岁患CHD年龄(男性45岁; 女性55 岁)糖尿病,25 I40,冠心病诊治的现代观念,9,“主要危险因素”(预测85-90）血脂异常(包括高LDL-,Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126;,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,CRP,内皮功能受损是启动环节， LDL-C是罪魁祸首泡沫细胞是AS的标志，斑块血栓形成是冠脉事件的关键 炎症反应贯穿全程，多重易损因素是AS的加速器,动脉粥样硬化(AS)的病理,慢性、退行性、炎性、渐进性、增殖性,冠心病诊治的现代观念,10,Circulation. 2001;104:365-372;,动脉粥样硬化的病理学特点与临床（横向静态观察）,斑块类型 斑块特征 临床表现型(早期病变) 内膜增厚，泡沫细胞 血管壁病变渐进发展 、无症状型(脂质条纹) 巨噬和平滑肌细胞内脂质聚集型(斑块前期) 上述，加上细胞外脂质早期沉积 型(粥样斑块期) 内膜下脂核形成，炎性细胞浸润 常无症状，偶有心绞痛型 Va(纤维脂质斑块) 粥样硬化伴纤维化 可无症状，也可有心绞痛 Vb(钙化为主的斑块) 伴脂核或其它部位广泛钙化 稳定心绞痛，也可无症状 Vc(胶原为主的斑块) 纤维样粥样硬化的腔内微小血栓 同b型VI(复合病变) 斑块破裂发生在此期 不稳定斑块：ACS或 无症状进展 VIa溃疡或破裂 VIb壁内血肿或出血 Ic血栓形成,冠心病诊治的现代观念,11,动脉粥样硬化的病理学特点与临床（横向静态观察） 冠心病,动脉粥样硬化炎症学说代表人物,Russell Ross(1929-1999)University of Washington,USA,Atherosclerosis:An Inflammatory DiseaseN Engl J Med, 1999;340:115-126.,冠心病诊治的现代观念,12,动脉粥样硬化炎症学说代表人物Russell Ross(192,FDG PET/CT融合图像显示的冠脉血管病变部位FDG的摄取情况,箭头所示为支架位置。虚线箭头所示为左主干内病变ACS患者的左主干和支架治疗的罪犯病变处FDG摄取量增加最近置入支架的稳定性冠脉综合征的冠脉病变处FDG摄取量中等稍多数月前置入支架的病变FDG摄取量中等ACS患者的左主干三根分叉部FDG摄取状况,冠心病诊治的现代观念,13,FDG PET/CT融合图像显示的冠脉血管病变部位FDG的摄,血栓的构成血小板,纤维蛋白,血细胞,冠心病诊治的现代观念,14,血栓的构成血小板,纤维蛋白,血细胞冠心病诊治的现代观念14,系统性动脉粥样硬化评估模型（SCORE）,12项欧洲队列研究:包括25万人、300万人年、7000人心血管病死亡，年龄分布广原则：不能忽略其他危险因素；把10年绝对危险降至8以下目标：可逆的危险因素均需治疗，立足于长期心血管病的总体危险,冠心病诊治的现代观念,15,系统性动脉粥样硬化评估模型（SCORE）12项欧洲队列研究:,立足于整体风险,确定个体患冠心病的10年绝对危险确定个体患心血管病的相对危险推测降低某些危险因素的治疗效果推测年轻人有危险因素的远期患病危险至少有一种主要危险因素个体的患病危险表中确切位置个体的当前危险与邻近危险,SCORE模型的价值,冠心病诊治的现代观念,16,立足于确定个体患冠心病的10年绝对危险SCORE模型的价值冠,2011ESC血脂异常指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,冠心病诊治的现代观念,17,2011ESC血脂异常指南主要亮点取消“血脂合适水平”的描述,没有胆固醇就没有动脉粥样硬化。除LDL-C外，多种因素参与AS进程,诱发ACS因素与车祸危险因素比较 超载 =LDL-C过高刹车失灵 =内皮受损疲劳驾驶 =炎症反应 超速行驶 = 加剧氧化 路面结冰 =斑块活跃,冠心病诊治的现代观念,18,没有胆固醇就没有动脉粥样硬化。除LDL-C外，多种因素参与,吸烟肺好比拖拉机烟囱，要多吸入5kg的毒性颗粒!吸烟的血管存在各阶段的内膜炎症，难以愈合！,吸烟者,非吸烟者,冠心病诊治的现代观念,19,吸烟肺好比拖拉机烟囱，要多吸入5kg的毒性颗粒!吸烟者非吸烟,如果您的基因不够好，吸烟是自寻疾病；若您拥有长寿基因，为什么要用吸烟来伤害？冠心病而言，生活方式决定60%的权重,邱吉尔综合征：遗传的强度,冠心病诊治的现代观念,20,如果您的基因不够好，吸烟是自寻疾病；若您拥有长寿基因，为,戒烟是冠心病防治的前提和必要手段不要心存侥幸没有那么多例外不要成为统计数字的一部分,短板效应：“事件”总是在最短弱处发生,冠心病诊治的现代观念,21,戒烟是冠心病防治的短板效应：“事件”总是在最短弱处发生 冠心,年龄段与冠状动脉粥样硬化,冠心病诊治的现代观念,22,年龄段与冠状动脉粥样硬化冠心病诊治的现代观念22,血管的正常老化与加速老化比较,Underwritten by Novartis. 2005 Anatomical travelogue Inc.Jani B et al. Postgrad Med J 2006;82:357-62. Cameron JD et al. Diabetes Care 2003;26:2133-8.,动脉随年龄增长逐渐硬化；吸烟、糖尿病或高血压会降低动脉的弹性并加速动脉硬化进程,冠心病诊治的现代观念,23,血管的正常老化与加速老化比较Underwritten by,冠状动脉粥样硬化病变未引起所供血的心肌缺血之前称为冠状动脉硬化(CAS)冠状硬化逐渐发展，引起心肌缺血时即称为冠心病(CHD) ，此时粥样硬化病变往往已造成受累冠脉管径狭窄70%以上，临床上可出现也可不出现心绞痛,冠心病诊治的现代观念,24,冠状动脉粥样硬化病变未引起所供血的心肌缺血之前称为冠状动脉硬,冠脉狭窄程度不足以直接引起心肌缺血，但冠脉斑块不稳定易导致溃破、血栓形成阻塞管腔的疾病阶段称之亚临床冠心病（SCHD）或“易损病人”，这种冠脉狭窄介于4070%之间的病变称之为临界病变,冠心病诊治的现代观念,25,冠脉狭窄程度不足以直接引起心肌缺血，但冠脉斑块不稳定易导致溃,Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,Ambrose et al.,1988,Nobuyoshi et al.,1991,Giroud et al.,1992,70%,5070%,50%,14%,18%,68%,Stenosis prior to MI,MI patients (n),MI patients (n),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Little et al.,1988,80%以上的MI发生在不严重的狭窄,冠心病诊治的现代观念,26,Falk E, et al. Circulation. 19,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,两类斑块的特征：,T 淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞 (组织因子+), “激活” 的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+), 正常中层 SMC,“稳定” 斑块,不稳定 斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,冠心病诊治的现代观念,27,Libby P. Circulation. 1995;91,冠心病诊治的现代观念,28,冠心病诊治的现代观念28,慢性发病40-50%,慢性冠心病,缺血性心肌病(心衰),死亡,冠脉粥样硬化,冠心病慢性发病模式（纵向）,冠心病诊治的现代观念,29,慢性发病40-50%慢性缺血性心肌病(心衰)死亡冠脉粥冠心病,冠脉粥样硬化,急性冠脉综合征ACS,隐匿性冠心病(易损状态),心肌缺血,死亡,急性发病50-60%,冠心病急性发病模式（纵向）,冠心病诊治的现代观念,30,冠脉粥急性冠隐匿性冠心病(易心肌缺血死亡急性发病50-60%,冠心病发病及转化（纵向动态观察）,冠脉粥样硬化 冠心病 缺血心肌病心衰 心绞痛 隐匿性冠心病 急性冠脉综合征 心肌缺血 死亡 易损状态？,慢性,急性:ACS,易损病人？,侧支循环？,冠心病诊治的现代观念,31,冠心病发病及转化（纵向动态观察）冠脉粥样硬化,斑块破裂，血栓形成，引发事件,血管位置、闭塞情况、侧支循环,冠心病诊治的现代观念,32,斑块破裂，血栓形成，引发事件血管位置、闭塞情况、侧支循环冠,冠心病诊治的现代观念,33,冠心病诊治的现代观念33,演艺界：先后有古月、高秀敏、侯耀文等因心脏性猝死,冠心病诊治的现代观念,34,演艺界：先后有古月、高秀敏、侯耀文等因心脏性猝死冠心病诊治,冠心病诊断往往来得太迟,冠心病诊治的现代观念,35,冠心病诊断往往来得太迟冠心病诊治的现代观念35,肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,不伴ST段持续抬高的急性冠脉综合征,伴ST段持续抬高的急性冠脉综合征,冠心病诊治的现代观念,36,肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常不伴ST段持续抬高的急性冠脉,Courtesy A Gitt,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,ACS后的时间（月）,生存率,NSTEMI,STEMI,虽然STEMI的院内死亡率较高 但NSTEMI长期危险与STEMI相当,STEMI与NSTEMI比较的 1 年累积死亡率,冠心病诊治的现代观念,37,Courtesy A Gitt012345678910111,Opie. L, et al. Lancet, 1999, 353:768-769,心肌最早期的缺血改变是代谢变化,心脏能量的储备不足1分钟，缺血数秒钟内细胞功能即受到抑制 发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端,冠心病诊治的现代观念,38,Opie. L, et al. Lancet, 1,衰竭的心脏是一台缺乏燃料的发动机能量缺乏可能是心力衰竭的重要发病机制,冠心病诊治的现代观念,39,衰竭的心脏是一台缺乏燃料的发动机能量缺乏可能是心力衰竭的重,关系,冠心病诊治的现代观念,40,关系冠心病诊治的现代观念40,冠心病的诊断模式,症状：意义？危险因素？几个？几年？其他原因？可疑症状+危险因素可疑症状+危险因素+检查支持,冠心病诊治的现代观念,41,冠心病的诊断模式症状：意义？冠心病诊治的现代观念41,内 容,冠心病的病理机制与发病模式冠心病谱临床判断与危险分层急性与慢性冠心病的治疗原则,冠心病诊治的现代观念,42,内 容冠心病诊治的现代观念42,临床缺血病情判断与诊断,三个不同的层面，用不同的方法进行检查判断：导水血管水平：大血管循环（直径500um），可通过冠脉造影，或16层MSCT检查判断；功能血管水平：微循环血管灌注，可通过核素ECT心肌扫描、超声发泡剂心肌造影检查判断；靶细胞水平：心肌细胞，通过PET代谢扫描判断 重要的影响因素：侧枝循环情况，参与冠心病的复杂病理变化,冠心病诊治的现代观念,43,临床缺血病情判断与诊断三个不同的层面，用不同的方法进行检查判,4 侧枝循环,分层总结 1 2 3冠脉造影 核素ECT显像 PET代谢 导水血管 微血管灌注 靶细胞代谢血流通畅 功能血管灌注靶细胞功能,冠心病诊治的现代观念,44,4 侧枝循环 分层总结冠心病诊治的现代观念44,评价血管影像技术,Carotid IMT,IVUS-PAV,QCA-% stenosis,CMR,冠心病诊治的现代观念,45,评价血管影像技术Carotid IMTIVUS-PAVQCA,动脉粥样硬化是进展性疾病斑块的进展破裂是导致事件的罪魁祸首,Circulation. 2005;111:143-149,患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄,冠心病诊治的现代观念,46,动脉粥样硬化是进展性疾病斑块的进展破裂是导致事件的罪魁祸首,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI） 2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿) 3心肌 （CHD代偿） 2微循环x 3心肌缺血/梗死X （CHD/MI）1冠脉临界（4侧枝代偿） 2微循环 3心肌缺血轻（CHD症轻） （侧枝不代偿） 2微循环x 3心肌缺血明显X（ CHD症重）,冠心病诊治的现代观念,47,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI） 2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿) 3心肌 （CHD代偿） 2微循环x 3心肌缺血/梗死X （CHD/MI）1冠脉临界（4侧枝代偿） 2微循环 3心肌缺血轻（CHD症轻） （侧枝不代偿） 2微循环x 3心肌缺血明显X（ CHD症重）,冠心病诊治的现代观念,48,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI） 2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿) 3心肌 （CHD代偿） 2微循环x 3心肌缺血/梗死X （CHD/MI）1冠脉临界（4侧枝代偿） 2微循环 3心肌缺血轻（CHD症轻） （侧枝不代偿） 2微循环x 3心肌缺血明显X（ CHD症重）,冠心病诊治的现代观念,49,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI） 2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿) 3心肌 （CHD代偿） 2微循环x 3心肌缺血/梗死X （CHD/MI）1冠脉临界（4侧枝代偿） 2微循环 3心肌缺血轻（CHD症轻） （侧枝不代偿） 2微循环x 3心肌缺血明显X（ CHD症重）,冠心病诊治的现代观念,50,1冠脉、2微循环、3心肌、4侧枝、5,冠心病主要的表现形式可以是胸痛（心绞痛）、心力衰竭（发病初期或是延迟发生），也可以是心律失常或猝死要了解冠心病发病的复杂和多变，特别强调：有时心肌梗死起初可以不表现为一次严重的事件，可以只是轻微的胸部不适；随后却可能突然变症必须明确：凡有心肌肌钙蛋白(cTn)升高（数倍）就有心肌坏死（损伤、梗死），可伴有或不伴有明显症状，随后却可能突然病情恶化,冠心病诊治的现代观念,51,冠心病主要的表现形式可以是胸痛（心绞痛）、心力衰竭（发病初期,既要重点关注ACS中肌钙蛋白突然明显升高的急性心梗也要重视肌钙蛋白低水平持续升高的微小心肌坏死单纯诊断心肌梗死是不够的，还要确定梗死范围、左心室功能、冠脉病变严重程度（CAG定量诊断），从而预测患者的转归,冠心病诊治的现代观念,52,既要重点关注ACS中肌钙蛋白突然明显升高的急性心梗冠心病诊治,全球心肌梗死统一定义,该定义由 ESC-ACC-AHA-WHF携手制定从病理学角度将急性心梗定义为心肌缺血所致的心肌细胞死亡心肌酶以cTn与CKMB标识并首次将心肌梗死进行分类,冠心病诊治的现代观念,53,全球心肌梗死统一定义该定义由 ESC-ACC-AHA-WHF,全球心肌梗死统一分类,(1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相关的心肌缺血(2类)继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心肌缺血(3类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓 (4a类)接受PCI的、 (4b类)支架血栓形成的 (5类)与CABG相关的心梗,冠心病诊治的现代观念,54,全球心肌梗死统一分类 (1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相,医技检查的评价,心电图心脏远达片超声心动图生化全套cTnI、CKMB（D二聚体、NT-proBNP）MSCT或MDCT冠脉造影其他：动态心电图、活动平板、ECT心肌扫描,冠心病诊治的现代观念,55,医技检查的评价心电图冠心病诊治的现代观念55,急性心梗病情的判断,单纯性心梗有并发症的心梗进展性心梗反复性心梗其他:糖尿病 老年 女性 GFR,冠心病诊治的现代观念,56,急性心梗病情的判断单纯性心梗冠心病诊治的现代观念56,心梗的心电图定位与定范围诊断,心肌梗死的心电图定时诊断,冠心病诊治的现代观念,57,冠心病诊治的现代观念57,冠心病诊治的现代观念,58,冠心病诊治的现代观念58,ACS及时正确诊断、治疗与转归,冠心病诊治的现代观念,59,ACS及时正确诊断、治疗与转归冠心病诊治的现代观念59,左心室功能障碍,梗死区的心肌发生收缩功能障碍，按其改变程度可分为收缩减弱收缩丧失反常的收缩期膨出,冠心病诊治的现代观念,60,左心室功能障碍 梗死区的心肌发生收缩功能障碍，按其改变程度可,心脏特殊部位的梗死产生的机械性并发症，如乳头肌梗死引起的二尖瓣关闭不全及室间隔穿孔，会加重心脏排血功能障碍临床意义与教训,冠心病诊治的现代观念,61,心脏特殊部位的梗死产生的机械性并发症，如乳头肌梗死引起的二尖,心源性休克 vs 低血压,收缩期动脉压低于90mmHg，同时有以下几项周围循环血流灌注不足的表现：尿量显著减低（每小时20ml以下）；神志迟钝，有时烦躁；皮肤湿冷及紫绀，在四肢特别明显。单纯血压过低不伴有灌注不足表现者则称之为低血压，不诊断休克,冠心病诊治的现代观念,62,心源性休克 vs 低血压 收缩期动脉压低于90mmHg，同时,急性心梗心源性休克两种类型,早发型休克，常见于大面积前壁梗死迟发型休克，多与梗死面积扩展有关一旦出现心源性休克，必定合并有肺水肿；如Killip 4级就是心源性休克加肺水肿唯一例外：右室梗死时的心源性休克， 肺部可以清晰，但必定有颈静脉怒张（反映右房压增高，但无左心室衰竭表现）,冠心病诊治的现代观念,63,急性心梗心源性休克两种类型早发型休克，常见于大面积前壁梗死冠,心源性休克 vs 低血容量,倘若有低血压、肺部清晰，而颈静脉塌陷的，那很可能是低血容量，而不是真正的心源性休克但倘若没有及时处理，由于心肌灌注不足，可使梗死扩展，发生真正的心源性休克,冠心病诊治的现代观念,64,心源性休克 vs 低血容量倘若有低血压、肺部清晰，而颈静脉塌,脉压可粗略地反映心输出量,临床实践中观察脉压的大小也很重要。脉压可粗略地反映心输出量。当心输出量减少时，反射性引起外周小动脉收缩而使舒张压升高。因此，收缩压可以不低，仅是脉压变小。临床上如遇到100/80mmHg的血压，就应注意是否因血容量不足而引起的心输出量减少,冠心病诊治的现代观念,65,脉压可粗略地反映心输出量临床实践中观察脉压的大小也很重要。脉,危险分层的概念,年龄：75岁胸痛：持续分钟 x （48小时内）既往史：事件？再通术？危险因素几个？几年？糖尿病、肾功能Cr、心电图：几个导联新变化心功能、EF影像：狭窄%？发作时的血压、心率,冠心病诊治的现代观念,66,危险分层的概念年龄：75岁冠心病诊治的现代观念66,内 容,冠心病的病理机制与发病模式冠心病谱临床判断与危险分层急性与慢性冠心病的治疗原则,冠心病诊治的现代观念,67,内 容冠心病诊治的现代观念67,ABCDE,冠心病的ABCDE治疗,有效药物+有效剂量+有效疗程,AAntiplatelet （抗血小板） 、ACEI/ARB（转换酶抑制剂）、 anti- ischemia（抗心肌缺血）B-blocker（ 阻滞剂）、Blood pressure （控制血压）、 BMI controlCCholesterol lowering（他汀降低胆固醇）、Cigarette quitting（戒烟）、 Chinese medicine 地位 ？DDiabetes control（控制糖尿病）、Diet（合理饮食）、 Drink & life styleEExercise（适度运动）、Education（健康教育）、 Emotion,冠心病诊治的现代观念,68,ABCDE冠心病的ABCDE治疗 有效药物+有效剂量+有效,冠心病患者抗心肌缺血治疗方案,药物治疗血液动力学药物（BB，CCB，Nitrates等)- 代谢性抗心肌缺血药物（曲美他嗪）,一级预防之ABC 阿司匹林、CCB、ACEI、他汀二级预防之ABC 阿司匹林、BB、ACEI、他汀、曲美他嗪,冠心病诊治的现代观念,69,冠心病患者抗心肌缺血治疗方案药物治疗一级预防之ABC冠心病诊,治疗,洋地黄制剂儿茶酚胺制剂米力农脑钠素(新活素)硝酸酯,抗血小板抗凝他汀BBACEI/ARB,冠心病诊治的现代观念,70,治疗洋地黄制剂抗血小板冠心病诊治的现代观念70,省立医院冠心病PCI随访本,1.抗血栓： 抗血小板药2.抗动脉硬化： 他汀3.控制心率： B阻滞剂4.抗心室重构： ACEI/ARB5.其他: 硝酸酯 CCB 尼可地尔 曲美他嗪,冠心病诊治的现代观念,71,省立医院冠心病PCI随访本冠心病诊治的现代观念71,硝酸酯,降低左室舒张末压、 扩张冠脉小剂量-扩张静脉 ，可用于心衰中剂量-扩张冠脉，用于心绞痛大剂量-扩张阻力血管， 控制急性血压升高；心绞痛发作期：控制治疗心绞痛：速效、短效硝酸酯 稳定期：预防心绞痛：长效硝酸酯 静脉硝酸酯：不超过48小时副作用：兴奋交感 、心率加速、长期使用副作用增加剂量较大时 在AMI（广泛前壁或右室）时降低血压， 在急诊PCI中加重低血压风险能否改善预后 目前尚无证据现状：滥用倾向,冠心病诊治的现代观念,72,硝酸酯降低左室舒张末压、 扩张冠脉冠心病诊治的现代观念72,作用机理不同：左卡尼丁为左旋肉碱，其作用是仅将游离脂肪酸从线粒体外运至线粒体内等待消耗产生能量，效果是增加了游离脂肪酸这一能量底物。但缺血时线粒体内氧供明显减少，脂肪酸氧化消耗更多氧，原则上并不能提高缺血时产能效率，提供更多ATP适应症不同：左卡尼丁这一作用更适合于心衰的严重病人，可通过这种方式迅速获得能量，左卡尼丁目前的适应症仅为心衰肉碱富含于肉食中，可通过食肉获得；左卡尼丁一般为含量1-3g静脉注射；用于病情的急性期，治疗不方便，万爽力可以长期服用所以并非与万爽力作用机理相反，而是不同的产生能量的方式和相匹配的适应症万爽力被ESC2006，ACC/AHA和中国最新心绞痛指南推荐，左卡尼丁未得到任何指南的推荐,万爽力与左卡尼汀,Ashrafian H, Frenneaux etal Circulation. 2007 Jul 24;116(4):434-48,冠心病诊治的现代观念,73,作用机理不同：左卡尼丁为左旋肉碱，其作用是仅将游离脂肪酸从线,抗心绞痛药物的临床评价,74,冠心病诊治的现代观念,74,抗心绞痛药物的临床评价缓解心肌缺血症状改善预后劳力性心绞痛静,心绞痛（发作期）vs 心肌缺血（稳定期）(症状 vs 证据；治标 vs 预后),药物习惯沿用排序： BB 硝酸酯 CCB 尼可地尔 曲美他嗪 他汀药物证据支持排序： BB 尼可地尔 曲美他嗪 他汀 硝酸酯 CCB,冠心病诊治的现代观念,75,心绞痛（发作期）vs 心肌缺血（稳定期）(症状 vs 证据,PCI局限与血液动力学药物不足,PCI围术期缺血心肌损害PCI仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管血液动力学药物仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护,冠心病诊治的现代观念,76,PCI局限与血液动力学药物不足PCI围术期缺血心肌损害冠心病,PCI对斑块的结果：压扁斑块、压破斑块,如何争取只压扁斑块，避免压破斑块是减少PCI相关心梗损伤的关键,冠心病诊治的现代观念,77,PCI对斑块的结果：压扁斑块、压破斑块如何争取只压扁斑块，,冠心病诊治的现代观念培训课件,微血管狭窄（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）影响PCI术后血流灌注,Circulation. 2008;117:3152-3156,冠心病诊治的现代观念,79,微血管狭窄（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）影响PCI术后血流,“遵从指南”对院内死亡率的影响,Multivariate Logistic Regression Analysis *,* Adjusted for age. gender. prior MI. prior stroke. renal failure. PHD,1997-1998,1999-2000,2001-2002,0,2,0,4,0,6,0,8,1,1,2,1,4,1,6,1,8,Lower Hospital Mortality Higher Hospital Mortality,Odds Ratio,0.94,0.80,0.55,as compared to 1994-96,冠心病诊治的现代观念,80,“遵从指南”对院内死亡率的影响Multivariate L,二级预防：危险分层,高危：强效、快速起效、维持治疗中低危：平均风险综合治疗（强调）中低危：单项严重风险强效启动中低危：低风险寻找其他因素：剩余 风险,冠心病诊治的现代观念,81,二级预防：危险分层高危：强效、快速起效、维持治疗冠心病诊治的,治疗小结,药物治疗解决致病危险因素，解决基础的、系统的问题。适用于慢性稳定的患者PCI解决药物治疗所不能解决的部分、严重狭窄、主要矛盾，特别急性、紧急状况时的挽救生命光有药物治疗是不够的 严格药物有选择的PCI是优化的治疗,冠心病诊治的现代观念,82,治疗小结药物治疗解决致病危险因素，解决基础的、系统的问题。适,病例思考,患者，男性，38岁风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤突发胸痛、心电图ST段抬高（前壁导联），cTnI升高冠脉造影情况冠脉内发现血栓栓塞诊断？心梗？冠心病？处理意见？,冠心病诊治的现代观念,83,病例思考患者，男性，38岁冠心病诊治的现代观念83,正三角东方：唯上倒三角西方：唯下,共同价值,不同部分,不同部分,认识这个世界,冠心病诊治的现代观念,84,正三角东方：唯上共同价值 不同部分 不同部分,生活的理念,投资你的期股不如投资你的动脉健康运动是一种生活方式年轻的心态微笑的心情：改变你所能改变的，接受你不能改变的三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十而从心所欲，八十不知老之将至，自在逍遥,冠心病诊治的现代观念,85,生活的理念投资你的期股不如投资你的动脉健康冠心病诊治的现代观,冠心病诊治的现代观念,86,冠心病诊治的现代观念86,冠心病诊治的现代观念,87,冠心病诊治的现代观念87,谢谢！,冠心病诊治的现代观念,88,谢谢！冠心病诊治的现代观念88,人与动脉同寿关注动脉粥样硬化的血脂与炎症,谢 谢,冠心病诊治的现代观念,89,人与动脉同寿关注动脉粥样硬化的血脂与炎症谢 谢冠心病,影响冠心病预后的因素,一般：年龄、性别、CV事件史整体：糖尿病、血流动力学、肾功能、炎症局部：受损面积、IRA、侧支循环、预适应治疗：血管开通时间、 抗拴、抗炎、调脂、抗缺血治疗强度,冠心病诊治的现代观念,90,影响冠心病预后的因素一般：年龄、性别、CV事件史冠心病诊治的,谢谢,冠心病诊治的现代观念,91,谢谢冠心病诊治的现代观念91,冠心病诊治的现代观念,92,冠心病诊治的现代观念92,