内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议课件.ppt
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(),河北医科大学附属以岭医院内科 冯书文,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议()河北医科大学,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议课件,临床常见的血栓性疾病,脑血栓形成脑栓塞心肌梗塞肢体动脉栓塞肠系膜动脉栓塞肺栓塞肾栓塞脑静脉窦血栓形成肢体深静脉血栓形成,临床常见的血栓性疾病脑血栓形成,血栓栓塞性疾病的现状,高发病率高致残率、病死率全球每年有万人死于血栓栓塞性疾病我国每年病死人数万治疗不规范少预防,血栓栓塞性疾病的现状高发病率,、栓塞与血栓形成栓塞:外来的左心和体循环动脉系统的栓子: 栓塞全身动脉。右心和体循环静脉系统的栓子:门静脉系统栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病时逆流栓塞：极罕见血流量的影响血栓形成：局部因素,、栓塞与血栓形成,名词与定义,肺栓塞（ ，）肺血栓栓塞症 （ ，）肺梗死（ ，）深静脉血栓形成 （ ，）静脉血栓栓塞症： （ ，）肺动脉原位血栓形成 （ ）,名词与定义肺栓塞（ ，）,病理与病理生理,病理与病理生理,：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,与,所致患者死亡，尸检中常可见下肢,与 所致患者死亡，尸检中常可见下肢,高凝状态,组织因子释放、接触激活,血液淤积、流速变慢,血栓形成的条件（ 年 血栓形成理论 ）,血管壁内皮细胞血液成分血液流变学改变 高凝状态组织因子释放、,临床常用的抗栓药物,阿司匹林氯吡格雷（波立维）肝素低分子肝素华法林阿加曲班（达贝）利伐沙班（拜瑞妥）尿激酶重组人组织型纤溶酶原激活物（）,临床常用的抗栓药物阿司匹林,主要内容,概 述相关定义内科住院患者患病率与危险因素预防效果评价预防指征与方法需要进行预防的内科患者预防方法推荐一些特殊临床情况下的预防几点说明,主要内容概 述,概 述,静脉血栓栓塞症（）是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者的预防已受到重视，而内科住院患者的预防则相对不足。内科患者通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。,概 述静脉血栓栓塞症（）是住院患者的常见并发症和重要死亡原,主要内容,概 述相关定义内科住院患者患病率与危险因素预防效果评价,主要内容概 述,相关定义,一、静脉血栓栓塞症（）指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓（）和肺动脉血栓栓塞症（），两者相互关联，是在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。,相关定义一、静脉血栓栓塞症（）,相关定义,静脉血栓栓塞症（）“发病率高、死亡率高、漏诊率高”已成为世界性的公共健康医疗保健问题这一疾病也被认为是“最有可能预防的一种致死性疾病”。,静脉血栓栓塞症（）,相关定义,深静脉血栓形成：约占的，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。腘静脉以上近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性，是栓子的重要来源。,相关定义深静脉血栓形成：,相关定义,肺动脉血栓栓塞症()：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生的风险更高。是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道的院内死亡为所致, 所有入院患者中有 死于。,相关定义肺动脉血栓栓塞症()：,相关定义,二、血小板减少症、血小板减少症血小板减少症是因血小板数量减少或功能减退而导致的血栓形成不良和出血，数量低于正常范围，即 ）。血小板数量减少可能源于血小板产生不足、脾脏对血小板的阻留、血小板破坏或利用增加以及被稀释。,相关定义二、血小板减少症,相关定义,、肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症（ ），又称肝素导致的血小板减少症伴血栓形成（ ），可分为型和型。型：约的患者在接受肝素治疗后第天会出现短暂轻度的血小板减少，但很少低于，通常无临床症状，继续肝素治疗，血小板可恢复正常。这种肝素导致的血小板减少症称为型。,相关定义、肝素导致的血小板减少症,相关定义,、肝素导致的血小板减少症型发病机制：因肝素有轻度血小板聚集效应，并有增强血小板聚集诱导剂二膦酸腺苷、免疫复合物和细菌及其产物的作用，可导致体内血小板轻度聚集，脾内血小板分裂增多或聚集的血小板被网状内皮系统清除增多，故在肝素治疗的前几天发生血小板数量轻微下降。此型与免疫无关。,相关定义、肝素导致的血小板减少症,相关定义,、肝素导致的血小板减少症型：是肝素类药物的一种严重不良反应，为免疫介导反应表现为血小板减少,常低于，或下降超过，、导致动脉和（或）静脉血栓栓塞性并发症典型症状出现在应用或后（平均 天)。导致的发生率是的倍。,相关定义、肝素导致的血小板减少症,预防方法推荐,、肝素诱导的 内科患病率为,外科为。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位,的患者因新发血栓栓塞死亡。对于高风险患者，建议在应用肝素类药物后第天每隔测定血小板计数。当高度怀疑或确定诊断时，应停用所有、和，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。,预防方法推荐、肝素诱导的,相关定义,、肝素诱导的 肾功能不全的患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。对于血小板显著降低的患者，输血小板仅适用于出血患者或行有创性操作且具有高出血风险的患者。需长期抗凝时可以应用，但仅在血小板数恢复至或恢复到前的水平后才能服用。初始预防剂量必须较低（华法林，苯丙羟基香豆素），并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少。,相关定义、肝素诱导的,相关定义,、肝素导致的血小板减少症型的发病机制：是肝素依赖性抗体诱导的受体介导的血小板活化所致。肝素应用后在体内与血小板结合，促使血小板颗粒释放血小板因子，肝素与血小板因子结合形成抗原复合物，通过免疫介导产生抗肝素血小板因子复合物抗体（主要为），在血小板表面与抗原复合物结合，通过受体交联并活化血小板，导致血小板颗粒释放，生成血栓烷，引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成。,相关定义、肝素导致的血小板减少症,内科住院患者患病率与危险因素,一、患病率：致死性是猝死的主要原因之一，综合医院死于的患者中仅有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的。,内科住院患者患病率与危险因素一、患病率：,内科住院患者患病率与危险因素,国际大规模临床研究结果显示,内科住院患者患病率与危险因素患者类型的患病率备注内科住院患者,内科住院患者患病率与危险因素,国内的研究结果显示,内科住院患者患病率与危险因素 国内的研究结果显示患者类型,内科住院患者患病率与危险因素,二、内科住院患者发生的危险因素,内科住院患者患病率与危险因素二、内科住院患者发生的危险因素内,内科住院患者患病率与危险因素,来自国际急症内科住院患者调查结果显示：住院的高危患者中仅进行了预防。,三、内科住院患者预防现状,我国内科高危患者接受预防的仅为的预防比率为；急性加重患者预防率为。,内科住院患者患病率与危险因素来自国际急症内科住院患者调查结果,预防效果评价,预防包括机械预防和药物预防。一、机械预防效果评价：包括分级加压弹力袜（）、间歇充气加压泵（）和足底静脉泵（）。二、药物预防效果评价：包括低剂量普通肝素（）、低分子肝素（）、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。,预防效果评价预防包括机械预防和药物预防。,预防效果评价,单纯机械预防不能替代药物预防,一、机械预防效果评价,预防效果评价预防措施发生率急性脑卒中患者过膝长筒袜膝下长筒袜,预防效果评价,（一）低剂量普通肝素（）患者中，与安慰剂组比较使用者发生的相对危险降低。的有效剂量为， 次的疗效是否优于次尚不明确。 次组的主要出血事件增加，而 次组的事件虽有增加但不显著。基于患者依从性和耐受性， 次可能优于次。,二、药物预防效果评价,预防效果评价（一）低剂量普通肝素（）二、药物预防效果评价,预防效果评价,（二）低分子肝素（）皮下注射预防内科住院患者的疗效明显。多中心随机对照临床研究结果显示，组的总体危险比安慰剂组减少有效剂量为依诺肝素 皮下注射，次；达肝素，次。,二、药物预防效果评价,预防效果评价（二）低分子肝素（）二、药物预防效果评价,预防效果评价,（二）低分子肝素（）采用联合与单独采用的预防发生率低（.比.，），提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。预防用药时间一般为。延长预防时间可能导致大出血风险增加。,二、药物预防效果评价,预防效果评价（二）低分子肝素（）二、药物预防效果评价,预防效果评价,直接比较和疗效的项临床随机对照试验结果显示，患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；一项系统回顾分析结果显示，用和进行血栓预防时二者大出血发生率相似。由于的疗效不亚于，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测、等凝血指标，临床应用简便易行。,预防效果评价直接比较和疗效的项临床随机对照试验结果显示，患,预防效果评价,（三）磺达肝癸钠磺达肝癸钠 次可有效预防内科住院患者的发生。 后，磺达肝癸钠组总患病率为，安慰剂组为。在充血性心力衰竭（心功能分级、级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防的疗效优于安慰剂。,二、药物预防效果评价,预防效果评价（三）磺达肝癸钠二、药物预防效果评价,预防效果评价,（四）新型口服抗凝药：新型抗凝药物用于预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者预防的研究较少。尚无短期服用（ ）阿哌沙班进行内科患者预防的研究结果。利伐沙班用于内科急症预防不劣于依诺肝素，延长利伐沙班治疗期可降低风险，但显著升高出血风险。,二、药物预防效果评价,预防效果评价（四）新型口服抗凝药：二、药物预防效果评价,预防效果评价,（五）维生素拮抗剂（）：服用预防内科住院患者 的研究较少。一项前瞻性随机试验观察了例进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效，研究结果显示有症状的患病率在低剂量华法林组（维持在.）为.，而安慰剂组为.。对例肺癌患者荟萃分析发现，使用或普通肝素均可降低患者发生率，但两者均增加了出血风险。,二、药物预防效果评价,预防效果评价（五）维生素拮抗剂（）：二、药物预防效果评价,主要内容,预防指征与方法需要进行预防的内科患者预防方法推荐一些特殊临床情况下的预防几点说明内科患者的治疗原则,主要内容预防指征与方法,需要进行预防的内科患者,应对所有内科住院患者进行 风险评估，并考虑是否需要进行预防。如何评估内科住院患者的风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下两种方法之一进行风险评估和预防。、美国胸科医师学院内科患者预防指南第版中预测评分标准：,需要进行预防的内科患者应对所有内科住院患者进行 风险评估，并,表 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素评分标准,表 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素评分标准危险因素评分,需要进行预防的内科患者,呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重()急性脑梗死心力衰竭（美国纽约心功能分级或级）急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）急性冠状动脉综合征,、对下列内科住院患者进行 预防岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床，同时合并下列病症或危险因素之一：,需要进行预防的内科患者呼吸衰竭、对下列内科住院患者进行 预防,需要进行预防的内科患者,病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖（体质指数 ）年龄岁。,、对下列内科住院患者进行 预防岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床，同时合并下列病症或危险因素之一：,需要进行预防的内科患者病史、对下列内科住院患者进行 预防,需要进行预防的内科患者,对例内科住院患者前瞻性观察：的患者为低风险，的患者为高风险。在未进行预防的患者中，高风险患者和低风险患者发生的比率分别为和。在高风险患者中，、非致命、致命发生率分别为、和。,需要进行预防的内科患者对例内科住院患者前瞻性观察：,预防方法推荐,建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）评分分的高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；预防一般需，目前无临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的和出血风险进行动态评估。,预防方法推荐建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）评分,预防方法推荐,一、机械性预防措施 （一）无机械预防禁忌证的患者建议的机械性预防措施： 、无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用； 、出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。 、患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。,预防方法推荐一、机械性预防措施,预防方法推荐,一、机械性预防措施：（二）机械预防禁忌证：,血栓性静脉炎下肢局部严重病变如皮炎坏疽近期手术严重畸形,严重下肢动脉硬化性缺血充血性心力衰竭肺水肿下肢（除外）血栓性静脉炎,预防方法推荐一、机械性预防措施：血栓性静脉炎严重下肢动脉硬化,预防方法推荐,二、药物预防措施（一）对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，但该风险不会降低内科住院患者尤其是 高风险患者进行预防的必要性。对例患者调查发现，内科患者住院内出血率为，主要出血风险因素包括：活动性胃十二指肠溃疡、已有出血、血小板减少，另外年龄、肝肾功能不全、中心静脉导管、风湿、恶性肿瘤、男性等因素也可能增加出血风险。,预防方法推荐二、药物预防措施,表 内科住院患者的出血风险评估,项出血的因素即为高危患者，存在项及以上出血的因素为高危患者。,表 内科住院患者的出血风险评估危险因素 值 评估,预防方法推荐,二、药物预防措施 （二）无禁忌证，根据患者情况，可选择以下种药物进行预防。 、 ：，皮下注射，次。 、：皮下注射次，用量按说明书。 、磺达肝癸钠：用药前请仔细阅读药物说明书,预防方法推荐二、药物预防措施,预防方法推荐,（三）和使用禁忌证：、活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、对选用的肝素或低分子肝素过敏者。,预防方法推荐（三）和使用禁忌证：,预防方法推荐,（四）在使用药物预防时需注意问题、在用药过程中需重视的几个问题：密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静注硫酸鱼精蛋白（肝素）；对年龄岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群，宜监测，以调整剂量；监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（），如血小板计数下降以上，并除外其他因素引起，应立即停用肝素。,预防方法推荐（四）在使用药物预防时需注意问题,预防方法推荐,、在用药应用中需要注意的问题：每监测血小板计数；不推荐常规监测凝血因子，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。,预防方法推荐、在用药应用中需要注意的问题：,一些特殊临床情况下的预防,、恶性肿瘤：因内科急症住院的高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防；因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行预防。,一些特殊临床情况下的预防、恶性肿瘤：,一些特殊临床情况下的预防,、：患者不需要常规进行预防。因患者常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗。高危的患者如无禁忌证，可延长治疗时间至周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施。,一些特殊临床情况下的预防、：,一些特殊临床情况下的预防,、急性加重：急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素（）或抗凝预防血栓形成，疗程，或直到危险因素去除。 急性加重一旦合并和时应予相应抗凝治疗，发生高危可予溶栓治疗。,一些特殊临床情况下的预防、急性加重：急性加重患者有高凝倾向,一些特殊临床情况下的预防,、肾功能不全：肾功能不全会延长的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率 的患者，如选择，建议减量；如有条件，建议每监测凝血因子水平，据此调整剂量。,一些特殊临床情况下的预防、肾功能不全：,一些特殊临床情况下的预防,、急性脑卒中：缺血性脑卒中患者应尽早考虑或，并建议联合机械性预防措施预防，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险。建议对出血性脑卒中患者使用机械性措施预防。,一些特殊临床情况下的预防、急性脑卒中：,一些特殊临床情况下的预防,、患者：中高危患者如无禁忌证，应使用或进行预防，并建议联合应用机械方法预防。对同时有高出血风险的患者，先采取和（或）预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防。,一些特殊临床情况下的预防、患者：,一些特殊临床情况下的预防,.其他人群：对于过度肥胖或消瘦的高风险内科患者应根据体质量调整预防药物的剂量。对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测。由于高龄患者通常伴有肾功能损害、多种并发症、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用，预防可能导致高龄高风险患者加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预防。,一些特殊临床情况下的预防.其他人群：,几点说明,由于的发生发展系十分复杂的病理、生理过程，预防 前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，预防前应认真阅读药物和器械相关说明书。应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。即使进行积极的预防，仍有发生的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施。,几点说明由于的发生发展系十分复杂的病理、生理过程，预防 前必,内科患者的治疗原则药物治疗,一、的溶栓治疗：（一）溶栓治疗适用于急性高危（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。（二）常用的种溶栓方案：、尿激酶 持续静脉滴注；、组织型纤溶酶原激活剂持续静脉滴注；、链激酶万单位持续静脉滴注。（三）对于中高危（同时合并右室功能不全和心肌损伤），且没有溶栓禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化，可考虑溶栓。,内科患者的治疗原则药物治疗一、的溶栓治疗：,内科患者的治疗原则药物治疗,二、的溶栓治疗：（一）急性下肢近端患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；（二）对于某些广泛的急性近端患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉溶栓。,内科患者的治疗原则药物治疗二、的溶栓治疗：,内科患者的治疗原则药物治疗,三、的抗凝治疗：（一）抗凝是最基本的疗法。当疑诊时，如无禁忌即应开始抗凝治疗。（二）对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每 测定，当降至正常值倍以下时，开始抗凝治疗。（三） 静脉注射，续以 静脉滴注，每 测定次，使之达到并维持于正常值的倍。,内科患者的治疗原则药物治疗三、的抗凝治疗：,内科患者的治疗原则药物治疗,三、的抗凝治疗：（三） 静脉注射，续以 静脉滴注，每 测定次，使之达到并维持于正常值的倍。（四）应根据体质量给药，每日次皮下注射。如依诺肝素，次；达肝素钠，次或，次；那屈肝素 ，次或 。,内科患者的治疗原则药物治疗三、的抗凝治疗：,内科患者的治疗原则药物治疗,三、的抗凝治疗：（五）在开始应用后的内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与需至少重叠应用，当连续测定的大于时，即可停用，单独口服华法林治疗。应根据调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定，其后周每周监测次，以后根据的稳定情况每周监测次或更少。若考虑长期治疗，约每周测定并调整华法林剂量。,内科患者的治疗原则药物治疗三、的抗凝治疗：,内科患者的治疗原则药物治疗,三、的抗凝治疗：（六）抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为个月。部分病例的危险因素短期可以消除，疗程可能为个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予个月的抗凝；对复发性或危险因素长期存在者，如恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达个月或以上，甚至终生抗凝。血浆二聚体持续升高为适当延长抗凝治疗时间的指征之一。,内科患者的治疗原则药物治疗三、的抗凝治疗：,内科患者的治疗原则非药物治疗,对于某些由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许进行系统溶栓治疗的高危 患者，如技术条件允许，可肺动脉导管介入治疗。外科血栓切除术：对于大面积有溶栓禁忌证或内科治疗无效者,可考虑行肺动脉栓子取出术；对于某些急性髂股静脉（症状，机体功能状态良好,预期生存时间年）,如技术水平等条件允许,可考虑行血栓切除术。,内科患者的治疗原则非药物治疗 对于某些由于出血风险无法实施溶,谢谢！,谢谢！,
