冠心病循环系统疾病课件.ppt
循环系统疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease,冠心病循环系统疾病,1,循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病循环系统疾病1,心肌梗死,Myocardial infarction,冠心病循环系统疾病,2,心肌梗死Myocardial infarction冠心病循环,概念,冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死,冠心病循环系统疾病,3,概念冠状动脉急性闭塞冠心病循环系统疾病3,临床特征,持久的、剧烈的胸痛血清心肌坏死标记物增高心电图特征性、进行性改变严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克,冠心病循环系统疾病,4,临床特征持久的、剧烈的胸痛冠心病循环系统疾病4,一、病因和发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化斑块不稳定血管腔急性闭塞,冠心病循环系统疾病,5,一、病因和发病机制基本病因冠心病循环系统疾病5,一、病因和发病机制,斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛,冠心病循环系统疾病,6,一、病因和发病机制斑块破溃冠心病循环系统疾病6,冠心病循环系统疾病,7,冠心病循环系统疾病7,冠心病循环系统疾病,8,冠心病循环系统疾病8,二、病理,冠心病循环系统疾病,9,二、病理冠心病循环系统疾病9,冠状动脉病变,左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结,冠心病循环系统疾病,10,冠状动脉病变左冠脉前降支闭塞冠心病循环系统疾病10,冠状动脉病变,左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室,冠心病循环系统疾病,11,冠状动脉病变左冠脉回旋支闭塞冠心病循环系统疾病11,心肌病变,冠状动脉急性闭塞后20-30min心肌细胞开始坏死1-2h大部分心肌细胞坏死1-2w坏死组织被吸收并纤维化6-8w纤维瘢痕愈合,冠心病循环系统疾病,12,心肌病变冠状动脉急性闭塞后冠心病循环系统疾病12,心肌病变,透壁性MI心内膜下MIQ波性MI非Q波性MIST段抬高性MI非ST抬高性MI急性MI陈旧性MI,冠心病循环系统疾病,13,心肌病变透壁性MI心内膜下MI冠心病循环系统疾病13,三、病理生理,左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期泵衰竭慢性期心室重塑,冠心病循环系统疾病,14,三、病理生理左心室收缩和舒张功能障碍冠心病循环系统疾病14,泵衰竭Killip分级,级：无心衰，无啰音级：左心衰，啰音50%肺野级：心源性休克,冠心病循环系统疾病,15,泵衰竭Killip分级级：无心衰，无啰音冠心病循环系统,四、临床表现,先兆不稳定型心绞痛症状,冠心病循环系统疾病,16,四、临床表现先兆冠心病循环系统疾病16,胸痛,多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长,冠心病循环系统疾病,17,胸痛多发生于清晨或上午冠心病循环系统疾病17,胸痛,休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部,冠心病循环系统疾病,18,胸痛休息及含服硝酸甘油多不缓解冠心病循环系统疾病18,胸痛,少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者,冠心病循环系统疾病,19,胸痛少数无疼痛冠心病循环系统疾病19,全身表现,发热、白细胞增高、血沉增快发病24-48h出现持续1w左右 坏死物质吸收所致,冠心病循环系统疾病,20,全身表现发热、白细胞增高、血沉增快冠心病循环系统疾病20,胃肠道症状,可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关,冠心病循环系统疾病,21,胃肠道症状可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆冠心,心律失常,75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见,冠心病循环系统疾病,22,心律失常75%-95%冠心病循环系统疾病22,心律失常,室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少,冠心病循环系统疾病,23,心律失常室性心律失常最多冠心病循环系统疾病23,低血压和休克,20%多发生于起病后数小时-数日内梗死面积40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足,冠心病循环系统疾病,24,低血压和休克20%冠心病循环系统疾病24,心力衰竭,32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭,冠心病循环系统疾病,25,心力衰竭32%-48%冠心病循环系统疾病25,体征心脏体征,心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音,冠心病循环系统疾病,26,体征心脏体征心界不大或轻中度扩大冠心病循环系统疾病26,体征,血压多数降低心律失常、心力衰竭、休克等相关体征,冠心病循环系统疾病,27,体征血压冠心病循环系统疾病27,五、实验室及器械检查,冠心病循环系统疾病,28,五、实验室及器械检查冠心病循环系统疾病28,ECG,特征性改变STEMIST段弓背向上型抬高(损伤)宽而深的病理性Q波(坏死)T波倒置(缺血),冠心病循环系统疾病,29,ECG特征性改变冠心病循环系统疾病29,冠心病循环系统疾病,30,冠心病循环系统疾病30,NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高,冠心病循环系统疾病,31,NSTEMI普遍性ST段压低0.1mV冠心病循环系统疾病3,NSTEMI,冠心病循环系统疾病,32,NSTEMI冠心病循环系统疾病32,冠心病循环系统疾病,33,冠心病循环系统疾病33,动态演变,STEMI超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖,冠心病循环系统疾病,34,动态演变STEMI冠心病循环系统疾病34,冠心病循环系统疾病,35,冠心病循环系统疾病35,前壁AMI超急期,冠心病循环系统疾病,36,前壁AMI超急期冠心病循环系统疾病36,冠心病循环系统疾病,37,冠心病循环系统疾病37,冠心病循环系统疾病,38,冠心病循环系统疾病38,急性期,数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w,冠心病循环系统疾病,39,急性期数小时内ST段弓背向上型抬高冠心病循环系统疾病39,急性期,数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存,冠心病循环系统疾病,40,急性期数小时-2d内出现病理性Q波冠心病循环系统疾病40,冠心病循环系统疾病,41,冠心病循环系统疾病41,冠心病循环系统疾病,42,冠心病循环系统疾病42,亚急性期,数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存,冠心病循环系统疾病,43,亚急性期数日-2w内ST段逐渐回到基线冠心病循环系统疾病4,冠心病循环系统疾病,44,冠心病循环系统疾病44,前壁AMI演变期,冠心病循环系统疾病,45,前壁AMI演变期冠心病循环系统疾病45,冠心病循环系统疾病,46,冠心病循环系统疾病46,慢性期,陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波,冠心病循环系统疾病,47,慢性期陈旧性心肌梗死冠心病循环系统疾病47,冠心病循环系统疾病,48,冠心病循环系统疾病48,NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mV继而T波对称性倒置持续数日-数周1-6月内恢复多数不出现病理性Q波,冠心病循环系统疾病,49,NSTEMI普遍性ST段压低0.1mV冠心病循环系统疾病4,定位和定范围,V1-3前间壁V3-5前壁V5-6 、aVL前侧壁、aVF下壁、aVL高侧壁,冠心病循环系统疾病,50,定位和定范围V1-3前间壁冠心病循环系统疾病50,下壁AMI,冠心病循环系统疾病,51,下壁AMI冠心病循环系统疾病51,后壁AMI,冠心病循环系统疾病,52,后壁AMI冠心病循环系统疾病52,侧壁AMI,冠心病循环系统疾病,53,侧壁AMI冠心病循环系统疾病53,冠心病循环系统疾病,54,冠心病循环系统疾病54,冠心病循环系统疾病,55,冠心病循环系统疾病55,冠心病循环系统疾病,56,冠心病循环系统疾病56,冠心病循环系统疾病,57,冠心病循环系统疾病57,血心肌坏死标记物,冠心病循环系统疾病,58,血心肌坏死标记物项目肌红蛋白cTnIcTnTCK-MBCK,冠心病循环系统疾病,59,冠心病循环系统疾病59,常规化验,白细胞增高中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉增快C反应蛋白(CRP)增高,冠心病循环系统疾病,60,常规化验白细胞增高冠心病循环系统疾病60,超声心动图,了解室壁运动和左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,冠心病循环系统疾病,61,超声心动图了解室壁运动和左心室功能冠心病循环系统疾病61,放射性核素检查,“热点”心肌扫描或照相99mTc-焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体急性期,冠心病循环系统疾病,62,放射性核素检查“热点”心肌扫描或照相冠心病循环系统疾病6,放射性核素检查,“冷点”心肌扫描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI,冠心病循环系统疾病,63,放射性核素检查“冷点”心肌扫描或照相冠心病循环系统疾病6,放射性核素检查,放射性核素血池造影99mTc标记红细胞或白蛋白,冠心病循环系统疾病,64,放射性核素检查放射性核素血池造影冠心病循环系统疾病64,放射性核素检查,单光子发射计算机化体层显像(SPECT)正电子发射计算机体层扫描(PET)观察心肌代谢变化，判断存活,冠心病循环系统疾病,65,放射性核素检查单光子发射计算机化体层显像(SPECT)冠,六、诊断与鉴别诊断,冠心病循环系统疾病,66,六、诊断与鉴别诊断冠心病循环系统疾病66,诊断,典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图改变及动态演变心肌坏死标记物增高及变化,冠心病循环系统疾病,67,诊断典型临床表现缺血性胸痛冠心病循环系统疾病67,AMI诊断指南,心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项新出现病理性Q波ST-T动态改变心肌缺血性胸痛症状PCI后,冠心病循环系统疾病,68,AMI诊断指南心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I,鉴别诊断,心绞痛主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎,冠心病循环系统疾病,69,鉴别诊断心绞痛冠心病循环系统疾病69,七、并发症,乳头肌功能失调或断裂，50%心脏破裂，游离壁或室间隔，少见,冠心病循环系统疾病,70,七、并发症乳头肌功能失调或断裂，50%冠心病循环系统疾病7,七、并发症,栓塞，1%-6%心室壁瘤，5%-20%心肌梗死后综合征，10%,冠心病循环系统疾病,71,七、并发症栓塞，1%-6%冠心病循环系统疾病71,八、治疗,冠心病循环系统疾病,72,八、治疗冠心病循环系统疾病72,原则,早发现早住院早治疗尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌30min内开始溶栓90min内开始PCI,冠心病循环系统疾病,73,原则早发现早住院早治疗冠心病循环系统疾病73,治疗原则,防止心肌梗死面积扩大缩小心肌缺血范围及时处理并发症防止心脏猝死保护和维持心脏功能,冠心病循环系统疾病,74,治疗原则防止心肌梗死面积扩大冠心病循环系统疾病74,冠心病循环系统疾病,75,冠心病循环系统疾病75,监护和一般治疗,休息急性期卧床休息体力与精神吸氧间断或持续吸氧,冠心病循环系统疾病,76,监护和一般治疗休息冠心病循环系统疾病76,监护及一般治疗,饮食少量多餐、容易消化、低脂低钠保持大便通畅,冠心病循环系统疾病,77,监护及一般治疗饮食冠心病循环系统疾病77,一般治疗及监护,CCU动态监测3-5d心电图心律、心率血压呼吸血氧饱和度必要时血流动力学监测,冠心病循环系统疾病,78,一般治疗及监护CCU动态监测3-5d冠心病循环系统疾病7,抗血小板与抗凝,常规应用、联合应用静脉溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用,冠心病循环系统疾病,79,抗血小板与抗凝常规应用、联合应用冠心病循环系统疾病79,抗血小板,阿司匹林即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，长期维持,冠心病循环系统疾病,80,抗血小板阿司匹林冠心病循环系统疾病80,抗血小板,氯吡格雷首剂300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂替罗非班,冠心病循环系统疾病,81,抗血小板氯吡格雷冠心病循环系统疾病81,抗凝,肝素低分子肝素连续应用5-7d,冠心病循环系统疾病,82,抗凝肝素冠心病循环系统疾病82,解除疼痛,迅速止痛，确切可靠哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硝酸甘油持续静滴24-48h心肌再灌注,冠心病循环系统疾病,83,解除疼痛迅速止痛，确切可靠冠心病循环系统疾病83,再灌注心肌,起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活最积极有效治疗措施溶栓疗法30min内开始,冠心病循环系统疾病,84,再灌注心肌起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌,适应症,持续胸痛半小时以上2个相邻导联ST段抬高胸导联0.2mV肢导联0.1mV年龄75岁,冠心病循环系统疾病,85,适应症持续胸痛半小时以上冠心病循环系统疾病85,适应症,发病6-12h内，愈早愈好发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌坏死标记物结果,冠心病循环系统疾病,86,适应症发病6-12h内，愈早愈好冠心病循环系统疾病86,避免死亡例/1000例次溶栓,冠心病循环系统疾病,87,避免死亡例/1000例次溶栓冠心病循环系统疾病87,禁忌症,既往脑出血或1年内脑梗塞颅内肿瘤活动性内脏出血4W可疑主动脉夹层血压过高180/110mmHg,冠心病循环系统疾病,88,禁忌症既往脑出血或1年内脑梗塞冠心病循环系统疾病88,禁忌症,使用抗凝药物或有出血倾向创伤4W或心肺复苏10min外科大手术3W不宜压迫部位大血管穿刺2w,冠心病循环系统疾病,89,禁忌症使用抗凝药物或有出血倾向冠心病循环系统疾病89,常用溶栓药物,尿激酶(UK)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)瑞替普酶(r-PA),冠心病循环系统疾病,90,常用溶栓药物尿激酶(UK)冠心病循环系统疾病90,常用溶栓药物,纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%,冠心病循环系统疾病,91,常用溶栓药物纤维蛋白溶解酶原激活剂冠心病循环系统疾病91,再通判断,直接判断指征冠状动脉造影血流TIMI-,冠心病循环系统疾病,92,再通判断直接判断指征冠心病循环系统疾病92,间接指征,抬高ST段2h内回降50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注心律失常如窦缓、AVB、非阵发性室速,冠心病循环系统疾病,93,间接指征抬高ST段2h内回降50%冠心病循环系统疾病93,冠心病循环系统疾病,94,冠心病循环系统疾病94,间接指征,血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现血清CK酶峰值提前到16h内出现,冠心病循环系统疾病,95,间接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现冠心病循环系,PCI,急诊经皮冠状动脉介入治疗再灌注效果好具备条件医院首选90min内开始急诊PCI,冠心病循环系统疾病,96,PCI急诊经皮冠状动脉介入治疗冠心病循环系统疾病96,冠心病循环系统疾病,97,冠心病循环系统疾病97,冠心病循环系统疾病,98,冠心病循环系统疾病98,冠心病循环系统疾病,99,冠心病循环系统疾病99,冠心病循环系统疾病,100,冠心病循环系统疾病100,冠心病循环系统疾病,101,冠心病循环系统疾病101,冠心病循环系统疾病,102,冠心病循环系统疾病102,CABG,急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术PCI失败溶栓无效,冠心病循环系统疾病,103,CABG急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术冠心病循环系统疾病1,抑制神经内分泌激活,受体阻滞剂、ACEI、ARB改善心室重塑减少并发症防止再梗死降低死亡率,冠心病循环系统疾病,104,抑制神经内分泌激活受体阻滞剂、ACEI、ARB冠心病循环,处理并发症,消除心律失常及时处理严重心律失常避免猝死不主张预防性使用抗心律失常药物,冠心病循环系统疾病,105,处理并发症消除心律失常冠心病循环系统疾病105,控制休克,补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱IABP辅助循环急诊PCI或CABG,冠心病循环系统疾病,106,控制休克补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡,冠心病循环系统疾病,107,冠心病循环系统疾病107,纠正心力衰竭,吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主24h内禁用或慎用洋地黄类,冠心病循环系统疾病,108,纠正心力衰竭吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主冠心病循环系,改善心肌能量代谢,1,6-二磷酸果糖曲美他嗪极化液(GIK),冠心病循环系统疾病,109,改善心肌能量代谢1,6-二磷酸果糖冠心病循环系统疾病109,右室梗死处理,扩张血容量为主24h内可达3-6L不宜用利尿剂,冠心病循环系统疾病,110,右室梗死处理扩张血容量为主冠心病循环系统疾病110,NSTEMI处理,抗血小板、抗凝为主急诊PCI或急诊CABG不宜溶栓治疗再梗死率及远期病死率较高,冠心病循环系统疾病,111,NSTEMI处理抗血小板、抗凝为主冠心病循环系统疾病111,恢复期处理,症状限制性运动负荷试验放射性核素显像超声心动图冠状动脉造影必要时择期PCI或CABG,冠心病循环系统疾病,112,恢复期处理症状限制性运动负荷试验冠心病循环系统疾病112,预防ABCDE,A、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，Blood pressure controlC、Cholesterol lowing，Cigarettes quitingD、Diet control，Diabetes treatmentE、Education，Exercise,冠心病循环系统疾病,113,预防ABCDEA、Aspirin，Anti-anginals,复习思考题,急性心肌梗死的临床表现有哪些？急性STEMI的心电图改变特点是什么？心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时升高特点如何？急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？急性心肌梗死的治疗原则有哪些？急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是什么？,冠心病循环系统疾病,114,复习思考题急性心肌梗死的临床表现有哪些？冠心病循环系统疾病1,
