冠心病的现代治疗课件.ppt

冠心病的现代治疗,徐州医学院附属医院心内科 郝湛军,冠心病的现代治疗,1,徐州医学院附属医院心内科 郝湛军冠心病的现代治疗1,冠心病的治疗包括,慢性稳定型心绞痛的治疗 急性冠脉综合征的治疗 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非Q波心肌梗死（NQMI）的治疗 不稳定性心绞痛（UAP）的治疗 ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性Q波心肌梗死的治疗,冠心病的现代治疗,2,冠心病的治疗包括 慢性稳定型心绞痛的治疗冠心病的现代治,ACC/AHA操作治疗分类和证据力度,ACC/AHA操作治疗分类 ACC/AHA操作治疗证据力度,冠心病的现代治疗,3,ACC/AHA操作治疗分类和证据力度 ACC/A,ACC/AHA操作治疗分类,类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或治疗类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗a类：有关证据/观点倾向于有用/有效b类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效类：指已证实/或一致公认无用/无效甚至有害的操作或治疗,冠心病的现代治疗,4,ACC/AHA操作治疗分类类：指已证实/或一致公认有益、有,ACC/AHA操作治疗证据力度,支持某一具体建议的证据力度如下：证据级别A：资料来自多中心大规模临床随机试验。证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验。证据级别C：专家们的一致意见。,冠心病的现代治疗,5,ACC/AHA操作治疗证据力度支持某一具体建议的证据力度如下,加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级,冠心病的现代治疗,6,加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级 分级 表现 I 级 “,慢性稳定型心绞痛的治疗,冠心病的现代治疗,7,慢性稳定型心绞痛的治疗冠心病的现代治疗7,慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征慢性稳定型心绞痛危险因素与危险度分层慢性稳定型心绞痛治疗目标 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内容,冠心病的现代治疗,8,冠心病的现代治疗8,慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征,有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或束支阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。 非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者(严重异常者除外) 有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。,冠心病的现代治疗,9,慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动,慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征,1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级,尤其是药物治疗不能控制症状)。2.慢性稳定型心绞痛(CCS分级1级或2级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。5.严重室性心律失常者。6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。,冠心病的现代治疗,10,慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征 1.严重,慢性稳定型心绞痛危险因素,慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素： 左室功能（LVEF） 病变血管支数 新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛） 一般健康情况和伴随疾病,冠心病的现代治疗,11,慢性稳定型心绞痛危险因素 慢性稳定型心绞痛患者,稳定性心绞痛临床危险度分层,冠心病的现代治疗,12,稳定性心绞痛临床危险度分层 稳定性心绞痛临床危险度分层 加拿,慢性稳定型心绞痛治疗目标,1. 预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程,并防止并发症,尤其血栓形成。在此方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。 2. 缓解或消除症状改善生活质量 改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。,冠心病的现代治疗,13,慢性稳定型心绞痛治疗目标 1. 预防心肌梗塞和死亡改,慢性稳定型心绞痛治疗处理措施,延长寿命 降血压 降血脂 戒烟 阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者） ACEI （适合伴糖尿病及其它危险因素者） CABG（适合左主干或多支病变，LVEF低者）缓解心绞痛 -受体阻滞剂 Ca2+-拮抗剂 硝酸酯制剂（长效、短效） CABG （适合生活质量下降且药物疗效不佳者） PCI （适合23支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）,冠心病的现代治疗,14,慢性稳定型心绞痛治疗处理措施延长寿命冠心病的现代治疗14,慢性稳定型心绞痛的治疗内容,慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面控制危险因素改善生活方式 药物治疗 血管重建,冠心病的现代治疗,15,慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面,控制危险因素,积极控制以下危险因素： 高血压 肥胖 高脂血症 糖尿病 吸烟,冠心病的现代治疗,16,控制危险因素 积,ACC/AHA有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南,类：高血压的降压治疗（A级）吸烟者的戒烟治疗（B级）糖尿病的治疗（C级） 运动锻炼方案（B级）降脂治疗： LDL-C 130mg/dl 靶水平 100mg/dl （A级）a类：降脂治疗： LDL-C 100129mg/dl 靶水平 100mg/dl （B级）b类：绝经期后妇女的激素替代治疗（B级）抑郁症治疗（C级） 维生素补充疗法（B级） 心理减压治疗（C级） 无高血压、高血脂、糖尿病的肥胖病人的降脂治疗（C级） 高同型半光氨酸血症病人的叶酸治疗（C级） 类：鏊合物、大蒜素、针灸（C级）,冠心病的现代治疗,17,ACC/AHA有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南类：,改善生活方式,饮食 地中海饮食多吃疏菜、水果、鱼和家禽 适量饮酒每日量不超过30g 体力活动 鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动,因为它可 增加运动耐量和减轻症状,并且对体重、血脂、血压、糖耐 量和胰岛素敏感性均有益处 心理平衡 努力保持宽松、平和、乐观的健康心态,冠心病的现代治疗,18,改善生活方式 饮食 冠心病的现代治疗18,慢性稳定型心绞痛的药物治疗,稳定型心绞痛药物治疗的选择原则 ACC/AHA对稳定型心绞痛药物治疗指南,冠心病的现代治疗,19,慢性稳定型心绞痛的药物治疗冠心病的现代治疗19,稳定型心绞痛药物治疗的选择原则,心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件缓慢型心率失常者不宜选用受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用-受体阻滞剂和钙拮抗剂,冠心病的现代治疗,20,稳定型心绞痛药物治疗的选择原则 心绞痛药物治疗,ACC/AHA对稳定型心绞痛药物治疗指南,类：阿司匹林A -受体阻滞剂作首选药A（有MI史者）B（ 无MI史者）Ca2+-拮抗剂或长效硝酸盐作首选药B短效硝酸盐用于缓解心绞痛C降脂治疗用于LDL-C 130mg/dl者A类：氯吡格雷B 长效双氢吡啶类钙拮抗剂 华法令B（ b类）降脂治疗用于LDL-C 100129mg/dl者B（目标水平100mg/dl）类：潘生丁B,冠心病的现代治疗,21,ACC/AHA对稳定型心绞痛药物治疗指南类：冠心病的现代治,慢性稳定型心绞痛血管重建,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则有关慢性稳定型心绞痛CABG问题慢性稳定型心绞痛PCI适应症,冠心病的现代治疗,22,慢性稳定型心绞痛血管重建ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,类：对严重左主干病变行CABG（证据级别A）对三支病变行CABG可改善LVEF（证据级别A）对两支病变（包括LAD近端严重病变）伴EF 50%者行CABG（证据级别A）对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）适合导管治疗且EF正常，而又未伴糖尿病者行PTCA （证据级别B）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （证据级别B）对PTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （证据级别C）对药物疗效差并能承受血运重建风险者行PTCA 或CABG （证据级别B）,冠心病的现代治疗,23,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：冠心病,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,a类：对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次行CABG，在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（证据级别C）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA 或CABG （B级）对LAD近端严重病变的一支血管病行PTCA 或CABG （B级）b类：对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）或已开始治疗糖尿病者或低LVEF者适合行PTCA （B级）对严重左主干病变而又无CABG可能者行PTCA （C级）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持续室速复苏存活者行PTCA （C级）,冠心病的现代治疗,24,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南a类：冠心,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,类：对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA 或CABG （C级）对临界病变（5060%，左主干除外）经无创试验无缺血客观依据者行PTCA 或CABG （C级）对冠脉轻度狭窄（ 50%）行PTCA 或CABG （C级）对严重左主干病变又是CABG适应症者行PTCA （B级）,冠心病的现代治疗,25,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南类：冠心病,慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则,对单支血管病变者PTCA优于药物治疗对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应首选CABG对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG,冠心病的现代治疗,26,慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则对单支血管病变者PTC,有关慢性稳定型心绞痛CABG问题, CABG动脉桥尤其内乳动脉（LIMA）桥优于大隐静脉桥（SVG） CABG的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高危病人（左主干病变、三支病变伴低LVEF者、两支或三支病变包括LAD近端严重病变）能明显改善其存活率（可参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则） CABG能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗,冠心病的现代治疗,27,有关慢性稳定型心绞痛CABG问题 CABG动脉桥尤其内乳动,慢性稳定型心绞痛PCI适应症,CCS级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：类： CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（B级）a类： CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（B级）b类： CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（B级）类： CCS级不符合、 类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险PCI成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致左主干病变 非严重狭窄 50% （C级）有使并发症和死亡率危险增高的因素,冠心病的现代治疗,28,慢性稳定型心绞痛PCI适应症CCS级慢性稳定型心绞痛行PC,CCS级级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：许多CCS级级慢性稳定型心绞痛（或UAP）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG优于PCI对单支或2支病变（1处或多处病变）的非糖尿病者优选PCI（其中以严重左主干病变、 LAD近端严重病变优选CABG）对UAP或NQMI（即非ST段抬高的ACS）病人在血管重建（PCI 或CABG）前应开始强化药物治疗,慢性稳定型心绞痛PCI适应症,冠心病的现代治疗,29,CCS级级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：慢性稳定型心,急性冠脉综合征的治疗,冠心病的现代治疗,30,急性冠脉综合征的治疗冠心病的现代治疗30,急性冠状动脉综合征的定义和分类有关急性冠脉综合征危险分层问题有关急性冠脉综合征的治疗问题,冠心病的现代治疗,31,急性冠状动脉综合征的定义和分类冠心病的现代治疗31,急性冠状动脉综合征的定义和分类,定义：急性冠状动脉综合征(acute coronary syndomes , ACS) 是从不稳定性心绞痛到Q波心肌梗死的一组临床综合征 ，通常(但并非总是)由于CAD所致，在病理生理上有很多相似之处。急性冠状动脉综合征的分类 ： ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） 不稳定性心绞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍） ST段抬高的急性冠状动脉综合征 急性Q波心肌梗死STEMI,冠心病的现代治疗,32,急性冠状动脉综合征的定义和分类 定义：急性冠状动脉综合征(,急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗）,冠心病的现代治疗,33,急性冠脉综合征冠心病的现代治疗33,有关急性冠脉综合征危险分层问题,急性冠脉综合征危险分层指标Braunwald不稳定性心绞痛的分型不稳定性心绞痛临床危险度分层无ST段抬高的AMI的危险性分层 ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层,冠心病的现代治疗,34,有关急性冠脉综合征危险分层问题急性冠脉综合征危险分层指标冠,急性冠脉综合征危险分层指标,临床资料 心电图改变 生化指标 冠脉造影,冠心病的现代治疗,35,急性冠脉综合征危险分层指标,临床资料 (1) 年龄：高龄( 70岁 )患者危险性高 (2) 病史：有静息心绞痛发作者危险性高。依据 Braunwald 的不稳定心绞痛分级：级患者(48小 时内有静息心绞痛发作)的住院期急性心肌梗死和 死亡率比级患者(48小时以外至1 个月内有静息 心绞痛发作)明显增高( 11% vs. 4 % )。(3) 伴随疾病：以合并糖尿病者危险性高。,冠心病的现代治疗,36,临床资料 冠心病的现代治疗36,心电图改变ST段水平下降 0.1 mv 或新出现 LBBB 者危险性最高ST 段升高 0.1 mv 者为次单纯 T 波改变或心电图正常者危险性低,冠心病的现代治疗,37,心电图改变冠心病的现代治疗37,(1) 心肌酶谱：包括CK、CK-MB、肌红蛋白(Myoglobin)、肌钙蛋白T 和I( TnT、TnI ),可以反映心肌损害情况。其中以 TnT和 TnI 最为敏感和特异。 (2) 炎症指标：CRP作为炎症指标已被广泛应用,具有独立的预后判断价值。有报告指出Braunwald 型不稳定心绞痛(UA)患者中CRP升高占50 % 70 % ,其中40 % 50 % 患者的CRP和白细胞介素6( IL6 )升高可持续至3 个月,并与再发UA和MI有关。另一组研究结果示AMI发病前有不稳定心绞痛发作病史者入院时CRP升高占90%,AMI为突发者,入院时CRP升高仅30 %。研究还发现3 6个月随访的死亡率和AMI 发病率随CRP 浓度升高而增加。,生化指标,冠心病的现代治疗,38,(1) 心肌酶谱：包括CK、CK-MB、肌红蛋白(My,有以下表现者为高危险性：(1) 危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭 塞血管病变数而增高。(2) 左主干病变(3) 含血栓性病变(见图1) (4) 病变形态复杂,行介入治疗难以或无法植入支架。(见图2) 图1 图2,冠脉造影,冠心病的现代治疗,39,有以下表现者为高危险性：(1) 危险性随病变血管支数、,Braunwald不稳定性心绞痛的分型,Braunwald按照心绞痛的严重程度、临床情况和抗心肌缺血的治疗强度将不稳定性心绞痛分型。这种分型反映了不稳定性心绞痛的危险程度，目前在国际上普遍采用，较为实用：,冠心病的现代治疗,40,Braunwald不稳定性心绞痛的分型 Br,不稳定性心绞痛临床危险度分层,冠心病的现代治疗,41,不稳定性心绞痛临床危险度分层 不稳定性心绞痛临床危险度分层,不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项,陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时应视为高危险组；左心室射血分数1mm应归入中危险组。,冠心病的现代治疗,42,不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项 陈旧性心肌梗塞患者，,非ST段抬高的AMI的危险性分层,对于无ST段抬高的AMI 患者，经内科治疗病情仍不稳定，如表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急诊PCI应为首选治疗 返回,冠心病的现代治疗,43,非ST段抬高的AMI的危险性分层 I低危险组无合并症、血液动,ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层,冠心病的现代治疗,44,低危(2%) 中危(2-5%) 高危(5-20%) 稳定性,冠心病的现代治疗,45,低危(2%)中危(2-5%)高危(5-20%) 单支血管病,冠心病的现代治疗,46,低危(2%)中危(2-5%)高危(5-20%)病变形态 ,有关急性冠脉综合征的治疗问题,急性冠脉综合征的治疗策略及其进展无ST段抬高的急性冠状动脉综合征UAP/NSTEMI的治疗ST段抬高的急性冠状动脉综合征（STEAMI）治疗指南（AMI的治疗指南）有关血运重建问题,冠心病的现代治疗,47,有关急性冠脉综合征的治疗问题急性冠脉综合征的治疗策略及其进,急性冠脉综合征的治疗策略（一）,冠心病的现代治疗,48,急性冠脉综合征的治疗策略（一） 基本治疗 特异治疗 介入治疗,急性冠脉综合征的治疗策略（二）,首先对UAP患者进行危险度分层 低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物 高危患者联合静脉应用血小板GPb/a受体拮抗剂会使病人进一步获益，并且不增加颅内出血的并发症 无条件进行介入治疗的医院，保守治疗可以作为UAP/NSTEMI的首选治疗 ，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进行急诊冠状动脉造影，必要时需介入治疗 有条件的医院，高危UAP/NSTEMI患者可早期进行冠状动脉造影，必要时行PCI/CABG ，尽早给予静脉血小板GPb/a受体拮抗剂,冠心病的现代治疗,49,急性冠脉综合征的治疗策略（二）首先对UAP患者进行危险度分,ACS 的治疗策略进展,急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现在以下三个方面：(1) 抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP受体拮抗剂(抵克力得Ticlopidine、氯吡格雷Clopidogrel )和GPb / a 受体拮抗剂(Rrepro)(2) 抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(水蛭素 Hirudin )和戊聚糖钠(3) 介入治疗,冠心病的现代治疗,50,ACS 的治疗策略进展 急性冠脉综合征治疗策略,UAP/NSTEMI紧急冠状动脉造影必要时介入治疗的指征,负荷试验阳性：低负荷量，ST段压低3mm，低血压，表现出短暂的ST段上抬或T波倒置严重和长时间心绞痛伴有肺水肿伴/不伴持续高血压,冠心病的现代治疗,51,UAP/NSTEMI紧急冠状动脉造影必要时介入治疗的指征 ,无ST段抬高的急性冠状动脉综合征（UAP/NSTEMI）的治疗,UA/NSTEMI治疗的主要目的 UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南,冠心病的现代治疗,52,无ST段抬高的急性冠状动脉综合征（UAP/NSTEMI）的治,UA/NSTEMI最佳治疗的主要目的,即刻缓解缺血预防严重不良结果(即死亡或MI/再梗死),冠心病的现代治疗,53,UA/NSTEMI最佳治疗的主要目的即刻缓解缺血冠心病的现,UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南,CCU处理措施 UA/NSTEMI处理策略 标准治疗措施及其治疗指南,冠心病的现代治疗,54,UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南,CCU处理措施,入住CCU条件CCU监测内容 离开CCU 指征,冠心病的现代治疗,55,CCU处理措施入住CCU条件冠心病的现代治疗55,入住CCU条件,UA/NSTEMI、症状复发或ECG上ST段改变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的病人,应当入CCU并且连续监测心律胸痛持续和/或血流动力学不稳定的病人,应当在CCU至少观察24小时,冠心病的现代治疗,56,入住CCU条件UA/NSTEMI、症状复发或ECG上ST段,CCU监测内容,连续监测心律随时确定生命体征和神智记录到心室颤动后很快进行电复律,冠心病的现代治疗,57,CCU监测内容连续监测心律冠心病的现代治疗57,离开CCU 指征,病人在CCU连续监护，如果没有下列严重并发症，24小时后可以离开CCU： 持续性室性心动过速或心室颤动 窦性心动过速 心房颤动或扑动 高度房室传导阻滞 持续低血压有症状或ST段改度的复发性缺血 新出现的机械性缺损(室间隔缺损或二尖瓣关闭不合) 充血性心力衰竭,冠心病的现代治疗,58,离开CCU 指征 病人在CCU连续监护，如果没,UA/NSTEMI处理策略,ACS高危的病人一旦入院就应当开始进行标准治疗：均应开始阿司匹林、阻滞剂、抗凝血酶和GP IIb/IIIa抑制剂治疗 ，除非有禁忌症 常规行冠状动脉造影和血管重建治疗,除非有禁忌症（采用这种手段最常用的策略是药物治疗稳定一段时间 或采取更积极的策略在24小时内完成）应当重点考虑确定心肌缺血病人的左心室功能,因为使用血管紧张素-转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI)和-受体阻滞剂治疗有左心室功能受损的病人十分重要,冠心病的现代治疗,59,UA/NSTEMI处理策略ACS高危的病人一旦入院就应当开始,抗缺血治疗 抗血小板与抗凝治疗 ACEI 的应用 其它治疗 血管重建,标准治疗措施及其治疗指南,冠心病的现代治疗,60,抗缺血治疗标准治疗措,抗缺血治疗, ACC/AHA对抗缺血治疗的建议 抗缺血药物,冠心病的现代治疗,61,抗缺血治疗 ACC/AHA对抗缺血治疗的建议,ACC/AHA对抗缺血治疗的建议,I类1. 静息性胸痛正在发作的病人,床旁连续ECG监测,以发现缺血和心律失常(C级)2. 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注,以迅速缓解缺血及其相关症状(C级) 3. 有紫绀或呼吸困难的病人吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度(SaO2)应90%。缺氧时持续吸O2 (C级) 4. 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,静脉注射硫酸吗啡(C级) 5. 如果有进行胸痛并且没有禁忌症,先静脉给首剂-受体阻剂,然后改为口服(C级) 6. 频发性心肌缺血并且-受体阻滞剂为禁忌时,在没有严重左心室功能受损或其它禁忌症时,可以开始非二氢吡啶类拮抗剂(例如异搏定或硫氮酮)治疗(B级) 7. ACEI用于左心室收缩功能障碍、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和-受体阻滞剂治疗后的高血压病人,以及合并糖尿病ACS病人(B级),冠心病的现代治疗,62,ACC/AHA对抗缺血治疗的建议 I类1. 静息性胸痛正在,IIa类1. 没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血病人,口服长效钙拮抗剂(C级)2. 所有ACS病人使用ACEI (B级) 3. 药物加强治疗后仍频发或持续缺血者,或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定者,使用主动脉内气囊反搏治疗严重缺血(C级)IIb类1.非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代-受体阻滞剂(B级) 2. 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与-受体阻滞剂合用(B级) III类1.使用西地那非(Viagra)24小时内使用硝酸甘油或其它硝酸酯类(C级)2.没有-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂(B级),ACC/AHA对抗缺血治疗的建议,冠心病的现代治疗,63,IIa类1. 没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使,抗 缺 血 药 物,硝酸盐类 硫酸吗啡 -受体阻滞剂 钙拮抗剂,冠心病的现代治疗,64,抗 缺 血 药 物,硝酸盐类,硝酸盐类是一种依赖内皮细胞的血管扩张剂,对周围动脉和冠状动脉者有扩张作用 静脉硝酸甘油开始剂量为10ugmin持续滴注,每3-5min增加10ugmin直到出现用药后症状或血压下降 既往血压正常的病人,如果收缩压降低至110mmHg,或者使高血压病平均动脉血压降低25,则应当引起注意。尽管不能推荐出最大剂量,但是,一般常用最大剂量为200ugmin 病人对硝酸甘油血流动力学作用的耐受性,呈剂量和时间依赖性,任何剂型治疗24小时后均可出现 尽量使用不产生耐受性的硝酸甘油给药方案(低剂量和间歇给药),冠心病的现代治疗,65,硝酸盐类硝酸盐类是一种依赖内皮细胞的血管扩张剂,对周围动脉,硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用,冠心病的现代治疗,66,硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用 药物 给药途径 剂量 作用,硫酸吗啡,硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用,以及明显的血流动力学效应,这对UA/NSTMI病人有潜在益处。 吗啡引起静脉扩张,并且通过提高迷走张力降低心率和收缩压,从而进一步降低心肌需氧。 吗啡的主要不良反应与其过强的治疗作用有关,它可引起低血压,尤其是在血容量不足和/或使用血管扩张剂治疗时 ，这种影响通常可以通过仰卧即Trendelenburg体位或静脉快速注射生理盐水、合并心动过缓时使用阿托品予以纠正。一般不需要使用血管收缩药物或纳洛酮来恢复血压。 对于吗啡过量引的呼吸和/或循环障碍,可能静脉注射0.4-2.0mg纳洛酮予以纠正。 连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者,或者是充分抗缺血治疗后症状复发者,主张静脉注射硫酸码啡1-5mg ，必要时每5-30min重复使用一次。,冠心病的现代治疗,67,硫酸吗啡 硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用,以及明显的血,-受体阻滞剂,竞争性地阻断细胞膜上-受体的儿茶酚胺作用，能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用,可以减缓心率和心肌收缩力对胸痛、劳累和其它刺激的反应 ，可以减少MVO2 减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2,还可以延长舒张间期和舒张压力-时间,这是影响冠状动脉血流和侧支血流的一个主要因素。没有禁忌症时,应当早期开始使用-受体阻滞剂。高危用于进行性静息性疼痛的病人,先静脉使用,然后改为口服。中度或低度危险的病人口服-受体阻滞剂 有明显Io房室传导阻滞(atrio-venteicle conduction block, AVB)(即ECG表现为PR间期0.24S)任何形式的IIo或IIIoAVB而没有起搏器保护、有哮喘病史或严重左心室功能障碍伴充血性心力衰竭,均不应急诊使用-受体阻滞剂COPD病人应当非常小心的使用-受体阻滞剂,冠心病的现代治疗,68,-受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上-受体的儿茶酚胺作用，,临床应用的-受体阻滞剂特性,冠心病的现代治疗,69,临床应用的-受体阻滞剂特性 药物选择性部分拮抗作用心绞痛的,钙拮抗剂,这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结冲动形成的程度不同 硝苯地平和氨氯地平扩张外周动脉的作用明显,但是对房室结或窦房结没有影响。异搏定和硫氮酮对房室结和窦房结的作用明显,对周围动脉也有扩张作用。所有四种制剂以及新型制剂对扩张冠状动脉的作用相似 快速释放的短效二氢吡啶类具有危险 主要副作包括低血压,加重充血性心力衰竭,窦性心动过缓和AVB 在ACS没有联合使用受体阻滞剂时,避免使用快速释放的短效二氢吡碇(即硝苯地平),避免使用异搏定和硫氮酮 用于控制下列病人的进行性缺血或复发性缺血症状：已经使用足量硝酸甘油和-受体阻滞剂的病人,不能耐受硝酸甘油或-受体阻滞剂的病人,或变异型心绞痛病人 总之,所有钙拮抗剂在UA受益的证据主要限于控制症状,冠心病的现代治疗,70,钙拮抗剂这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结,临床应用的钙拮抗剂特性,冠心病的现代治疗,71,临床应用的钙拮抗剂特性 药物常用剂量作用时间副作用硝苯地平,抗血小板与抗凝治疗,ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议 抗血小板药物 抗凝药物,冠心病的现代治疗,72,抗血小板与抗凝治疗ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议,ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议,I类1. 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林,一旦出现症状,马上给药并持续用药(资料分级：A)2. 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病人,应当使用氯吡格雷或噻氯匹啶 (资料分级：B)3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷或噻氯匹啶进行抗血小板治疗外,还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝(资料分级：B)4. 持续性缺血或有其它高危特征(表6)的病人,以及准备行PCI的病人,除使用阿司匹林和普通肝素外,还应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(资料分级：A) 5.UA/NSTEMI病人准备在未来24小时内行PCI者,使用阿昔单抗12-24小时(资料分级：A)III类没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发左束支传导阻滞(LBBB) 病人,进行静脉溶栓治疗(资料分级：A),冠心病的现代治疗,73,ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议I类1. 应当迅速,抗栓而不溶栓，阿司匹林+静脉GP IIb/IIIa拮抗剂仍然是UA/NSTEMI高危病人的标准抗血小板治疗 抗血栓治疗对于改变疾病过程、防止其演变至死亡、MI或复发性MI是必需的, 联合应用阿司匹林+普通肝素+GPIIb/IIIa受体拮抗剂,代表了一种最有效治疗,冠心病的现代治疗,74,抗栓而不溶栓，阿司匹林+静脉GP IIb/IIIa拮抗剂仍,抗血小板药物,血小板内环氧化酶-1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂噻氯匹啶和氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体阻断剂 阿昔单抗、 tirofiban、lanifiban和eptibatide,冠心病的现代治疗,75,抗血小板药物血小板内环氧化酶-1抑制剂阿司匹林冠心病的现,抗凝药物,普通肝素各种LMWH 水蛭素 人工合成的戊聚糖 凝血酶抑制剂,冠心病的现代治疗,76,抗凝药物 普通肝素各种LMWH冠心病,临床应用的抗血栓治疗,冠心病的现代治疗,77,临床应用的抗血栓治疗 阿司匹林开始剂量162-325mg,然,ACEI 的应用,ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期发生MI并有左心室收缩功能障碍者,糖尿病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性CAD者 -受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压病人,应当应用ACEI,冠心病的现代治疗,78,ACEI 的应用ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或,UA/NSTEMI的其它治疗,他汀类药物的早期干预 多个大规模临床试验已确立了他汀类药物在降低心血管病病死和致残率方面的作用 对于急性冠状动脉综合征，目前倾向于将总胆固醇（TC）控制在200mg/dl以下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在100mg/dl以下 主动脉内气囊反搏 药物治疗无效的顽固性心绞痛是应用主动脉内气囊反搏的指征 改善缺血症状和稳定血液动力学，并为冠状动脉造影和进一步的介入或手术干预提供支持,冠心病的现代治疗,79,UA/NSTEMI的其它治疗 他汀类药物的早期干预冠心病的,UA/NSTEMI的血管重建,紧急血管重建指征 紧急血管重建的主要目标 血管重建的选择原则 返回,冠心病的现代治疗,80,UA/NSTEMI的血管重建 紧急血管重建指征冠,UA/NSTEMI的血管重建指征,在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：虽经内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛发作时间明显延长超过1h,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。,冠心病的现代治疗,81,UA/NSTEMI的血管重建指征 在高,UA/NSTEMI紧急血管重建的主要目标,以迅速开通“罪犯”病变的血管, 恢复其远端血流为原则,冠心病的现代治疗,82,UA/NSTEMI紧急血管重建的主要目标 以迅速开通“罪犯”,UA/NSTEMI血管重建的选择原则,左冠脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时,则应选择急诊CABG对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏,力求稳定高危患者的血液动力学 大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行 不稳定性心绞痛应在积极抗缺血和抗栓治疗的基础上，早期（1周内）经皮冠状动脉干预（PCI）或者CABG（1个月内），成功干预后无需再使用低分子肝素或者肝素 CABG适用于左主干病变狭窄50%、三支病变和病变虽然不严重，但左室功能下降（射血分数50%）或者患糖尿病的高度危险的不稳定性心绞痛患者。也可用于双支病变，近端近似闭塞的冠状动脉病变和射血分数下降的中等度危险的病人,冠心病的现代治疗,83,UA/NSTEMI血管重建的选择原则左冠脉主干病变或弥漫性,AMI的治疗指南,诊断与危险评估 治疗部分,冠心病的现代治疗,84,AMI的治疗指南 诊断与危险评,诊断与危险评估,急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估,冠心病的现代治疗,85,诊断与危险评估 急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 冠心病的,急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序,急诊科对疑诊AMI患者的诊断目标 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 AMI的诊断,冠心病的现代治疗,86,急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序急诊科对疑诊AMI患者的诊,急诊科对疑诊AMI患者的诊断目标,争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“V7V9、V3RV5R）并进行分析 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊PCI,冠心病的现代治疗,87,急诊科对疑诊AMI患者的诊断目标争取在10分钟内完成临床检,缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理,缺血性胸痛史 典型胸痛 非典型疼痛部位 无痛性心肌梗死 其他不典型表现 女性常表现为不典型胸痛 老年人更多地表现为呼吸困难 迅速评价初始18导联心电图 应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91，敏感性为46。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。,冠心病的现代治疗,88,缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理 缺血性胸痛史 冠心,缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序,冠心病的现代治疗,89,缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序 冠心病的现代治疗,缺血性胸痛患者可能的临床转归,冠心病的现代治疗,90,缺血性胸痛患者可能的临床转归 冠心病的现代治疗90,18导联心电图所确定的即刻处理方针,对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者即刻处理方针对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者即刻处理方针对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者即刻处理方针,冠心病的现代治疗,91,18导联心电图所确定的即刻处理方针对ST段抬高或新发左束支,应迅速评价溶栓禁忌证抗缺血治疗尽快开始再灌住治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内PCI）入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。,对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者即刻处理方针,冠心病的现代治疗,92,应迅速评价溶栓禁忌证对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者,入院抗缺血治疗作心肌标志物及常规血液检查（同前）,对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波