冠心病教学课件培训课件.ppt

主要内容,冠心病概述复习稳定型缺血性心脏病指南（2012 ACCF/AHA）急性冠脉综合征（2013 AHA指南）急性心肌梗死常见并发症的处理双向转诊与社区康复,主要内容冠心病概述复习,冠状动脉性心脏病,冠心病（Coronary Heart Disease）缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease）冠状动脉血流 VS.心肌需求 不平衡心肌损害1979 IAC/WHO,冠状动脉性心脏病冠心病（Coronary Heart Dis,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary Atherosclerotic Heart Disease冠状动脉粥样硬化 血管腔狭窄/阻塞和（或）因冠脉功能性改变（痉挛） 心肌缺血缺氧或坏死占冠心病的90-95%,冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atheroscl,其他病因,冠脉畸形川崎病梅毒性心脏病结缔组织病,其他病因,动脉粥样硬化的进程,动脉粥样硬化的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞,易损斑块,易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础,易损斑块易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础,危险因素（不可控制）,年龄年轻化 男性40岁后、女性绝经后性别男女家族遗传背景（后代2-4倍） 父母70岁心梗，2倍 美国1岁婴儿尸解，家族史冠脉狭窄1.4倍,危险因素（不可控制）年龄年轻化,危险因素（不健康生活方式-可控制）,吸烟高血压脂代谢紊乱糖尿病腹型肥胖缺乏运动性格与情绪,危险因素（不健康生活方式-可控制）吸烟,其他危险因素,同型半胱氨酸胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子病毒、衣原体感染,其他危险因素同型半胱氨酸,吸烟,减少血液中氧含量血凝块容易形成促进粥样斑块的发展血管痉挛血压一过性升高危害与吸烟的时间及量正相关,吸烟减少血液中氧含量,糖尿病,等危症2/3死于心脑血管并发症多支病变、弥漫性狭窄无痛性心梗甜蜜杀手,糖尿病等危症,脂代谢紊乱,中国人冠心病死亡的最重要因素潜在杀手,脂代谢紊乱中国人冠心病死亡的最重要因素,高血压,中国人冠心病的最主要因素失控，风险2倍，50%死于冠心病血压水平动脉硬化程度冠心病危险性无声杀手,高血压中国人冠心病的最主要因素,冠心病分型,WHO原发性心脏骤停心绞痛型心肌梗死型缺血性心脏病心力衰竭心律失常型,我国无症状型（隐匿型）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型,冠心病分型WHO我国,诊断学,病史既往史体格检查实验室与辅助检查,诊断学病史,胸痛,及早识别高危胸痛不漏诊不误诊,胸痛及早识别高危胸痛,常见的高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征、心肌心包炎 高危非心源性疼痛： 急性主动脉夹层 肺栓塞、张力性气胸,常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、焦虑症、抑郁症等,低危胸痛 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、,判断狭窄？,动态心电图平板运动试验核素扫描冠脉造影冠脉CTA易损斑块：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI,判断狭窄？动态心电图,心电图,所有的ST改变都是冠心病吗？演变动态复查,心电图所有的ST改变都是冠心病吗？,平板运动试验,平板运动试验,不可判读的ECG,ECG基线影响ST段判读LBBB心室起搏左室肥厚使用洋地黄电解质紊乱、电解质紊乱早期复极综合征,不可判读的ECGECG基线影响ST段判读,运动试验阳性,目标心率：(220-年龄)，次极量为85%出现典型心绞痛严重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)ST段压低0.1mV，持续2分钟,运动试验阳性目标心率：(220-年龄)，次极量为85%,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段对CAD的预测，特异性70，敏感性90女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,心电活动平板试验活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段,冠心病教学课件培训课件,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动心电图运动前 运动中,冠脉造影 VS 冠脉CTA,冠脉造影 VS 冠脉CTA,冠脉CTA,阴性预测值95%，但狭窄率的精确诊断不佳（假阳性或高估病变的比率），特别是钙化病变。PCI术后：大部分金属支架内的再狭窄在CT上评估受限。胸痛Triple Rule Out扫描（ACS、肺栓塞、主动脉夹层）,冠脉CTA阴性预测值95%，但狭窄率的精确诊断不佳（假阳性,核素心肌显像,核素心肌显像,判断心肌受损？,心肌酶学肌酸激酶、肌酸激酶同工酶 肌钙蛋白、肌红蛋白,判断心肌受损？心肌酶学肌酸激酶、肌酸激酶同工酶,肌钙蛋白,在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在36小时，敏感性50%在1016小时，敏感性基本上为100%持续约710天注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13%,肌钙蛋白在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白,炎症指标,hs-CRP：一种炎性标志物，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。髓过氧化酶：提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。缺血修饰白蛋白：在缺血/再灌注发生时早期诊断率高、敏感性高、阴性预测价值高,炎症指标hs-CRP：一种炎性标志物，利于识别易损性斑块，应,稳定型缺血心脏病稳定型心绞痛,稳定型缺血心脏病稳定型心绞痛,稳定？,其一是指病情稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓解方式均相当固定；其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素。,稳定？其一是指病情稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓,诊断危险评估静息影像评估心脏结构与功能负荷影像学和CTA评估冠脉造影治疗和随访,诊断,高危,不能用非冠脉疾病解释的LVEF10%运动平板：ST压低2mm，ST抬高，VT/VF冠脉钙化积分400AuCTA提示多支病变70%狭窄，或左主干50%狭窄,高危不能用非冠脉疾病解释的LVEF35%,治疗,危险因素控制改善预后缓解症状冠脉血运重建,治疗危险因素控制,危险因素控制,饮食调整脂肪酸总热量7%，反式脂肪酸总热量1%，胆固醇200mg/d多吃新鲜水果、全谷、蔬菜减少钠摄入多方式控制体重BMI：18.524.9kg/m2腰围：男性102cm，女性88cm基础体重下降510%有氧运动、心脏康复计划避免应激与抑郁空气清新,危险因素控制饮食调整,戒烟（6A）,询问吸烟情况（Ask）劝告戒烟（Advise）评估戒烟意愿（Assess）帮助提供戒烟方案（Assist）安排戒烟随访（Arrange）避免被动吸烟（Avoid）,戒烟（6A）询问吸烟情况（Ask）,控制三高,无禁忌者中高剂量的他汀治疗糖尿病患者HbA1C7%合适的降压治疗，BP140/90mmHg,控制三高无禁忌者中高剂量的他汀治疗,改善预后,抗血小板无禁忌症者应给予阿司匹林75162mg/d（100mg）阿司匹林禁忌改用氯吡格雷75mg/d双嘧达莫不获益受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI/ARB每年接种流感疫苗不推荐：雌激素替代、维生素C、叶酸、辅酶Q10等,改善预后抗血小板,缓解症状,受体阻滞剂或长效非二氢吡啶类CCB，维拉帕米、地尔硫卓舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾迅速顽固性心绞痛可考虑体外反搏针灸治疗无效,缓解症状受体阻滞剂,血运重建,指南指导性药物治疗基础上（GDMT）改善预后缓解症状解剖学标准：冠脉狭窄70%，左主干50%生理学标准：冠脉血流储备分数FFR异常考虑CABG（I级推荐，B级证据）：LM、复杂三支病变、LAD近端双支病变,血运重建指南指导性药物治疗基础上（GDMT）,心肌血流储备分数,Fractional Flow Reserve, FFR，1993年由Pijls博士提出通过压力测定来推算冠脉血流的指标。评估冠状动脉狭窄对血流影响程度的功能性评价指标。FFR0.80，不需要置入支架FFR0.80，缺血性病变为功能信息，生理学指标有创检查，价格昂贵,心肌血流储备分数Fractional Flow Reserv,插入PCI短片一两个？,插入PCI短片一两个？,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,概念,冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定斑块破裂、出血、血栓形成冠状动脉不完全或完全性堵塞冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征,稳定斑块,易损斑块,概念冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定稳定斑块易损,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,ACUTE CORONARY SYNDROMES,Tn,CK-MB,ST-elevation ACS,NonST-elevation ACS,ACUTE CORONARY SYNDROMESNQwMIU,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或节段性室壁运动异常,STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：,2013 AHA STEMI指南,2013 AHA STEMI指南,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死,STEMI的再灌注治疗和时间目标,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗方法：PCI(首选）；溶栓；药物,LAD近端病变,介入治疗后,时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能！,STEMI的再灌注治疗和时间目标STEMI治疗的重点是尽快开,心电图,CLASS I首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的 STEMI 12导联心电图。证据：B我国急性心梗指南及单病种质控要求：18导联,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,心电图CLASS I心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性,所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。证据级别：A对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：B,FMC：是EMS人员到达患者身边的时间。,所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该,患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施溶栓治疗。证据：B当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：BCLASS a对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B,患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避,PCI能力医院再灌注治疗,CLASS ISTEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：BSTEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B,PCI能力医院再灌注治疗CLASS I推荐类别证据级别缺血症,CLASS IIaSTEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：BCLASS III: HARM 血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。 证据：B,CLASS IIa,血栓抽吸,CLASS a患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：B,RCA远端闭塞 介入治疗后,血栓抽吸CLASS aRCA远端闭塞,直接PCI支架应用,CLASS I在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A 对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：CCLASS III: 对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B,直接PCI支架应用CLASS I,直接PCI抗栓治疗,CLASS I直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。 证据：BPCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A,直接PCI抗栓治疗CLASS I推荐类别证据级别阿司匹林,直接PCI抗栓治疗,应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。,直接PCI抗栓治疗应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEM,直接PCI抗栓治疗,CLASS a直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B,直接PCI抗栓治疗CLASS a,直接PCI抗栓治疗,CLASS bSTEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：B在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制剂。证据：CCLASS 有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B,直接PCI抗栓治疗CLASS b,直接PCI抗栓治疗,CLASS I对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案：注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：BCLASS a对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：BCLASS :磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B,直接PCI抗栓治疗CLASS I,非PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASS a存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C,非PCI能力的医院再灌注治疗CLASS I推荐类别证据级别缺,转运PCI,2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。,多项随机对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。,转运PCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无,PCI方式,直接PCI（不先溶栓）显著获益挽救PCI（溶栓未通者）有获益易化PCI（溶栓已通者）无获益有害延迟PCI（溶栓后1-7天）获益,PCI方式直接PCI（不先溶栓）显著获益,溶栓治疗的适应证,就诊早（发病3小时且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件如果发病时间3小时，溶栓和直接PCI效果无显著差别。如果发病时间3小时，直接PCI明显优于溶栓治疗。,溶栓治疗的适应证就诊早（发病3小时且不能及时进行导管治疗）,溶栓治疗的禁忌证,既往脑出血病史或3个月内的缺血性卒中史脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）颅内恶性肿瘤（原发或转移）可疑主动脉夹层活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,溶栓治疗的禁忌证既往脑出血病史或3个月内的缺血性卒中史,溶栓治疗的相对禁忌证,血压严重控制不良（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg超过3个月的缺血性脑卒中。创伤（3周内）或者持续20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过手术；不能压迫的血管穿刺活动性消化系统溃疡或近期（2-4周）肠道出血目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大；75岁患者,溶栓治疗的相对禁忌证,溶栓药物,第一代溶栓药物：不具有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK）、链激酶(SK);常导致全身性纤溶活性增高第二代：纤维蛋白选择特性。人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。对全身性纤溶活性影响较小。第三代:主要采用基因工程改良天然溶栓药物，t-PA的衍生物。溶栓治疗的选择性更强，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便。瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA) 等。,溶栓药物第一代溶栓药物：不具有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK）,溶栓药物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。,溶栓药物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推,溶栓治疗局限,在全部AMI患者中大约仅有l3适宜溶栓治疗用药后90分钟再通率最多达到65%，达到TIMI 3级血流者至多50-55；溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发；0.3-1发生颅内出血。,溶栓治疗局限在全部AMI患者中大约仅有l3适宜溶栓治疗,出血并发症,溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。使用甘露醇等降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。,出血并发症溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH,溶栓时抗血栓治疗,Class I1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量75mg）证据A2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。,溶栓时抗血栓治疗Class I,溶栓时抗血栓治疗,Class I1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：Cb.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：Ac.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B,溶栓时抗血栓治疗Class I,溶栓后转院,CLASS I有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：BCLASS bSTEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B,溶栓后转院CLASS I,择期介入治疗（延迟有创治疗，Delayed Invasive Management ）,Class ISTEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术完成血运重建： 1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B） 2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）,择期介入治疗（延迟有创治疗，Delayed Invasive,Class IIa 再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。,Class IIa 推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力,药物介入策略,易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/a受体拮抗剂。易化PCI在2007年AHA 指南更新中推荐级别仅为b。三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓324小时进行。若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。,药物介入策略易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（,出院前非梗死相关动脉的PCI治疗,Class I 对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C） Class IIa对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）,出院前非梗死相关动脉的PCI治疗Class I,STEMI冠状动脉旁路移植术CABG,Class I急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B） 建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B） Class IIa血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C） Class IIb级 没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）,STEMI冠状动脉旁路移植术CABGClass I,STEMI常规的药物治疗,Class I没有禁忌证的所有STEMI患者，受体阻滞剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据：B级） STEMI 患者发病24小时内口服受体阻断剂出现以下症状者中一项或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病）。（证据：B级）,STEMI常规的药物治疗Class I,抗血小板治疗,推荐PCI后双联抗血小板治疗时间至少1年。直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据）溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。,抗血小板治疗推荐PCI后双联抗血小板治疗时间至少1年。,硝酸盐,硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的症状和体征，一般不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着重要的作用。静脉硝酸甘油治疗STEMI和高血压或HF是有用的。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。,硝酸盐硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂对减少心肌梗死面积或再梗死率没有有益的作用。对不能耐受受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用的，需注意左室收缩功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因为可引起低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。,钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对减少心肌梗死面积或再梗死率没有有益,Class I肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（ACEI）。（证据水平：A级）。对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用血管紧张素受体阻断剂（ARB）。（证据水平：B级）调脂药物：所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。（证据水平：B级）止痛药： 吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是伴有急性肺水肿的患者。非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶酶（COX-2）抑制剂可能与增加死亡风险。,Class I,STEMI并发症-心源性休克,Class I 不论心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用PCI或CABG达到紧急血管再通。（证据级别B）不宜应用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别B）Class a药物治疗不迅速稳定的STEMI后心源性休克患者,推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）。证据：B Class b左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：C,STEMI并发症-心源性休克Class I,植入型心律转复除颤器（ICD）,STEMI发作后48小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起，提示应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别B）,植入型心律转复除颤器（ICD）STEMI发作后48小时以上患,ICD指南适应证更新,2012年ACCF/AHA/HRS心律失常的器械治疗指南摘录（ClassI）伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平B）。 心肌梗死后40 天以上，NYHA 心功能分级级或级，左心室射血分数（LVEF） 35（证据水平A）。 心肌梗死后40 天以上，NYHA 级，LVEF 30（证据水平A）。 陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF 40，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（证据水平B）。,ICD指南适应证更新2012年ACCF/AHA/HRS心律失,ICD,83岁男性急性心梗后2月，反复晕厥，心电图记录房颤长RR间期、室速植入ICD，选用单极除颤导线。,ICD83岁男性急性心梗后2月，反复晕厥，心电图记录房颤长R,非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展,非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展,NSTE-ACS的分类,NSTE-ACS,cTn正常,cTn增高,心电图正常或不能确定,心电图ST段和（或）T波异常,不稳定性心绞痛,NSTEMI,NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心,不稳定心绞痛（UA）的诊断,初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞痛。恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCS -IV) ，病程在1个月之内。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作20min以上。梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高。,2012年中国NSTE-ACS指南,2012年AHA NSTE-ACS指南,不稳定心绞痛（UA）的诊断初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞,危险分层,加拿大心脏病学会(CCS)的心绞痛分级标准,危险分层加拿大心脏病学会(CCS)的心绞痛分级标准分级特,NSTE-ACS早期危险分层,NSTE-ACS早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中,冠心病教学课件培训课件,早期风险评估-风险积分系统,1. GRACE积分系统：优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：/www.outcomes.org/grace）。,早期风险评估-风险积分系统1. GRACE积分系统：优点在于,GRACE积分,根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。GRACE积分140,尽快在24小时内冠脉造影。,GRACE积分根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院,CRUSADE出血风险评估,NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。,CRUSADE出血风险评估NSTE-ACS患者既有缺血风险导,CRUSADE出血风险评估,CRUSADE出血风险评估危险因素积分危险因素积分肌酐清除率,CRUSADE出血风险分级,CRUSADE出血风险分级风险积分出血发生率（%）很低1-2,TIMI危险评分,总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分,TIMI危险评分总分：0-7分,危险分层-出前院风险评估,出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。,危险分层-出前院风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严,处理流程,处理流程,药物治疗：抗缺血及止痛药物治疗,Class IUA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。（证据级别：B）除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；(4)其他阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）,药物治疗：抗缺血及止痛药物治疗Class I,Class IIa1. 应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）,冠心病教学课件培训课件,（二）抗血小板治疗,（二）抗血小板治疗,抗血小板治疗,入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期口服（证据级别：A） 在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷量+维持量的：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C）,抗血小板治疗入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期,中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下 PCI前： 氯吡格雷（证据级别B） 替格瑞洛（证据级别B） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物（证据级别B） PCI时： 如果术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或 普拉格雷（证据级别B） 替格瑞洛（证据级别B） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）,中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗,保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B） 保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B）,保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负,计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用： a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B） b.造影结果提示需要PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B） c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B）P2Y12受体拮抗剂的使用时间 a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg bid至少维持12个月 b.如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益，应该考虑尽早停药（证据级别C),计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使,症状出现，ACS诊断,危险分层（TIMI、GRACE评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性血运重建治疗(PCI/CABG),血运重建 基于危险评估,分层治疗,症状出现，ACS诊断危险分层（TIMI、GRACE评分）有创,血运重建基于危险评估,分层治疗,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病