内科住院患者VTE预防中国专家建议解读课件.pptx
内科住院患者VTE预防的中国专家建议,解读,内科住院患者VTE预防的中国专家建议解读,内科住院患者VTE预防的中国专家建议2015年4月最新发布,内科住院患者VTE预防的中国专家建议,内科住院患者VTE预防的中国专家建议 制定初衷,内科住院患者VTE的预防尚显不足：VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的预 防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足内科住院患者VTE通常发病隐匿、诊治成本高；科学评估内科患者VTE 风险，从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要在2009年以来，大量新证据的涌现，比如新型抗凝药的应用（国外）,在2009年版本的基础上，国内相关学科专家对内科住院患者VTE 的发病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建 议，供临床医师参考,内科住院患者VTE预防的中国专家建议 制定初衷内科住院患,主要内容,内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则,主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状,内科住院患者VTE发病率,27,12.421.7,4,302520151050,ICU,脑卒中,心血管疾病,VTE发病率(%),因PE死亡的患者中，75%来源于内科制动的患者，仅25%有近期手术史。我国关于内科VTE发病率的流行病学资料,内科住院患者VTE发病率2712.421.7430ICU脑,老年内科住院患者VTE的发病率,由解放军总医院联合全国41家医院参加，自2006年6月至2007年12月对老 年急症内科住院病人90 天内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查n=607， VTE的发病率为9.7%，其中PTE为1.9%,16.4,15.6,14.3,2520151050,呼吸 衰竭,机械 通气,急性 脑梗死,急性 感染性 疾病,VTE发病率(%),老年内科不同类型住院患者的VTE发病率23.5,老年内科住院患者VTE的发病率由解放军总医院联合全国41家医,内科住院患者发生VTE的三大类危险因素,存在两项以上危险因素的患者发生VTE 的风险更高,内科住院患者发生VTE的三大类危险因素1.2.3.急性呼吸衰,我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例,国际急诊内科住院 患者VTE调查,住院的VTE高危患者3940%进行了预防,我国内科患者,内科VTE高危患者仅1320%进行了预防； 其中ICU的预防率为16.9%,COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%,我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例国际急诊内科住院 患,我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例,39.50%,58.50%,0.00%,10.00%,20.00%,30.00%,40.00%,50.00%,60.00%,70.00%,内科,外科,国际,20.20%,22.70%,16.90%,0.00%,10.00%,20.00%,30.00%,40.00%,50.00%,60.00%,70.00%,内科,CCUICU,国内,Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例39.50%,主要内容,内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则,主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状,指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾,机械预防药物预防,指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾机械预防普通肝素低分子,脑卒中患者单用机械预防的疗效:过膝GCS优于膝下GCS；GCS+IPC优于单用GCS,6.3,8.8,0,2,4,6,8,10,VTE发生率（%）,急性脑卒中患者的研究 全球9个国家，n= 3114 过膝GCS优于膝下GCS,3. Ann Intern Med. 2010;153:553-562.,过膝长筒袜组膝下长筒袜组安全性：皮肤破损率， 两组间差异无统计学差异,4.7,15.9,181614121086420,GCS+IPC联合组,GCS单用组,DVT发生率（%）,GCS：分级加压弹力袜 IPC：间隙充气加压泵,缺血性脑卒中患者采用机械预防: n=151GCS+IPC优于单用GCS,P =0.008,P =0.03,脑卒中患者单用机械预防的疗效:6.38.80246810VT,普通肝素的疗效和使用方法,LDUH的有效剂量为5000U， LDUH 3次/d的疗效是否优于2 次/d尚不明确。LDUH 3次/d组的主要出血事件 增加，而LDUH 2次/d组的VTE 事件虽有增加但不显著。基于患者依从性和耐受性，LDUH 2次/d可能优于3次/d。,UFH,使用2次/天 Vs. 3次/天,显著降低DVT发病率, 早期研究结果证实：UFH显 著降低无症状DVT发病率。但 住院病死率差异无统计学意义 。 在ICU患者中，与安慰剂相 比使用LDUH患者VTE发生的 相对危险降低55%。,普通肝素的疗效和使用方法LDUH的有效剂量为5000U，,LMWH的疗效和使用方法,LMWH,依诺肝素为40mg，皮下注射，1次/d达肝素为5000 U， 1次/d,LMWH有效剂量,显著降低DVT发病率,多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的 总体VTE危险比安慰剂组减少50% 。, 重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝素组DVT 相对危险降低了45%；而大出血发生率未增加。（ 与安慰剂相比）, 在充血性心力衰竭患者（纽约心功能分级、 级)中，依诺肝素40mg/d组的VTE发病率为4.0%， 安慰剂组为14.6%。,LMWH的疗效和使用方法LMWH依诺肝素为40mg，皮下,LMWH+GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组,8.1,1086420,0.8GCS+LMWHGCS,VTE发生率（%）,P=0.01,安全性：应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症研究简介：该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMWH)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果，共纳入247 例妇科恶性肿瘤患者，均从手术开始时即使用弹力袜，直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外，在术后24 h内开始使用LMWH皮下注射，0.3 ml/d，共710d。2. 中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-42,LMWH+GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组8.110,LMWH预防用药疗程一般为614天， 延长预防时间可能导致大出血风险增加,4.9,2.8,6543210,6-14d30d,VTE发生率（%）,1.1,0.3,1.210.80.60.40.20,6-14d30d,有症状的VTE发生率（%）,在一项超过4000例患者延长使用LMWH的随机研究中，分别给予LMWH 6-14d和30d，经下 肢加压超声（CUS)筛查证实，VTE发病率分别为4.9%和2.8%，有症状的VTE分别为1.1%和 0.3%，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无差异。,LMWH,2010年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果：延长预防时间可能导致大出血风险增加,LMWH预防用药疗程一般为614天， 延长预防时间可能导,LMWH与UFH疗效相似，大出血发生率趋于更低,LMWH vs. LDUH,4. Thromb Haemost 2000; 83: 149,直接比较两者疗效的4项临床RCT结果显示：DVT患病率和出血事件差异无统计学意义。关于出血：一项系统回顾分析：两者相似一项荟萃分析（ 8项研究，n1万例）：LMWH大出血发生率减低52%。,LMWH更好,UFH 更好,大出血RR=0.480.23-1.00，p=0.049Hetero test p=0.65,Aquino 90Harenberg 90Forette 95HESIM 96APTE 96PRIME 96EMSG 96PRINCE 98,Total Major bleedings,0,123,4,5,LMWH与UFH疗效相似，大出血发生率趋于更低LMWH vs,用于急性缺血性脑卒中患者，LMWH Vs. LDUH疗效更优,LMWH vs. LDUH,用于急性缺血性脑卒中，LMWH优于UFH:PREVAIL 研究（n=1762）：依诺肝素预防DVT尤其是近端 DVT更有效，且不增加出血；,13 (55/414),一项荟萃分析显示：依诺肝素和达那肝素组的DVT发病率低 于UFH组(OR=0.52,CI 056-0.79,P=0.002)22,(65/291),2520151050,依诺肝素或达那肝素,UFH,DVT发生率(%),用于急性缺血性脑卒中患者，LMWH vs. LDUH用于急性,与UFH相比，LMWH 更简便易行,LMWH的疗效不亚于UFH；LMWH生物利用度更好，蛋白结合率更低， 不良反应更少；不需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、 全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标。,LMWH vs. LDUH,与UFH相比，LMWH 更简便易行LMWH的疗效不亚于UFH,0,磺达肝癸2.5mg 1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生：1510.5105.25,磺达肝癸钠安慰剂在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级、级）、急性呼吸 系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素 的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。,VTE总发病率（%）,磺达肝癸钠与安慰剂相比，能有效预防内科VTE,磺达肝癸钠,0磺达肝癸2.5mg 1次/d可有效预防内科住院患者VTE的,新型口服抗凝药物,新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手术特别是 骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少尚无短期服用（14d）新型口服抗凝药进行内科VTE预 防的研究结果。,备注：新型口服抗凝药物并没有被CFDA获批用于内科住院患者VTE预防,新型口服抗凝药物新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手,阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险 但与614d 依诺肝素相比，增加大出血风险,阿哌沙班延长预防可降低VTE风险转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班（5mg、10mg与20mg）12周后对比发现：服用者未发生VTE且出血风险无增加已抗凝治疗6-12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2.5mg或5mg观 察12个月，服用者VTE复发率显著低于安慰剂组。阿哌沙班延长预防与614d 依诺肝素相比，增加大出血风险,新型口服抗凝药延长期预防内科VTE,阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险 但与614d 依诺肝,利伐沙班疗效与依诺肝素相比，均未产生净获益（10d和35d),1.2,2.7 2.7,2.8,32.521.510.50,VTE,大出血*,发生率,（%）,依诺肝素 利伐沙班,5.7,1.7,4.4,4.1,6543210,VTE,大出血*,发生率（%）,纳入8101例内科急症住院患者，比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用：第一天到第35天：,虽然利伐沙班组VTE发生率低， 但被更多的大出血抵消了疗效,*大出血或临床相关非大出血,5. N Engl J Med 2013;368:513-23.,第1天到第10天:疗效相当，但利伐沙班大出血发生率更高P0.001,P=0.02,P0.001,1,1.03-1.43（P=0.02）,1.21,0利伐沙班更好,2依诺肝素更好,1.441.18-1.77（P0.001）第10天,第35天,利伐沙班疗效与依诺肝素相比，均未产生净获益（10d和35d),服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少；一项前瞻性研随机研究观察了进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林 的疗效（n=311）：,维生素K拮抗剂（VKA） 预防内科住院患者VTE的疗效,0.8,4.5,543210,华法林安慰剂一项荟萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE发 生率，但两者均增加了出血风险。,有症状VTE发病率（%）,服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少；维生素K拮抗剂（,主要内容,内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则,主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状,预防策略,应对所有内科患者进行VTE风险评估，并考虑是否 进行VTE预防1 选择两种方法之一（选择1: Pauda模型; 选择 2）,2,预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊,3,采取预防措施,预防策略应对所有内科患者进行VTE风险评估，并考虑是否 进行,选 择 1: Padua风险评估模型,4分为VTE高风险患者,内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准,选 择 1: Padua风险评估模型4分为VTE高风险,选择 2:以下患者均需进行VTE预防（即无需VTE风险评估）,40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3天，同时合并下列病症或危险因素之一：,呼吸衰竭COPD急性加重急性脑梗死心力衰竭（NYHA或级）急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）ACSVTE病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖（BMI30 kg/m2）年龄75岁,应根据具体情况选择 机械性预防治疗和（或）一种药物预防 性治疗,选择 2:40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3呼吸衰竭,2. 预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊,以下患者为出血高危患者：存在1项出血OR3分的因素即为高危患者(OR 3.0)存在2项及以上出血OR3分的因素,2. 预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊以下患者为出血高危患者：,3.采取预防措施,总的原则：建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）Padua评分4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防 和（或）一种药物预防措施预防一般需614d，目前无临床证据表明需延长时间预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估,3.采取预防措施总的原则：,3.采取预防措施,机械预防：无抗凝禁忌证的VTE高危患者， 建议与药物预防联用出血性和（或）缺血性脑卒中， 抗凝预防弊大于利的患者及有 抗凝禁忌的患者建议单用机械 预防患肢无法或不宜应用机械性预 防措施者可以在对侧实施预防,药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无 抗凝禁忌证）可选择以下一种药物进行预防：,3.采取预防措施机械预防：药物预防：药物给药方案LDUH,3.采取预防措施 LDUH和LMWH禁忌证,LDUH 禁忌证：活动性出血活动性消化道溃疡 凝血功能障碍外伤与术后渗血 先兆流产产后恶性高血压 细菌性心内膜炎严重肝肾功能损害以及对肝素过 敏者,LMWH禁忌证：对LMWH过敏其余禁忌证同LDUH,3.采取预防措施 LDUH和LMWH禁忌证LDUH 禁,3.采取预防措施LDUH和LMWH应用时需重视的问题, LMWH在应用中需重视的问题： 每23天监测血小板计数 不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能 不全、肥胖）如有条件可进行 测定，并据此调整剂量,LDUH在应用中需重视的问题： 密切观察出血并发症和严重出 血并发症，一旦发生停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100U肝素） 用药期间对年龄75岁、肾 功能不全、进展期肿瘤等出血 风险较高的人群监测APTT以 调整剂量 监测血小板计数，警惕HIT： 如血小板计数下降50%以上， 并除外其他因素引起的血小板 下降，应立即停用肝素,3.采取预防措施 LMWH在应用中需重视的问题：L,住院患者VTE风险评估 出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防， 对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24小时内或临床情况改变时 再次评估VTE和出血风险需要在VTE和出血之间寻找平衡,预防策略：小结,6. 王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,住院患者预防策略：小结6. 王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞,特殊患者VTE预防,特殊患者VTE预防,特殊患者VTE预防恶性肿瘤,特殊患者VTE预防恶性肿瘤患者类型预防措施因内科急症住院,特殊患者VTE预防AMI,AMI患者不需要常规用药预防VTE：AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的 抗凝治疗。经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌证）,可延长LMWH治 疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使 用机械性预防措施,特殊患者VTE预防AMIAMI患者不需要常规用药预防VT,特殊患者VTE预防COPD急性加重,VTE治疗,COPD 急性加重一旦合并DVT和PTE 时应 予相应抗凝治疗，发生高危PTE 可予溶栓治疗。,特殊患者VTE预防COPD急性加重VTE预防适用对象：推,特殊患者VTE预防急性脑卒中,缺血性脑卒中患者（无禁忌证）：应给予LDUH或LMWH，并建议联合机械性预防措施预防VTE。用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，出血性脑卒中患者（无禁忌证）：应使用机械性预防措施预防VTE。,特殊患者VTE预防急性脑卒中缺血性脑卒中患者（无禁忌证）,特殊患者VTE预防肾功能不全,LDUH(低剂量普通肝素)：基于安全考虑，严重肾功能不全患者，建议选择LDUH 作为预防性抗凝治疗的药物LMWH：肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险。 对肌酐清除率30 ml/min的患者，建议减量使用。如有条件，建议每12天监测凝血因子Xa水平，据此 调整剂量。,特殊患者VTE预防肾功能不全LDUH(低剂量普通肝素)：,特殊患者VTE预防ICU,特殊患者VTE预防ICU患者类型预防措施中高危VTE患者,其他特殊患者,极端体重：低体重或肥胖：根据体重调整剂量高龄：对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测出血风险高的高龄患者可行机械预防,其他特殊患者极端体重：,主要内容,内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价预防策略（指征及方法）附件：肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则,主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状,肝素诱导血小板减少症 (HIT),肝素诱导血小板减少症 (HIT)HIT特点是肝素类药物的一种,肝素诱导血小板减少症 (HIT)的防治,肝素诱导血小板减少症 (HIT)的防治预防建议应用肝素类药物,内科患者VTE治疗原则,VTE治疗,药物治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,非药物治疗,对于无法实施溶栓 治疗或内科治疗无 效,内科患者VTE治疗原则VTE治疗药物治疗溶栓治疗抗凝治疗非药,内科患者VTE治疗原则药物治疗（溶栓）,内科患者VTE治疗原则药物治疗（溶栓）PTE溶栓治疗适用,内科患者VTE治疗原则药物治疗（抗凝）,地位：抗凝治疗是VTE最基本的治疗方法何时开始：当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每46 h测定APTT，当 APTT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗抗凝药物的给药方案：,内科患者VTE治疗原则药物治疗地位：抗凝治疗是VTE最基,内科患者VTE治疗原则药物治疗（抗凝）,抗凝药物的给药方案：药物给药方案,华法林何时开始,在UFHLMWH开始应用后的24 h内加用；初始剂量为35 mg/d,何时停用LMWH /UFH,华法林与UFHLMWH需至少重叠应用45 d，当连续2 d测定的INR大于2.0时，即可停用UFHLMWH，单独口服华 法林,如何测定INR,在达到治疗水平前， 应每日测定INR，,其后2周每周监测23次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每48周测定INR并调整华法林剂量。,剂量,初始剂量为35 mg/d根据INR调节华法林剂量,疗程,持续时间因人而异。一般口服华法林钠的疗程至少为36个月；部分病例的 危险因素短期可以消除，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE或危险因素长期存在者，如恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综 合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至 终生抗凝。,血浆D-二聚体持续升高为适当延长抗凝治疗 时间的指征之一。,内科患者VTE治疗原则药物治疗抗凝药物的给药方案：华法林,内科患者VTE治疗原则非药物治疗,肺动脉导管介入治疗（技术条件允许）：对于某些由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许进 行系统溶栓治疗的高危PTE患者，可采用。外科血栓切除术：对于大面积PTE有溶栓禁忌证或内科治疗无效者，可考虑行肺动 脉栓子取出术；对于某些急性髂股静脉DVT患者（症状7 d，机体功能状态良好， 预期生存时间1年），如技术水平等条件允许，可考虑血栓切除 术。,内科患者VTE治疗原则非药物治疗肺动脉导管介入治疗（技术,总结,我国内科住院患者VTE发病率在427%：存在VTE风险（超过2个VTE危险因素）的人群已超过50%应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，同时专家建议还简化 了VTE预防策略，界定了一些患者均需VTE预防，即无需进行VTE风 险评估（如急性感染、呼衰、COPD等）在预防措施推荐方面：除了出血风险较高患者外，不推荐单独使用机械预防，推荐与药物联用推荐UFH、LMWH和磺达肝癸钠用于内科VTE预防；LMWH更简便易行；专家建议并未对新型口服抗凝药做任何推荐。在预防VTE过程中，需警惕HIT以及VTE的发生，一旦发生可根据专家建议采取相应措施,总结我国内科住院患者VTE发病率在427%：存在VTE风险,
