内科学——肝硬化 课件.ppt

肝硬化 Hepatic Cirrhosis,肝硬化 Hepatic Cirrhosis,掌 握 要 点,肝硬化病因肝硬化的临床表现（失代偿）腹水形成机制肝硬化并发症肝硬化诊断自发性腹膜炎、难治性腹水的概念肝硬化的治疗（一般处理、腹水）,掌 握 要 点 肝硬化病因,各种慢性肝病的晚期阶段 一种或多种原因引起、肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝细胞结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬临床 肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症发病率100/10万。3550岁最多，男：女为8.1 ：1,概 况,各种慢性肝病的晚期阶段概 况,病 因 （一）病毒性肝炎,主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。,病 因 （一）病毒性肝炎主要为乙,肝纤维化,急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝纤维化恢复死亡,（二）慢性酒精中毒,长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。 80g,4年肝纤维化 80g, 10年肝硬化,（二）慢性酒精中毒 长期大量饮酒，酒精的中间,内科学肝硬化_课件,内科学肝硬化_课件,（五）循环障碍-肝静脉回流受阻,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd Chiari 综合症）、肝小静脉闭塞病，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。,（五）循环障碍-肝静脉回流受阻 慢性充血性心力衰,（六）遗传代谢性疾病,肝豆状核变性或称Wilson病。 血色病-1抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症,由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。,（六）遗传代谢性疾病,（七）化学毒物或药物,许多药物和化学毒物可损害肝脏。 如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。 （ 八）自身免疫性肝炎 (AIH) 与风湿免疫性疾病相关,（七）化学毒物或药物 许多药物和化学,( 九 )寄生虫感染 血吸虫虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。（十）营养障碍 长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。 （十一）隐原性肝硬化 原因不明,( 九 )寄生虫感染,肝硬化发展的基本特征,肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、纤维组织增生,肝内血管增殖血管床缩小、扭曲被挤压,肝逐渐变形、变硬肝硬变,再生结节出现假小叶形成,肝硬化发展的基本特征 肝细胞变性、坏死肝细胞再生、肝内血管增,肝硬化组织学演变,肝硬化组织学演变,肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。,大体病理,肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。大,组织学改变 假小叶形成,组织学改变 假小叶形成,1小结节性 结节的直径 3mm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,1小结节性 结节的直径 3mm，,2大结节性 结节直径3mm，大者直径可达，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。 多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilsons病。,2大结节性,3混合性 大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点,3混合性,临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10年以上，少数数月。分代偿期和失代偿期（一）代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等 查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大 肝功能正常或轻度异常,临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10年以上，少数数月,失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）,肝功能损害表现：1.消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。2、营养不良：消瘦、乏力3、黄疸4、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血5、内分泌系统失调：性激素：雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕肾上腺皮质功能减退：肝病面容抗利尿激素：腹水甲状腺激素T3、T4降低6、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继发感染 7、低蛋白血症,失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）肝功能损害表现：,失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）,门静脉高压：1.食管胃底静脉曲张/出血：呕血、黑便2、腹水：腹胀3、脾大、脾功能亢进：三系减少4、肝肾综合征5、肝肺综合征,失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）门静脉高压：,食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张腹膜后吻合支曲张脾肾分流,1、门腔侧枝循环开放门静脉压随门静脉血流量及阻力增加而升高肝纤维化及再生结节压迫肝窦及肝静脉,食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张腹膜后吻合支曲张,2、脾大 脾亢 门静脉高压 脾静脉回流障碍 脾淤血 三系减少3、腹水（最突出表现）：肝功能减退+门脉高压机制：门脉压力升高：组织液回吸收减少漏入腹腔 血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症 有效血容量不足：肾血流少、肾素-血管紧张素激活、肾滤过低、排钠、尿少肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱：醛固酮增多，水钠潴留肝淋巴循环障碍：肝包膜表面漏入腹腔,2、脾大 脾亢,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,食管静脉曲张胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,腹壁静脉曲张痔静脉曲张,失代偿期患者75% 以上有腹水,腹水(Ascitis),脾大,正常,肝硬化腹水脾肿大,脾大正常肝硬化,并发症,上消化道出血胆石症感染门静脉血栓形成或海绵样变电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝性脑病肝肾综合征肝肺综合征,并发症上消化道出血,一、上消化道出血(UGIB),特点：为本病最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性或消化性溃疡,一、上消化道出血(UGIB)特点：,门脉高压胃肠病,门脉高压性胃病,门脉高压性大肠病,门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病,二、胆石症发病率30%胆汁酸减少免疫功能脾亢雌激素灭活三、门静脉血栓形成或海绵样变脾切后常见，发病率30%门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加,二、胆石症,四、感染,肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道） 临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加 体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高， 部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。 腹水检查WBC500106/L或多形核白细胞（PMN）250106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。,四、感染肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。,五、肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy),见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。,五、肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy,六、原发性肝癌（HCC）,相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。 当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。肝癌高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝 5年、肝癌家族史或高发区,六、原发性肝癌（HCC）相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发,七、电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，ADH致钠水潴留低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱,七、电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，,八、肝肾综合征(HRS),原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等 导致有效循环血量不足致肾素-血管紧张素-醛固酮及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率下降临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠,八、肝肾综合征(HRS) 原因：,肝肾综合征(HRS),诊断：肝硬化合并腹水1型HRS：急性肾功能不全 2周内血肌酐升高超过2倍226umol/L（）2型HRS：稳定或缓慢发生的肾功损害，血肌酐Cr 133umol/L 226umol/L（）常伴难治性腹水，多为自发性发生在应用白蛋白1g/kgd，max 100g/d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L无休克近期未使用肾毒性药物不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常,肝肾综合征(HRS) 诊断：,九、肝肺综合征 HPS,严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。平均20%的晚期肝病患者存在HPS临床三联征：肝硬化伴呼吸困难，立位时加重，发绀和杵状指 肺内血管扩张低氧血症：在室内常氧条件下，PaO2降低6.7kPa(70mmHg）疑诊； PaO2降低10kPa确诊不进行肝移植的死亡率为41%,九、肝肺综合征 HPS 严重肝病基础上的低氧血症，与肺内,诊断,病史：肝功能损害及门脉高压的临床表现 特殊检查：B超、CT、内镜、肝活检病因肝功分级并发症完整诊断包括病因、病期、病理和并发症乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血,诊断病史：肝功能损害及门脉高压的临床表现,肝功能减退表现：1.消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。2、营养不良：消瘦、乏力3、黄疸4、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血5、内分泌系统失调：性激素：雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕肾上腺皮质功能减退：肝病面容抗利尿激素：腹水甲状腺激素T3、T4降低6、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继发感染 7、低蛋白血症,肝功能减退表现：,门静脉高压：1.食管胃底静脉曲张/出血：呕血、黑便2、腹水：腹胀3、脾大、脾功能亢进：三系减少,门静脉高压：,实验室检查,1血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少2尿常规 胆红素、尿胆原3粪常规 黑便，OB阳性4. 肝功能试验 失代偿期血清酶学： 转氨酶升高蛋白代谢：白蛋白及白球比例，-G凝血酶原时间：注射维生素K不能纠正 胆红素代谢：直胆/接胆升高其他：1.肝纤维化：PP，C ，HA，LN 2.总胆固醇特别是胆固醇酯下降,实验室检查1血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少,实验室检查,5免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。（2）AFP升高，肝细胞严重坏死6、腹水检查腹水常规、细菌培养及细胞学检查漏出液：没有感染的腹水，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) 11g/L渗出液或中间型：合并细菌感染（自发性腹膜炎）血性腹水：合并肝癌、门脉血栓、结核性腹膜炎,实验室检查5免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、,X线钡餐虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损纵行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损,影像学检查,X线钡餐影像学检查,US (Ultra-Sonography)1/3的肝硬化US无异常发现，US：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，可检出肝癌,US (Ultra-Sonography),CT,CT,MRI：门脉13mm 脾静脉8mm 肠系膜上静脉、胃左静脉显著扩张,门脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力门静脉压正常多5mmHg门脉高压症10mmHg,MRI：门脉压力测定,胃底静脉曲张,内镜,食管静脉曲张,胃底静脉曲张内镜食管静脉曲张,a b 食管静脉曲张红色征（CR） a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。,a,门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)无、轻度、重度三型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血,门脉高压胃病(portal hyper,门脉高压性大肠病,结肠粘膜下充血出血,结肠粘膜下静脉曲张,门脉高压性大肠病结肠粘膜下充血出血结肠粘膜下静脉曲张,Child -Pugh 分级,注：根据5项的总分判断分级，A级6分，B级79分，C级10分。,Child -Pugh 分级注：根据5项的总分判断分级，A,鉴别诊断,腹水的鉴别诊断：TB、心包炎、肾炎、卵巢囊肿、腹腔肿瘤肝脾大的鉴别诊断：肝炎、血液病、血吸虫病肝硬化并发症的鉴别：出血-溃疡、胃炎肝昏低血糖、酮症、尿毒症肝肾综合征肾炎肝肺综合征肺炎、哮喘,鉴别诊断腹水的鉴别诊断：TB、心包炎、肾炎、卵巢囊肿、腹腔,治疗,一般治疗休息: 肝功能损害、黄疽、腹水、出血者多卧床 饮食:易消化和适量脂肪的食物，保证各种营养 进食不宜快、多、忌粗糙饮食戒酒！慎用肝损药物钠、水摄入：低盐饮食避免感染支持: 补充热量及营养，白蛋白、血浆,治疗一般治疗,治疗,抗肝纤维化治疗慢性乙肝：A.肝功较好、无并发症的乙肝后肝硬化患者治疗目标：延缓和降低肝功失代偿 和HCC发生用药: 拉米夫定 100mg qd 阿德福韦酯 10mg qd 干扰素（interferon，IFN）B.肝功失代偿：指征：HBVDNA阳性，ALT正常或升高目标：抑制病毒复制，改善肝功，延缓或减少肝移植的需求用药：拉米夫定 干扰素忌用，可致肝衰竭,治疗抗肝纤维化治疗,治疗,抗肝纤维化治疗慢性丙肝：A.代偿期1）PEG-INF-2a 180ug ih qw &利巴韦林 1g qd，到12周时检测HCV RNA2）普通干扰素联合利巴韦林： INF 3-5MU qod im或ih &利巴韦林1g/d,建议治疗48w3）不能利巴韦林者：单用IFNB.肝功失代偿：多难耐受INF的不良反应 有条件的可行肝移植,治疗抗肝纤维化治疗,腹水的治疗,限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500800mg/d（氯化钠）；稀释性低钠血症进水量500ml利尿剂 ： 螺内酯4080mg/d、max 400mg/d 呋塞米2040mg/d、max 160mg/d 理想利尿每日体重减0.3 0.5Kg(无水肿）， 0.8 1Kg（下肢水肿）；过猛可致水电紊乱、肝性脑病、肝肾综合征提高血浆胶体渗透压经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）易HE放腹水加输注白蛋白：1 2h内放4 6L,输A8 10g/L；不宜用于有严重凝血功能障碍、HE ；自身腹水浓缩回输：常规检查，感染或癌性不做；不良反应：发热、感染、DIC,门脉高压及并发症治疗,腹水的治疗限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500800mg,腹水的治疗,顽固性腹水使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退；在治疗腹腔穿刺后迅速自发，且反复诱发HE、低钠、高钾或高氮质血症，需排除限钠水不足、严重水电紊乱、肾毒性药物应用、SBP、HCC、门脉血栓形成自发性细菌性腹膜炎(SBP)-肠源性感染治疗方案抗生素治疗：对G-菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首选头孢噻肟等三代联合半合成光谱青霉素与-内酰胺酶抑制药的混合物（头孢哌酮+舒巴坦）和/或喹诺酮类；用药不少于2周输白蛋白：HRS高危患者（TB 68.4 mol/L； ）用d2d，继1gSBP预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白1g/l为SBP高危因素，用喹诺酮,腹水的治疗顽固性腹水,其他并发症治疗,(一)食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗急性出血治疗1一般治疗 2生长抑素及其类似物：生长抑素、奥曲肽3加压素： 垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素4立止血、凝血酶类制 5、气囊压迫止血,其他并发症治疗(一)食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗,双腔三囊管,双腔三囊管,食管静脉曲张出血,2、内镜治疗,食管静脉曲张出血2、内镜治疗,曲张静脉 静脉内注射 静脉旁注 射部位,内镜硬化治疗，曲张静脉内+曲张静脉旁。,内镜硬化治疗,内镜硬化治疗前、后对比,内镜硬化治疗前、后对比,预防出血及预防再出血,降低门脉压力 ！ 一级预防主要针对有曲张尚未出血者病因治疗PPI受体阻滞剂 普奈洛尔10mg/d内镜下结扎（EVL）,预防出血及预防再出血降低门脉压力 ！,a b c食管静脉曲张套扎治疗a，b为皮圈套扎，c为尼龙圈套扎,套扎治疗,a,预防出血及预防再出血,二级预防针对已经发生食管、胃底静脉曲张出血再出血率60%，死亡率33%1）急性出血期时TIPS（门体分流术）3-6月复查彩超2）急性出血期未行TIPS TIPS（门体分流术）EVL、内镜下组织黏合剂注射部分脾动脉栓塞 受体阻滞剂 普奈洛尔10mg/d口服PPI,预防出血及预防再出血二级预防,a b c组织黏合剂治疗胃底静脉曲张a：胃底静脉曲张 b：注射组织黏合剂 c：治疗6个月后复查,a,其他并发症治疗,胆石症内科保守治疗，不宜手术感染广谱、足量、肝肾毒性小依药敏用药门静脉血栓形成抗凝治疗溶栓：经皮、股动脉置管肠系膜上A，微泵尿激酶TIPS,其他并发症治疗胆石症,其他并发症治疗,肝硬化低钠血症轻者限水；重症-血管加压素V2受体拮抗剂不推荐3%氯化钠静脉补肝肾综合症(HRS) 防治诱发因素：感染、水电紊乱、大剂量利尿剂、停止或避免使用损害肾功能的药物；TIPS（门体分流术）肝移植血管活性药物（特利加压素）加输白蛋白血透人工肝肝肺综合症(HPS) 吸氧：以维持PaO2 60mmHg原位肝移植,其他并发症治疗肝硬化低钠血症,其他并发症治疗,肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy, HE) 消除诱因阻断肠道产氨降血氨药物纠正氨基酸失衡防治脑水肿其他支持对症治疗原发性肝癌,其他并发症治疗肝性脑病 (Hepatic Encephalo,手术,门静脉高压手术治疗断流术分流术脾V 肾V；肠系膜上V 下腔V,手术门静脉高压手术治疗,适应症:终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时成人终末期非酒精性肝硬化急性肝衰竭、肝肿瘤等手术方式：原位肝移植背驮式肝移植减体积、劈离式活体亲属供肝异位和辅助肝移植等,肝移植 (Liver Transplantation),适应症:肝移植 (Liver Transplantation,肝硬化预后,一、与病因有关: 由病毒性肝炎演变为肝硬化者 预后较差二、与并发症有关: 肝性脑病、上消化道大量出 血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因三、ChildPugh分级 : A级者较好，C级最差。,肝硬化预后一、与病因有关: 由病毒性肝炎演变为肝硬化者,董XX，男，46岁。主诉：因乏力一年余、腹胀两月、呕血一天入院。体查：oC，R:22/min，Hr：106/min，Bp:95/60mmHg. 精神萎靡，神志尚清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹稍膨，腹壁软，无明显压痛反跳痛，肝脏未及，脾肋下两指，质中，腹部移动性浊音(+)，双肾区无叩痛，肠鸣音68次/分，双下肢踝关节处轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 76g/L, WBC 3. 2 106 , N 86%, Plt 67 106 .粪常规：大便OB +,病 例,你的拟诊？还需作哪些检查？,董XX，男，46岁。病 例你的拟诊？还需作哪些检查？,肝功能：TB 32.6umol/L, CB 18.1umol/L, ALT 32U/L, AST 19U/L, -GT 43U/L, ALP 57U凝血酶原时间: PT 18.3s (对照13.1s)急诊胃镜：,胃底,食道,诊 断？,肝功能：TB 32.6umol/L, CB 18.1umol,思考题,1、肝硬化（失代偿）有哪些临床表现？2、请说说腹水形成机制3、肝硬化有哪些并发症4、什么叫自发性腹膜炎5、什么叫难治性腹水肝硬化的治疗（一般处理、腹水）,思考题1、肝硬化（失代偿）有哪些临床表现？,谢 谢！,谢 谢！,