冠心病心绞痛教学课件.ppt
心绞痛 Angina Pectoris 济宁市第一人民医院 CCU,冠心病心绞痛教学,1,冠心病心绞痛教学1,目的要求,掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。了解心绞痛的发病机理。,冠心病心绞痛教学,2,目的要求 冠心病心绞痛教学2,定 义心绞痛（Angina Pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。,冠心病心绞痛教学,3,定 义冠心病心绞痛教学3,病 因 冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛 少数： 主动脉瓣狭窄或关闭不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency ),冠心病心绞痛教学,4,冠心病心绞痛教学4,冠状动脉血管树解剖示意图,冠心病心绞痛教学,5,冠状动脉血管树解剖示意图冠心病心绞痛教学5,冠状动脉血管树解剖示意图,冠心病心绞痛教学,6,1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.,冠状动脉粥样硬化,冠心病心绞痛教学,7,冠状动脉粥样硬化冠心病心绞痛教学7,正常,脂肪条纹,粥样斑块,纤维粥样斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,动脉粥样硬化进展过程,冠心病心绞痛教学,8,正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心,9,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,冠心病心绞痛教学,9,9泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破裂 从十几岁开,病因,年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,冠心病心绞痛教学,10,病因年龄与性别冠心病心绞痛教学10,可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒,危险因素,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,冠心病心绞痛教学,11,可以改变的危险因素 不能改变的冠心病心绞痛教学11,发病机制：自学内容,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,供求之间矛盾加深导致心绞痛,冠心病心绞痛教学,12,发病机制：自学内容 心肌血液的“求”增加 心肌血,心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制： 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,冠心病心绞痛教学,13,心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）冠心病心绞痛教学13,14,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,冠心病心绞痛教学,14,14冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血,15,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),冠心病心绞痛教学,15,15冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞,病理解剖和病理生理,冠心病心绞痛教学,16,病理解剖和病理生理冠心病心绞痛教学16,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,冠心病心绞痛教学,17,稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外,18,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,冠心病心绞痛教学,18,18斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid cor,冠心病心绞痛教学,19,冠心病心绞痛教学19,病理生理： 血压增高、心率增快、心肺顺应性减低 左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加 左室壁收缩不协调、减弱。,冠心病心绞痛教学,20,病理生理：冠心病心绞痛教学20,临 床 表 现,冠心病心绞痛教学,21,临 床 表 现冠心病心绞痛教学21,是心绞痛的重要症状。 典型的心绞痛发作常有以下特点： （一）诱因 常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。,疼痛,冠心病心绞痛教学,22,疼痛冠心病心绞痛教学22,（二）部位 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌。,范围：为一区域，而不是一点。放射：左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道症状。偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不明显,冠心病心绞痛教学,23,（二）部位范围：为一区域，而不是一点。冠心病心绞痛教学23,（三）性质 疼痛性质因人而异， 多为压迫、发闷和 紧缩，有时有濒死 感。疼痛程度可轻 可重。,冠心病心绞痛教学,24,（三）性质 冠心病心绞痛教学24,胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛,冠心病心绞痛教学,25,胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛冠心病心绞痛教学2,（四）持续时间及其缓解 疼痛常可自行缓解，偶尔持续15分钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。,持续1-5分钟,冠心病心绞痛教学,26,（四）持续时间及其缓解持续1-5分钟硝酸甘油舌下含服冠心病,与非心绞痛性胸痛的主要区别,短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐 痛、闷痛；胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出疼痛的位置；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；胸痛可被其他因素所转移；口含硝酸甘油在10分钟以后才缓解。,冠心病心绞痛教学,27,与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至,实验室及其他检查,冠心病心绞痛教学,28,实验室及其他检查冠心病心绞痛教学28,心电图放射性核素检查冠状动脉造影 冠状动脉CT心脏B超胸片,实验室及其他检查,静息心电图发作时心电图运动负荷试验24小时动态心电图监测,冠心病心绞痛教学,29,实验室及其他检查 静息心电图冠心病心绞痛教学29,一、心电图 心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV,冠心病心绞痛教学,30,一、心电图 冠心病心绞痛教学30,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,发作时心电图,冠心病心绞痛教学,31,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 ,变异型心绞痛发作时 因冠状动脉痉挛引起。 多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波.,ST段,冠心病心绞痛教学,32,变异型心绞痛发作时 因冠状动脉痉挛引起。 ST段冠心病,（二）心电图运动试验 常用的有活动平板试验。 心电图出现ST段水平或下斜型压0.1mv， 持续0.08秒者为阳性。,冠心病心绞痛教学,33,（二）心电图运动试验 冠心病心绞痛教学33,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,心电图负荷试验,冠心病心绞痛教学,34,运动前 运动中 运动后运动,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，,冠心病心绞痛教学,35,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的冠心病心绞痛,C,超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病,冠心病心绞痛教学,36,C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病冠心病心绞痛教学3,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描,冠心病心绞痛教学,37,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显,冠脉多排CT,冠心病心绞痛教学,38,冠脉多排CT冠心病心绞痛教学38,冠脉内超声,冠心病心绞痛教学,39,冠脉内超声冠心病心绞痛教学39,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,冠心病心绞痛教学,40,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”冠心病心绞痛教学40,冠心病心绞痛教学,41,冠心病心绞痛教学41,A 正位,B 侧位,胸片：一般正常，无特异性伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血,冠心病心绞痛教学,42,A 正位B 侧位 胸片：一般正常，无特异性冠心病心绞痛教学4,诊 断,冠心病心绞痛教学,43,诊 断冠心病心绞痛教学43,根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断心电图心电图负荷试验、24小时动态心电图冠脉造影或冠脉CT,冠心病心绞痛教学,44,根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在,鉴 别 诊 断,冠心病心绞痛教学,45,鉴 别 诊 断冠心病心绞痛教学45,（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音（三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。 （四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。 （五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。,心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。,冠心病心绞痛教学,46,（一）急性心肌梗死心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病,其他疾病 包括肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛,冠心病心绞痛教学,47,其他疾病 包括冠心病心绞痛教学47,心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1部位 胸骨上、中段后 相同 2性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有 4时限 短，15分钟或15分钟内 长，数小时或12天 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 可有血压 升高或无显著改变 可降低，甚至休克心包摩擦音 无 可有坏死物质吸收表现 1发热 无 常有 2白细胞增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血心肌坏死标记物 无 有心电图 无变化或暂时性ST-T变化 特征性和动态性变化,冠心病心绞痛教学,48,心绞痛的分型 劳累性心绞痛( Effort angina )心肌需氧增加为主稳定型（stable angina pectoris）初发型（recent onset AP）恶化型（accelerated AP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneous angina )变异型（prizemans AP）卧位型（angina decubitus）梗死后（postinfarction AP）急性冠脉功能不全（acute coronary insufficiency）混合性( Mixed angina )不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris，UAP ）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容,冠心病心绞痛教学,49,心绞痛的分型 冠心病心绞痛教学49,根据加拿大心血管病学会(CCS)分级：级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼 一层以上发生心绞痛级：一般体力活动明显受限,步行200米、登楼一层 发生心绞痛级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛,心 绞 痛 分 级,冠心病心绞痛教学,50,根据加拿大心血管病学会(CCS)分级：心 绞 痛 分 级冠心,防 治,原则： 改善冠脉血供 降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。,冠心病心绞痛教学,51,防 治原则：冠心病心绞痛教学51,52,心绞痛的 治疗目标,即刻缓解心绞痛预防心梗保护存活的心肌（如有心梗）防止死亡长期心脏功能恢复明确及治疗冠心病危险因素基础疾病减少再入院治疗,White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393,冠心病心绞痛教学,52,52心绞痛的 治疗目标即刻White. Unstable a,休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂： 硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张周围血管减轻心脏前后负荷心肌氧耗,1.发作时治疗:,冠心病心绞痛教学,53,休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂1.发作时治疗:冠心,硝酸甘油 0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。 副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。 长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。消心痛 5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时,发作时治疗:,冠心病心绞痛教学,54,硝酸甘油发作时治疗:冠心病心绞痛教学54,.缓解期治疗（）去除易患和诱发因素（）预防发作，可应用长效硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙离子拮等。抗剂、抗血小板凝集药物等.（3）冠状动脉介入治疗（4）必要时外科治疗,冠心病心绞痛教学,55,.缓解期治疗冠心病心绞痛教学55,56,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,缓解期治疗:,冠心病心绞痛教学,56,56冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血,药物治疗：-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。 停药逐步减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗;扩张冠状A增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓等,缓解期治疗:,冠心病心绞痛教学,57,药物治疗：缓解期治疗:冠心病心绞痛教学57,其他药物治疗：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢 ，治疗心肌缺血 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等,缓解期治疗:,冠心病心绞痛教学,58,其他药物治疗：缓解期治疗:冠心病心绞痛教学58,介入治疗：PTCA、支架术外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立,缓解期治疗:,冠心病心绞痛教学,59,缓解期治疗:冠心病心绞痛教学59,经皮腔内血管成形术及支架植入术,冠心病心绞痛教学,60,经皮腔内血管成形术及支架植入术冠心病心绞痛教学60,放置支架示意图,冠心病心绞痛教学,61,放置支架示意图冠心病心绞痛教学61,单一血管病变-右冠脉狭窄,A,C,B,植入支架前后的对比,冠心病心绞痛教学,62,单一血管病变-右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比冠心病心绞痛,经皮冠状动脉悬磨术,冠心病心绞痛教学,63,经皮冠状动脉悬磨术冠心病心绞痛教学63,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命。,CABG,冠心病心绞痛教学,64,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；CABG冠心病,二级预防,心理社会因素家族易患素质,血脂高血压戒烟糖尿病初级预防,运动健康饮食理想体重,阿斯匹林ACEI阻断剂康复 一级预防,一级预防,初级预防,心血管疾病的预防,冠心病心绞痛教学,65,二级预防心理社会因素血脂运动阿斯匹林一级预防初级预防心血管疾,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,冠心病心绞痛教学,66,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为,思考题1,冠心病心绞痛发作的典型部位是 A.胸骨体下段之后 B.心前区 C.心尖部 D.剑突下 E.胸骨体中、上段之后,冠心病心绞痛教学,67,思考题1冠心病心绞痛发作的典型部位是 A.胸骨体下段之,思考题2,下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A.疼痛多在睡眠中发生 B.含服硝酸甘油,疼痛在35分钟内缓解；C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发 D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅23秒 E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上,冠心病心绞痛教学,68,思考题2下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A.,思考题3,诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多在夜间发作B.胸痛发作多在15分钟以上C.持续左前胸憋闷感D.疼痛时心电图示ST段抬高E.含硝酸甘油5分钟内疼痛消失,冠心病心绞痛教学,69,思考题3 诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征A.胸痛多,思考题4,诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A.休息时心电图 B. 24小时动态心电田 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图 E.心脏CT检查,冠心病心绞痛教学,70,思考题4诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A.休息,思考题5,48岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油12秒疼痛即消失，最可能诊断为 A.心绞痛（不典型） B.心脏神经官能症 C.变异型心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.自发型心绞痛,冠心病心绞痛教学,71,思考题548岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含,思考题6,男性，65岁，以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸甘油，病情尚稳定，近l月来胸痛又发作，部位于胸骨下段，且多发生在午睡时或晚间入睡后，服硝酸甘油无效，起床站立后可缓解。以往有胆石史但从无发作。,冠心病心绞痛教学,72,思考题6男性，65岁，以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸甘油,思考题6-1,近l月胸痛发作原因应除外下列哪种可能性A.不稳定型心绞痛B.恶化型劳累性心绞痛C.自发性心绞痛D.胆心综合征E.食管裂孔疝,冠心病心绞痛教学,73,思考题6-1 近l月胸痛发作原因应除外下列哪种可能性,思考题6-2,为了进一步明确诊断应做下列哪项检查A.头低脚高位钡餐检查B.心电图平板运动试验C.口服胆囊造影D.冠状动脉造影E.核素心肌显像,冠心病心绞痛教学,74,思考题6-2为了进一步明确诊断应做下列哪项检查A.头低,思考题6-3,一周来患者胸痛，发作在清晨5时，且疼痛时间较长，心电图示V1-3导联ST段抬高，此时诊断应考虑是A.卧位型心绞痛B.恶化型劳力型心绞痛C.食管裂孔疝D.变异型心绞痛E.胆结石,冠心病心绞痛教学,75,思考题6-3一周来患者胸痛，发作在清晨5时，且疼痛时间较长，,
