儿传示教小儿腹泻诊断与液体疗法课件.ppt

小儿腹泻病的诊断,和,小儿腹泻病的诊断和,流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当,过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂,粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样,伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等,原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等,病史询问,s,流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当过去用药,粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检,粪便培养：必要时多次,大便抗原检查,大便还原糖试验,其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等,实验室检查,s,粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检粪便培养：必要时多,1,3,2,感染性？非感染性,确定病原,明确是否是腹泻,诊断,2,s,1 3 2感染性？确定病原明确诊断 2s,诊断思路,腹泻,侵袭性细菌,非感染,感染,食饵性药物性症状性过敏性 ,病毒性肠毒素性其他细菌,寄生虫,大便白细胞多 大便白细胞无或少,脓血便 粘液便,非感染,感染,s,诊断思路腹泻 侵袭性细菌非感染 感染 食饵性病毒性,患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。20余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大便，量多，无粘液脓血，日1015次，病初伴发热，在当地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现大便3-7次/日，水份时多时少。体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（-），腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。院外大便常规（1）黄稀， 1-2，脂肪球+ （2）黄稀水，镜检孢子少量 1.可能的病因 2.还需要了解的病史,病案分析,？,s,患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。20余天前因吃未煮,患儿，女，4岁，因“腹泻9天”入院。约10天前郊游 喝生水后出现发热，体温高达39，两天后开始腹泻，大便为粘液血便，日7-8次，诉轻微腹痛，无里急后重，在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常（共发热4天），大便次数减少，为2-3次/日，糊状或条状，仍可见脓血。体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。大便常规：粘液血便， 1.可能的病因 2.还需要了解的病史,病案分析,？,s,患儿，女，4岁，因“腹泻9天”入院。约10天前郊游 喝生水后,小儿腹泻液体疗法,小儿腹泻液体疗法,临床应用之一诊断,s,临床应用之一诊断s,脱水的定义,由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外还损失钠、钾和其他电解质。根据累积体液丢失量的不同，分为轻中重三度；根据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低渗和高渗性脱水。,s,脱水的定义由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤,程度（体液丢失占体重的比例）轻度：失水35体重； 3050中度：失水510体重；50100重度：失水10体重；100120,脱水,s,程度（体液丢失占体重的比例）脱水s,脱水貌,脱水,s,脱水貌脱水s,不同程度脱水的鉴别诊断要点,s,临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水精神稍差萎靡烦躁淡漠昏睡皮肤,s,s,性质等渗脱水：血清130150高渗脱水：血清150低渗脱水：血清130 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压,脱水,s,性质脱水s,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水电解质损失 与水成比例,脱水征相对轻,不同性质脱水体液特点,脱水征相对重,s,正常水平 低渗性脱水正常水平 高渗性脱水正常水平 等渗性脱,不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,s,不同性质脱水的鉴别诊断要点 低渗性脱水,呼吸深快 精神萎靡烦躁不安 樱桃红唇恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱,s,呼吸深快 精神萎靡代谢性酸中毒酸碱平衡紊乱s,轻度 3 1813 / L 症状不明显中度 3 139 / L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜重度 3 9 / L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱,s,轻度 3 1813 / L代谢性酸中毒酸,一、钠代谢异常,（一）低钠血症 血清钠浓度低于130 临床表现,电解质紊乱,s,一、钠代谢异常（一）低钠血症 电解质紊乱s,（二）高钠血症 血清钠大于150 临床表现,电解质紊乱,s,（二）高钠血症 电解质紊乱s,二、钾代谢异常：,（一） 低钾血症 血清钾低于3.5 临床表现,电解质紊乱,s,二、钾代谢异常： （一） 低钾血症 电解质紊乱s,（二） 低钙血症 血清钙低于2.1 低于1.751.88可引起惊厥 （三） 低镁血症 血清镁低于0.74,电解质紊乱,s,（二） 低钙血症电解质紊乱s,临床应用之二治疗,s,临床应用之二治疗s,配方钠和氯：维持人体正常的血液和细胞外液的容量和渗透压。钾离子：参与人体基本生理过程，包括维持细胞张力，神经冲动传导，心脏、骨骼以及平滑肌收缩。碳酸氢钠：提高体内碳酸氢根浓度，缓冲过量氢离子，治疗酸中毒。枸橼酸盐：治疗腹泻导致的酸中毒，促进钠的吸收。葡萄糖：人体主要的热量来源之一。粘膜在吸收葡萄糖的同时促进了和水的最大限度吸收。,口服补液（）,s,配方口服补液（） s,适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。,口服补液（）,s,口服补液（） s,禁忌症： 1. 少尿或无尿； 2. 严重失水、有休克征象时应静脉补液； 3. 严重腹泻，粪便量超过每小时30， 此时病人不能口服足够量口服补液盐 4. 葡萄糖吸收障碍； 5. 由于严重呕吐等原因不能口服者； 6. 肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔。,口服补液（）,s,口服补液（） s,主要用于补充累积损失量和继续损失量补给累积损失量:轻度脱水5080，中度脱水80100。 8-12小时服完在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100120补给。,s,主要用于补充累积损失量和继续损失量s,含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。,s,含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀,常用液体,5%，10%葡萄糖溶液,0.9%氯化钠溶液,5%碳酸氢钠溶液,10%氯化钾溶液,10%葡萄糖酸钙溶液,s,常用液体5%，10%葡萄糖溶液0.9%氯化钠溶液5%碳酸氢钠,常用液体,血浆,人血白蛋白,低分子右旋糖酐,s,常用液体血浆人血白蛋白低分子右旋糖酐s,渗透压？张力？,s,常用混合液0.91.435,102:1(等张含钠液)2份1份,静脉补液的步骤,定量、定性、定速 1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量) (1)累积损失量的补充 累积损失量的计算 液体性质 速度：原则是先快后慢 累积损失量应在前812h内补入（高渗性脱水除外、休克除外）,s,静脉补液的步骤,（2） 继续损失量的补充 量：原则是量出为入(一般按照每天丢失1040) 性质：1/32/3张 速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入（3） 补充生理需要量 量：6080 性质：1/31/5张 速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入先快后慢，先浓后淡，先盐后糖 2.第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量,静脉补液的步骤,s,（2） 继续损失量的补充静脉补液的步骤s,补液计算举例,10 150180补液步骤20 20*10=200等张含钠液：140701.4碳酸氢钠，1/2h快速静滴900-210=690余液8h 滴入300 52001.4%碳酸氢钠100600880,累积损失量 8.5小时,s,补液计算举例10 150180累积损失量 8.5小,900600 53009001655,补液计算举例,生理需要量和继续丢失量，15.5h,s,900补液计算举例生理需要量和继续丢失量，15.5hs,渗透压的计算概念渗透压计算值（）=1.86 （）+血糖（）（）本院血渗值267.8280.1 2O当血钠145 I ，血浆渗透压一旦超过290 L即可诊断高钠性高渗血症。,高渗性脱水,s,渗透压的计算高渗性脱水s,高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系,血浆渗透压水平(L) 临床症状与体征294298 口渴299313 黏膜干燥314329 虚脱、皮肤苍白330 定向障碍350 呆滞、狂躁、昏迷,s,高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系s,不能用低张液过快纠正高钠 ？,这是因为高钠血症时，由于机体代偿，细胞内电解质聚集，产生特发性有机高渗溶质，使细胞内渗透压升高，以减少细胞内外的渗透梯度。当纠正高钠血症时，如果使用低张液过快输注，使血钠浓度迅速下降，则使细胞内水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起反跳性脑细胞水肿，使病情恶化。,s,不能用低张液过快纠正高钠 ？ 这是因为高钠血症时,用高张液纠正高钠性高渗血症，？,高渗性脱水1/31/5是补液期间所有液体 张力平均值高张液 等张1/2 是补液前24小时液体 张力平均值等张1/2 仍是相对低张,s,用高张液纠正高钠性高渗血症，？高渗性脱水1/31/5是补,细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复细胞内严重脱水，影响细胞代谢和生理功能，尤其是脑细胞颅内负压，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂，导致出血,注意：高渗性脱水,s,细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复注意：高渗,高渗性脱水的处理,治疗原则：1、要缓慢降低血清钠浓度，以05 (L h) ， 即下降10/24小时为宜2、液体中加适当钾；3、在48小时左右纠正脱水、酸中毒4、镇静、降温5、控制心衰,s,高渗性脱水的处理治疗原则：s,1、开始选用生理盐水，10-20，1-2小时内完成2、如中心静脉压低于102O，可重复上一步骤3、循环初步恢复，选用4；3；2或3：2：1， 4-6小时，4-5小时4、小便达到0.5 小时，改用30-40 的，48小时内补足累计丢失量,高渗性脱水的处理,s,1、开始选用生理盐水，10-20，1-2小时内完成高渗性脱水,高渗脱水一般主张累积损失在48小时内补足，即每日输液量为1/2累积损失每日生理需要;高渗脱水病儿有尿后，应在所输液体中，适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负荷建议：等张2/3张1/2 1/3或生理维持液,s,高渗脱水一般主张累积损失在48小时内补足，即每日输液量为1/,纠正酸中毒,1. 原则： 轻中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸2. 一般选用533. 补碱量的计算： (1) 53 5可纠正2 10单位(血浆3 5)进行计算，减半输入 (2) 3（）0.3体重(), 输入总量的1/31/2,s,纠正酸中毒 1. 原则： 轻中度酸中毒不另行补碱s,纠正低血钾,1.见尿补钾2.补钾的量：200300 （即给予10%氯化钾 23）3.液体的钾浓度：0.3% （即100液体中最多加入10 3 ）4.补钾的速度：应长于8h5. 补钾需46日,s,纠正低血钾1.见尿补钾s,原则：1. 见惊补钙，必要时补镁 2. 10%葡萄糖酸钙1010 10 静脉缓推大于10分钟 68小时后可重复 3. 254 0.1-0.3次 稀释成2.5%的浓度缓慢静滴 68小时后可重复,纠正低血钙、低血镁,s,原则：1. 见惊补钙，必要时补镁纠正低血钙、低血镁s,严重低钠： 3氯化钠12可提高血钠10 缓慢静滴，1小时以上 目标：血钠120例：血钠116，10,纠正低血钠,s,严重低钠：纠正低血钠s,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,脱水估计容易过高，总量应减少 容易出现低渗状态，液体张力偏高 病程迁延，心肾功能较差，速度减慢 容易发生低血糖，供给足够的热量 低钾血症常见，注意补钾,s,重度营养不良伴腹泻的液体疗法 脱水估计容易过高，总量应减少,a,静脉补液实例练习,s,a 静脉补液实例练习s,液体配制,s,液体配制液体张力总量5或10531：13001501502,患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，每次量较多，病初伴呕吐内容物和发热，昨天至今排尿3次，量少。T36.5,体重10。精神萎靡，哭无泪。前囟明显凹陷，唇樱红干燥。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。,病例,s,患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日,病例,辅检：7.2，313， 230 16.2 K2.6 140，,s,病例辅检：7.2，313，s,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,Childrens Hospital of Chongqi,