心脏重症的理论支撑点和临床实践ppt课件.pptx
不同视角看“心脏”,心脏,医学,科学500年,人类历史5000年,进化史5亿年,不同view，高度决定一切！世界的不同，仅仅因为视角的不同,心脏重症的理论支撑体系,心血重症：病人群体最大，资源最多，是一个有显著特点的亚专科心脏重症和综合重症：理念截然不同，长期共存，相互借鉴、共同提高心脏功能的五个阶段与四个象限：心脏疾病治疗的方向急性心功能不全的支持治疗体系： 远水不解近渴急性心功能不全的全方位减负治疗体系： 实用而且有效心脏疾病、及与非心脏疾病交互枢纽：出凝血的全方位管理、多方平衡左、右心结构和相互功能影响：理解心脏救治的最基础心血管：机体应激最先、最重要参与者；受体的进化使之更有效心脏疾病：是一种全身性的系统疾病,经济的飞速发展，生活方式急速改变,心血管病已占疾病死因（40%）心脏重症患者每年达3000万之多最多的危重病患者群体、和最大的医疗开支心脏重症已经成为一门专门的亚专科学科,心脏重症,综合重症,来自心脏病房心功能差：而其他脏器相对好治疗：减少外周用血，让心脏休息而康复纵向治疗：心脏专科重症大医院性价比高，未来方向未来向大医院发展,1. 心脏重症和综合重症：理念不同，长期共存,非心脏病以外科室转来外周脏器功能不全；而心功能相对好治疗：让心脏更多做功，满足外周氧需求横向治疗的综合重症基层医院性价比高未来向基层医院发展,心脏重症,综合重症,2. 心脏重症和综合重症：纵向与横向的理念,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,心脏ICU外周少用血让心脏休息,综合ICU心脏多做功外周多供血,珠穆朗玛峰,心脏、其它多脏器同时不全,2. 心脏重症和综合重症：理念完全不同,3.心脏功能五个阶段：治标（为治本赢得时间）,理想,推车、卸载,打马,分水岭,养马,心功能逐渐恶化,正常储备,基础做功,部分代偿空间,基础做功,已无代偿空间停药：限制心脏药物,基础做功,主动、被动：限制储备应用（Max65%）-阻滞剂、ACEI,药物增加心脏做功代偿,基础做功,生理镇静休息,正性肌力药心脏多做功,左心辅助ECMO,基础做功,心脏减负非生理休息,心室辅助、ECMO非生理：镇静、呼吸CRRT、浅低温,锻炼-提高储备完成生活需求提高质量、数量,预防锻炼,心脏内科,心脏ICU,心脏重症,最低生理需求,3.心脏功能的四个象限：象限不同、方案相反,“急性严重心衰”的治疗,4. 急性心衰支持治疗：远水不解近渴,镇静：减少510%需求呼吸机：525%做功，由呼吸机替代CRRT：10%减少做功，维持内环境稳定，前负荷减少，肾脏无尿状态。达到与心脏辅助、ECMO有异曲同工之妙浅低温（34）机体代谢需求下降40%外周的机体氧耗需求下降，心脏做功减少，达到低水平的平衡。CO2.0以上，MAP60mmHg减少血管活性药、降低前负荷，减少容量，使心脏做功减少，心脏休息而康复。,5. 心功能不全的全方位减负治疗卸载,13,15,16,AA-阿司匹林ADP-氯吡格雷、替格瑞洛GPIIb/IIIa-替罗非班,血小板,血块,纤维蛋白降解产物,纤溶酶,纤溶酶原,药物-尿激酶、t-PA感染、应激、休克等,氨甲环酸、抑肽酶,Anti-Xa利伐沙班阿哌沙班依度沙班,DTI：阿加曲班水蛭素达比加群,药物-纤维蛋白原,华法林,诺其,凝血酶原复合物,负向,正向,出凝血,抗凝血酶,肝素：（2、9、10、11、11、12）,鱼精蛋白,7. 左右心脏：完全不同,左、右心脏： 胚胎发育、结构、调节、任务、机制完全不同 疾病的发展、诊断、治疗完全不同 不能：用左心理论，理解、解释、治疗右心功能不全 结构 功能（任务）有什么样的结构，就有什么样的功能；相反；更重要是：有什么样的任务；机体会逐渐适应；变为什么样的结构,左心：心脏做功的发动机右心：左心容量的调节、缓冲器,左心：根据机体需求，是心脏做功的发动者，对前负荷敏 感，遵循Starling曲线，容量增加，射血增加（线性）右心：容量的重要调节，一定前负荷增加，只较少SV(心博率)增加，达到一定程度后才明显增加；当左室做功增加时，由室间隔摆动 Cross-talk（串扰）心肌、右心射血量增加，保障左室的前负荷。当左室做功减少时，此二者做功减少，右室游离壁舒张，使回心血充分的储存,右心收缩、舒张,室间隔：30-40%右心做功Cross-talk 横跨于左右室：20-30%右室游离壁: 40% 收缩功能右室游离壁（心肌的结构真正意义）舒张期薄、可扩张性好，右心容量缓冲；靠右室游离壁完成；室间隔、Cross-talk 环形肌在舒张期容量缓冲作用有限,左室控制，完成右室的射血,Cross-talk,心室肌带,右心室（1/2圈）新月形（游离缘沿长轴收缩为主，手风琴纵向收缩为辅，环形收缩很少）左心 1.5圈、规则圆形，内旋、横向收缩,男子汉主要力量坚强刚毅刚阿不屈,贤内助次要力量柔弱宽容委婉承受,8.应急-应激：心血管系统原始的反应系统,机体应急、应激：心血管系统是最原始的参与系统、最先参与的系统最重要的系统，和参与最快的系统，也是所有参与系统的领头者。受体和激动剂的进化，使得此系统更加有效和抵御能力增强糖皮质激素参与：是所有应急应激的最重要的保护机制,12/29/2022,8.交感、迷走神经、体液调节,迷走神经：只参与心脏变频、变传导交感神经：心脏变频、变力、变传导；血管的二次血流分布肾上腺髓质：调节激活肾上腺皮质：开启应急保护机制,8.进化史（5亿年）：看心血管受体的作用,武昌鱼,1,心脏做功血管扩张原始应急,应激器官数量应急规模增大,心脏做功血管收缩血流更合理,低温、缺氧酸中毒血管收缩耐受性更佳,2,1,2,哺乳动物,肠腔门,紧急危险,交感神经兴奋,受体，心脏作功,受体，血管收缩,速度极快，持续时间短,神经内分泌调节,肾上腺髓质,NE,Epi心脏作功，血管重分布,RAAS激活,钠水潴留，血管收缩,肾上腺皮质,糖皮质激素,格斗、逃避升级保护性机制开启,应急,应激,8.应急与应激,交感神经兴奋,神经内分泌调节,ACTH,糖皮质激素,糖、脂代谢调节,保护性应激机制建立减少高速运转时的副损伤,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,神经内分泌调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,神经内分泌调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,神经内分泌调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,糖、脂代谢调节,交感神经兴奋,神经内分泌调节,交感神经兴奋,糖、脂代谢调节,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,肾上腺皮质,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,RAAS激活,肾上腺皮质,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,钠水潴留，血管收缩,RAAS激活,肾上腺皮质,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,NE,Epi心脏作功，血管重分布,钠水潴留，血管收缩,RAAS激活,肾上腺皮质,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,肾上腺髓质,NE,Epi心脏作功，血管重分布,钠水潴留，血管收缩,RAAS激活,肾上腺皮质,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,受体，血管收缩,肾上腺髓质,NE,Epi心脏作功，血管重分布,钠水潴留，血管收缩,RAAS激活,肾上腺皮质,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,受体，心脏作功,受体，血管收缩,肾上腺髓质,NE,E。 2心脏作功，血管重分布,钠水潴留，血管收缩,RAAS激活,肾上腺皮质,糖皮质激素,ACTH,糖皮质激素,持续时间长，强度大,持续刺激,9：心脏疾病是一种全身性的系统疾病,心脏（如冠心、瓣膜、心肌病）功能变差，机体活动明显受限，导致整体的机体抵抗力的下降和心里活动的变化，导致人体心里和生理的衰退。瓣膜病导致肺动脉高压，整个胃肠淤血，营养低下心功能不全的代偿中，胃肠最先缺血，导致胃肠功能障碍冠心病，更多的涉及三高，全身代谢性疾病的一部分,12/29/2022,刚性,柔性,9.教育是心脏康复的核心理念,Thanks,
