从重症感染治疗看碳青霉烯进展课件.ppt

,从重症感染治疗看碳青霉烯进展,从重症感染治疗看,指南推荐的重症感染治疗方案碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值,内容,指南推荐的重症感染治疗方案内容,指南推荐的重症感染治疗方案,指南推荐的重症感染治疗方案,重症（院内）感染,医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房()最常见、最严重的感染，死亡率很高。是死亡率和病死率的重要原因（）。虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达。医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。,. ( ). . . . . . . . . . .,重症（院内）感染医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房()最,针对严重感染的治疗学方案,“一开始就控制它” 适当的经验疗法早期有效治疗的重要性，治疗不及时将导致患者发病率及死亡率增加在抗生素抵抗增加时尤显重要：耐药肺炎链球菌、社区获得性及医院性获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、超广谱内酰胺酶耐药菌、多重耐药菌,指南, ;,针对严重感染的治疗学方案“一开始就控制它” 指南, ;,达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗,初始适当经验治疗,重视适时降级,应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间),针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本效益比,达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗,降阶梯治疗适用的患者,菌血症严重败血症重症社区获得性肺炎脑膜炎,降阶梯治疗适用的患者,与治疗有效者相比起始治疗失败者的并发症（）起始治疗失败者的总体死亡率（）起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升高（）,起始治疗至关重要,与治疗有效者相比起始治疗至关重要,起始治疗失败的危险因素,起始治疗失败的独立性因素年龄（岁）（，）革兰阴性菌肺炎（，）肺炎严重性指数评分（) （，）军团杆菌肺炎（，）、不规范抗生素治疗（，）多发大叶性肺炎（，）,起始治疗失败的危险因素 起始治疗失败的独立性因素,起始不适当治疗对重症或败血症患者死亡率*的影响, （）, （血行感染）, （血行感染）, (）,起始适当治疗,起始不适当治疗,. . . . . .,死亡率, （血行感染）,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率,. . . . . . . .,起始不适当治疗对重症或败血症患者死亡率*的影响0%20%40,、以及起始经验性抗生素治疗原则,、或疑似（所有严重疾病）,迟发（天）或具有多重耐药（）病原菌危险因素,否,是,窄谱抗生素治疗,针对病原菌的广谱抗生素治疗,指南, ;,、以及起始经验性抗生素治疗原则、或迟发（天）或否是窄谱抗,指南、和的危险因素,先前内接受过抗菌药物住院在社区或医院病房中存在高频率耐药菌存在危险因素 最近内住院次 居住在护理之家或护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带病原体免疫抑制性疾病免疫抑制性治疗,指南, ;,指南、和的危险因素先前内接受过抗菌药物 指南, ;,选择起始适当治疗应考虑的因素,患者资料： 有无危险因素 严重程度 或发生时间（住院时间） 既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归, , . ; （） , . , . , . ,选择起始适当治疗应考虑的因素患者资料： , , .,这个病人是不是肺炎？,呼吸系统症状,老年病人神志不清,() ,脓血症支气管炎哮喘心肌梗死充血性心衰肺栓塞 疾病肿瘤等,肺炎,注意患者原有基础疾病的恶化,注意：充血性心衰、急性心肌炎以及发热,这个病人是不是肺炎？呼吸系统症状老年病人神志不清,、 和病死率比较,.,、 和病死率比较. ,和,发病率，死亡率,多重耐药菌感染,; ,和发病率，死亡率多重耐药菌感染 ; ,院内获得性肺炎的致病菌分布,热带医学杂志年期,革兰阴性菌主要为：铜绿假单胞菌克雷伯菌大肠杆菌,院内获得性肺炎的致病菌分布热带医学杂志年期革兰阴性菌主要,18,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,链球菌,流感杆菌,金葡菌,肠杆菌,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,18医院内肺炎病原早期中期晚期,晚发、危险因素和所有重症肺炎经验治疗建议,；：,晚发、危险因素和所有重症肺炎经验治疗建议抗头孢（头孢吡肟、头,碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择,碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择,碳青霉烯在重症感染治疗中的地位,对存在潜在的病原菌感染的患者，碳青霉烯是有效的广谱内酰胺类抗生素产的肠杆菌 ：“碳青霉烯是可靠的选择”不动杆菌属：“始终最有效的为碳青霉烯类”碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性选择,指南, ;,碳青霉烯在重症感染治疗中的地位对存在潜在的病原菌感染的患者，,碳青霉烯类药物的分类,* . ;,第类广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、,碳青霉烯类抗生素的发展史,美罗培南（美平，日本住友）帕尼培南（克倍宁，日本三共）,亚胺培南,硫霉素,年,年,年,年,年,年,美罗培南（倍能，深圳海滨）厄他培南(怡万之,默沙东）,比阿培南（安信，先声药业）,亚胺培南西司他丁（泰能，默沙东）,碳青霉烯类抗生素的发展史美罗培南（美平，日本住友）亚胺培南硫,广谱：对菌、需氧菌厌氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌活性强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔的速度更快稳定：对绝大多数内酰胺酶高度稳定,碳青霉烯类抗生素的共同特点,广谱：对菌、需氧菌厌氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细,抗生素对不同内酰胺酶的敏感性对照 . .,氨苄西林 哌拉西林 . 、 . 三、四代头孢 氨曲南碳青霉烯,抗生素对不同内酰胺酶的敏感性对照 ,碳青霉烯抗生素的临床应用,适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰阴性菌感染适用于各种产酶（包括大多数产超广谱酶）的细菌引起的感染在重度感染的“降阶梯治疗”中，作为经验性治疗的首选药物之一较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及时应用抗真菌药物,碳青霉烯抗生素的临床应用适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰,现有的碳青霉烯类抗生素,亚胺培南易于被人体肾脱氢肽酶 水解, 因此需要联合 抑制剂（西司他丁）来抑制毒性代谢产物的增多。帕尼培南同样需要联合 抑制剂（倍他米隆）来使用。美罗培南比阿培南厄他培南多尼培南可抵抗肾脏分解作用厄他培南 超过小时，允许每日一次给药；然而抗铜绿假单胞菌活性的缺乏限制了其在单纯社区获得性肺炎中的使用 (不是严重的院内感染),现有的碳青霉烯类抗生素亚胺培南易于被人体肾脱氢肽酶 水解,碳青霉烯的抗菌活性比较,帕尼培南与亚胺培南更接近；比阿培南、多尼培南和美罗培南接近。对革兰阳性球菌的抗菌活性：帕尼培南和亚胺培南强于比阿培南、多尼培南、美罗培南。对革兰阴性杆菌的抗菌活性：比阿培南、美罗培南、多尼培南强于亚胺培南和帕尼培南。对铜绿假单胞菌的快速杀菌活性：比阿培南最强,碳青霉烯的抗菌活性比较帕尼培南与亚胺培南更接近；比阿培南、多,碳青霉烯的耐药机制比较,与缺失相关的外膜通透性降低往往会导致细菌对亚胺培南和帕尼培南耐药美罗培南基本不受通道缺失的影响外排系统表达亢进可以削弱美罗培南和多尼培南的抗菌活性美罗培南是的底物，比阿培南、亚胺培南不是外排泵的底物,碳青霉烯的耐药机制比较与缺失相关的外膜通透性降低往往会导致细,碳青霉烯的不良反应比较,美国要求所有碳青霉烯类抗生素均应提示可能诱发惊厥的风险。亚胺培南诱发惊厥的风险可能要高于现有的其他碳青霉烯类抗生素。动物试验的结果显示，亚胺培南与氨基丁酸受体（）的亲和力要远远高于比阿培南和美罗培南。在早期进行的治疗细菌性脑膜炎的临床研究中，有的患者在接受亚胺培南治疗后出现了惊厥，因此，不宜将亚胺培南用于中枢神经系统感染的治疗。,碳青霉烯的不良反应比较美国要求所有碳青霉烯类抗生素均应提示可,碳青霉烯（亚胺培南美罗培南）在中国的耐药情况,碳青霉烯（亚胺培南美罗培南）在中国的耐药情况,年中国株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-,年中国株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率,肺炎克雷伯菌的汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. ；（）：.,研究设计：中国所教学医院组成的耐药监测网，年月日至月日共收集株临床分离株，其中革兰阳性菌株，革兰阴性菌株。按统一方案、统一方法(法）和判断标准( 版）进行细菌耐药性监测。,年中国 株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率,敏美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟,年中国 株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率,敏美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟,卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果,共分离菌株株，包括革兰阳性菌株，占，革兰阴性菌株，占,：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告,卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果共分离菌株株，包括革,：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告,卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果大肠和肺克,：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告 卫,卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果,我国不同地区大肠和肺克的发生率,：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告,卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果地区大肠肺克华北东北,卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告,卫生部全国细菌耐药监测基础网 年度结果铜绿假单胞菌和鲍曼不,亚胺培南对不同细菌的耐药情况,亚胺培南对不同细菌的耐药情况,我国铜绿假单胞菌耐药变迁图,：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告,我国铜绿假单胞菌耐药变迁图：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴,当前碳青霉烯类存在的问题,对铜绿假单胞菌的耐药性增高对无抗菌活性对嗜麦芽窄食单胞菌，芳香黄杆菌天然耐药,当前碳青霉烯类存在的问题对铜绿假单胞菌的耐药性增高,四种碳青霉烯抗生素的比较,亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆美罗培南比阿培南抗 抗菌作,总结,起始适当的抗生素治疗对于严重院内感染至关重要，选择广谱有效抗生素以获得良好临床疗效,维持持久的药物敏感性！碳青霉烯是重症感染起始适当经验性治疗的最佳选择！我国耐药监测结果显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的的发生率升高，铜绿假单胞菌在非发酵菌中的耐药问题日益突出！目前的碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞的耐药性增高，对耐药铜绿假单胞菌具有快速强效抗菌活性的新碳青霉烯类抗生素比阿培南将更值临床期待！,总结起始适当的抗生素治疗对于严重院内感染至关重要，选择广谱有,谢 谢！,谢 谢！,