成分输血在急性大量失血中的应用课件.ppt

,科学安全有效输血,科学安全有效输血,正确估计失血量,用称重法和容积法来测量出血量称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml,正确估计失血量 用称重法和容积法来测量出血量,正确估计失血量,休克程度 代偿 轻度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血压 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状、体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿,正确估计失血量,正确估计失血量,用休克指数估计失血量 休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 2030% =1.5 15002500 3050% 2.0 25003500 5070%,正确估计失血量 用休克指数估计失血量,正确估计失血量,用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失血约400-500mL。(1U压积红可升高血红蛋白5g/L),正确估计失血量 用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降1,新鲜血的概念,新鲜血无明确定义，缺乏公认的质量标准。 新鲜血指较新鲜的库存血。,新鲜血的概念,输血目的不同，则新鲜血的含义也不同,补充红细胞-保存期内任何一天的血均为新鲜血； 补充粒细胞- 8小时内的血为新鲜血；补充血小板-12小时内的血为新鲜血；补充凝血因子-6小时内的血为新鲜血。,输血目的不同，则新鲜血的含义也不同,目前常用的血液制品,目前常用的血液制品,添加剂（液）红细胞（红细胞悬液）(CRCs),用三联袋制备，一只含有抗凝保存液，一只含有添加剂，还有一只是空袋。 添加剂配方有多种，主要成分是： 1添加了红细胞的营养剂（葡萄精、腺膘呤）； 2添加了红细胞膜的稳定剂（甘露醇或蔗糖）。 适应证：适用于临床各科的输血。 优点： * 在密闭条件下制备，不会在制备时发生污染； * 有了添加剂，延长了红细胞寿命，保存期长； * 红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅（输注前要混匀）；,添加剂（液）红细胞（红细胞悬液）(CRCs)用三联袋制备，,少白细胞的红细胞(LPRC),制备方法较多，白细胞去除的数量随方法不同而异。各地血站普遍采用离心去白膜法能去除白细胞70以上，国外多用第三代白细胞过滤器制备本制品，能去除白细胞99.99。国内生产的白细胞过滤器也能去除白细胞95以上，多在床边或血库应用。 一、适应证 (一)因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人； (二) 准备作器官移植的病人； (三)需要反复输血的病人可从第一次输血起就选用本制品。 二、注意事项 (一)用开放法制备的本制品应于24小时内输注；,少白细胞的红细胞(LPRC)制备方法较多，白细胞去除的数量随,洗涤红细胞(WRC),将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤36次（常规3次），最后加50ml生理盐水即制成。 一、适应证 (一)输入全血或血浆后发生过敏反应的病人，如荨麻疹、 血管神经性水肿、过敏性休克等； (二) 高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的病人； (三) 自身免疫性溶血性贫血病人； (四) 反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应的病 人可试用本制品。 * 以前强调PNH应输洗涤红细胞，现在认为无此必要,洗涤红细胞(WRC)将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐,冰冻红细胞(FTRC),主要用于稀有血型病人输血。 *用稀有血型供者或自体血长期冰冻保存。,冰冻红细胞(FTRC)主要用于稀有血型病人输血。 *用稀有,年轻红细胞,主要用于需长期输血的病人。 * 用血细胞分离机加以分离和收集； * 该制品可减少输血次数，延迟血色病的发生,年轻红细胞主要用于需长期输血的病人。 * 用血细胞分离机加,红细胞的输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L；中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L；胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct0.30；,红细胞的输注指征外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L；,红细胞的输注指征,主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70100g/L。,红细胞的输注指征主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出,“少量血”的判断标准,没有明确指征的红细胞输注；输注剂量3U。,“少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注；,“搭配血”的判断标准,凝血功能正常的患者；红细胞输注6U；红细胞输注和血浆输注反复轮替。,“搭配血”的判断标准凝血功能正常的患者；,无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高不理想；Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低；无持续失血；未见隐形失血；无溶血性输血反应。,无效输注红细胞的判断标准患者输注红细胞后，Hb升高不理想；,新鲜冰冻血浆(FFP),FFP是新鲜抗凝全血于68小时内分离血浆并快速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。保存期1年。规格：200、100、50、25ml。,新鲜冰冻血浆(FFP)FFP是新鲜抗凝全血于68小时内分离,应用时剂量要足，达到1015ml/kg才能有效；维持量5ml/kg。,新鲜冰冻血浆的输注量,应用时剂量要足，达到1015ml/kg才能有效；新鲜冰冻血,新鲜冰冻血浆的输注,必须在37 水浴中融化；应尽快在3小时内输入，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；不可在10放置超过2小时；可在4冰箱内暂存，但不要超过24小时；不可再次冰冻保存；输注速度不超过10ml/min。,新鲜冰冻血浆的输注必须在37 水浴中融化；,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性（纠正已知的凝血因子缺乏）或获得性凝血功能障碍(如：输入超过人体一个血容量的血液大约70 ml/kg时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏) ；PT大于正常值1.5倍、INR大于2.0、APTT大于正常值2倍；急性大失血；创面弥漫性渗血；紧急对抗华法令的抗凝血作用；必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶缺乏，补充抗凝血酶）；有明确指征的血浆置换和人工肝技术（如：血栓性血小板减少性紫癜） 。,新鲜冰冻血浆的输注指征先天性（纠正已知的凝血因子缺乏）或获得,普通冰冻血浆(FP),普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（和）。新鲜冰冻血浆保存期超过1年即为普通冰冻血浆。保存期5年。规格：200、100、50、25ml。,普通冰冻血浆(FP)普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少两,机器单采浓缩血小板(PC-2),用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于2050109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。规格：150 250ml/袋。建议用机器单采血小板，1袋为1U（1个治疗剂量，含血小板2.51011），每次应输注1U，采集的血小板72小时内用掉。,机器单采浓缩血小板(PC-2)用于大量输血后的稀释性血小板减,手工分离浓缩血小板(PC-1),由200或400ml全血制备。血小板含量为 2.01010/袋或 4.01010/袋。规格：2025ml /袋，4050ml /袋。成人一次应输812U。,手工分离浓缩血小板(PC-1)由200或400ml全血制备。,血小板的输注指征,PLT50109/L的术中、术后的预防性输注；PLT100109/L，有自发性出血或伤口渗血；先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血。,血小板的输注指征PLT50109/L的术中、术后的预防性,血小板的输注指征,PLT 50109/L 无需输注；PLT 10 50109/L 酌情输注；PLT 10109/L 立即输注；分娩妇女血小板可能会 50109/L而不一定输血小板。,血小板的输注指征PLT 50109/L 无需,成分输血在急性大量失血中的应用课件,血小板的输注,输注前要轻摇血袋、混匀；以病人可以耐受的最快速度输入，一次输注时间不应超过30min；用双头输血器输注；若因故未能及时使用，应常温放置，每10分钟轻摇一次，切忌粗鲁摇动。,血小板的输注输注前要轻摇血袋、混匀；,冷沉淀（Cryo）,系FFP置4融化、重离心后的白色沉淀物，即刻冷冻。200ml FFP制备的冷沉淀为1U（约25ml，含纤维蛋白原150mg）。,冷沉淀（Cryo）系FFP置4融化、重离心后的白色沉淀物，,冷沉淀的成分,因子（约100IU）；因子vWF因子（血管性血友病因子）纤维蛋白原（200300mg）；纤维结合蛋白,冷沉淀的成分因子（约100IU）；,冷沉淀的输注指征,先天性凝血因子缺乏：轻型甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病、因子X缺乏症（罕见）；纤维蛋白原缺乏症（1g/L）；获得性凝血因子缺乏：DIC、严重感染患者，特别是感染导致的DIC、严重肝病、尿毒症（VitK依赖性凝血因子缺乏）。,冷沉淀的输注指征先天性凝血因子缺乏：轻型甲型血友病、血管性血,冷沉淀的输注指征,出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如FFP。只适用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潜在的容量负荷过高。主要指针是胎盘早剥引起严重的低纤维蛋白原血症。出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1g/L不必输注冷沉淀（0.81.0 g/L ）。,冷沉淀的输注指征出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如,冷沉淀的输注指征,如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在出血，快速给予15U的低温沉淀物，可使血浆纤维蛋白原水平高于1g/L 。剂量：冷沉淀常用剂量为11.5U/10。一般每次6-10U。,冷沉淀的输注指征如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在出血，快速,冷沉淀的输注,必须在37 水浴中融化；使用有输血滤网的多头输血器以病人可以耐受的最快速度输入；可一袋一袋静推，也可数袋汇总静点；因故未能及时输注的冷沉淀不易做任何环境的保存；,冷沉淀的输注必须在37 水浴中融化；,警惕,冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。,警惕冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。,纤维蛋白原,输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入24克。,纤维蛋白原输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输,发达国家的用血情况,每例手术平均用血87ml；红细胞输注指征：Hb60g/L；代血浆的广泛应用；所有临床用血浆必须病毒灭活；回收式自身输血已经成为常规。,发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml；,输血指征,一切以病人疗效来评价；Hb、Hct是输血的眼睛；中国人600800ml出血能否不考虑输血；凝血机制的动态测定；患者的心肺储备功能。,输血指征,凝血系统及初筛试验,凝血系统及初筛试验APTTPTTT内源凝血系统外源凝血,难治性产后出血 （intractable postpartum hemorrhage),指胎儿娩出后1h内产妇出血经各种保守治疗无效，出血量超过1500ml或已导致DIC、多器官功能衰竭。,难治性产后出血 （intractable postpartu,失血速度150ml/min；3h内出血超过血容量的50%；24h出血超过全身血容量。,大量失血的定义,失血速度150ml/min；大量失血的定义,大量输血的定义Massive transfusion,MT,24小时内输血量循环血容量；3小时内输血量1/2循环血容量；24小时内输入的浓缩红细胞20U（40U）；出血速度150ml/min。,大量输血的定义Massive transfusion,MT,大量输血存在的问题,大量输血的患者用掉了所有血源的50%。大量输血的患者死亡率也是50%。RBC输注20U后死亡风险大增。大量输血患者的致命三联症：凝血障碍、 酸中毒、低体温。,大量输血存在的问题大量输血的患者用掉了所有血源的50%。,大量输血的凝血障碍,手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响；酸中毒降低血浆凝血系统的活性；低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化；人工胶体液如HES影响VWF和F功能。,大量输血的凝血障碍手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维,大量输血的凝血障碍,输血量2500ml即有出血倾向；输血量5000ml时1/3的患者出血；输血量达到7000ml必然发生出血；大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、。,大量输血的凝血障碍输血量2500ml即有出血倾向；,稀释性凝血性疾病 vs DIC,在某些情况下，严重的消耗性凝血性疾病可伴随着休克而使消耗性凝血疾病和稀释性凝血疾病相混淆。幸运的是，在产科的大多数情况下，两者的治疗是相同的,稀释性凝血性疾病 vs DIC在某些情况下，严重的消耗性凝,大量出血的抢救,大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正。早期血浆和血小板治疗，可以改善预后。维持20 30%的血浆凝血因子活性和血小板计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能。,大量出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正,稀释性凝血疾病通常发生在输入5U的浓缩红细胞之后。因此，作为一项工作常规，每输入5U的浓缩红细胞需要输入12U的FFP。每输入15U的浓缩红细胞需要给予5U的血小板。,稀释性凝血疾病通常发生在输入5U的浓缩红细胞之后。因此，作为,大量出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要因素。计算大出血的指标。大出血病人的黄金抢救时间。,大量出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素。,大量出血的抢救原则,先止血，后输血；先补液，后输血；先输血浆，后输血；适时补充血小板；如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀。,大量出血的抢救原则先止血，后输血；,失血后立即开放两条静脉，用输血针头；先晶体后胶体的原则；首选晶体，为失血量的3-4倍;当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体；晶体液于胶体液的比例为(3-4) ：1；成分输血(红细胞与血浆比例约为6:4)；,失血性休克的补液原则,失血后立即开放两条静脉，用输血针头；失血性休克的补液原则,急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1；不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。,失血性休克的补液原则,急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:,自身输液：组织间液进入血液循环；自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环；动物实验：失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达70%；输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80%；输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高70%)。,自身输液：组织间液进入血液循环；,急性失血时的补液和输血,50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。,急性失血时的补液和输血15-20%容量出血，输液(以晶体为,等渗晶体液：生理盐水、复方乳酸林格液；碳酸氢钠林格液。高渗氯化钠。,失血性休克常用复苏液体种类,失血性休克常用复苏液体种类,失血性休克常用复苏液体,晶体液：晶体液主要补充细胞外液，液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水、复方乳酸林格液和碳酸氢钠林格液。在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外再分布，约有25%存留于血管内，而其余75%则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,失血性休克常用复苏液体晶体液：晶体液主要补充细胞外液，液体复,生理盐水的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用1000ml左右；,失血性休克常用复苏液体,生理盐水的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸,失血性休克常用复苏液体,复方乳酸林格液的特点在于点解质组成接近生理，含有少量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。,失血性休克常用复苏液体复方乳酸林格液的特点在于点解质组成接近,失血性休克常用复苏液体,碳酸氢钠林格液：林格氏液1000ml+5%H2CO3100ml可达到纠酸补液作用，减少乳酸堆积。葡萄糖不推荐在失血性休克补液复苏治疗中使用，待休克纠正可酌情使用。,失血性休克常用复苏液体碳酸氢钠林格液：林格氏液1000ml+,失血性休克常用复苏液体,高渗氯化钠(快速扩充血容量，升高血压，维持时间2小时；刺激组织血管)，导致血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，发生意识障碍。,失血性休克常用复苏液体高渗氯化钠(快速扩充血容量，升高血压，,人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶(使循环血量增加1-2倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过1500ml)天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等，估计出血量超过30%时使用。,失血性休克常用胶体种类,人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶(使循环血量增加1,失血性休克常用胶体,胶体液：仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环障碍加重。胶体24小时内不宜超过1000 1500ml 。,失血性休克常用胶体胶体液：仅补充血管内容量，不能补充组织间液,羟乙基淀粉的升级换代（706代血浆、万汶、贺斯）,从低分子量走向中分子量；从高取代级走向低取代级；从长消除半衰期走向短消除半衰期；从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏；从高过敏反应走向低过敏反应；大量使用（1000ml）不影响凝血和交叉配型。,羟乙基淀粉的升级换代（706代血浆、万汶、贺斯）从低分子量走,706代血浆扩容效力 2小时（ 60%）；706代血浆分布半衰期30小时。贺斯扩容效力48小时（100%）；贺斯分布半衰期34小时。,706代血浆扩容效力 2小时（ 60%）；,补液方式,首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液。,补液方式首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输,当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70%)及其他液体；失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(占失血量的80%)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体；当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h,脉压差3kPa(20mmHg)。,补液方式,当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,是一个预先制定好的血液成分投递方案；旨在出现大量出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍。,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,获得控制出血的早期输血需求预计进一步输血需求实验室支持,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP。每次MTP的同时需做一次凝血功能检查。,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,德克萨斯大学西南医学中心MTP：,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP；输血科立即准备血液和分发；每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡；,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板；红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板。,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,法国普瓦西中心医院MTP：RCC 68U、FFP 4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L；如果出血加剧，可将FFP调整到 68U；考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg)。,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用。,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,MTP的启动时机：预计总需求RCC10U；输入RCC5U，出血没有得到控制；存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。,大量输血方案Massive Transfusion P,大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP,6:4:1更接近Hct 40%的全血成分；注意不同国情，不能简单套用国外模式；全血在MTP中的作用。,大量输血方案Massive Transfusion P,实验室支持的角色,凝血参数有利于指导MTP；患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态；所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗；可以证实正在进行的治疗效果。,实验室支持的角色凝血参数有利于指导MTP；,MTP的目标,Hb80g/L；PLT75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求PLT大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍；Ca2+1.13mmol/L；纤维蛋白原1.0g/L。,MTP的目标Hb80g/L；,MTP的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率；输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题；减少了血液成分的浪费；血小板比例是MTP成功的重要因素。,MTP的实施效果提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分,中心静脉压与补液的关系,中心静脉压与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不,补液实验,补液实验中心静脉压血压结果不变心功能不全不变血容量不足,危重患者的输血,入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血； 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史； 29%的危重患者并无明确的输血指征。,危重患者的输血 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫,危重患者的失血原因,创伤；外科手术；胃肠道失血；肾脏替代治疗时的血液丢失；医源性失血：4070ml/d 是普通病人的2倍。,危重患者的失血原因创伤；,危重患者的贫血原因,TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直接抑制红细胞生成；感染减少铁利用；EPO合成减少；炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞； 脓毒症患者红细胞变形能力降低。,危重患者的贫血原因TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，,危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原发病；有计划、有步骤进行实验室检查；用带有储血装置的采血器；采血管更换为小容量的；rh-EPO的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%,危重患者贫血的治疗对策积极治疗原发病；,一氧化氮（明星分子）,扩张微小血管，改善微循环；保持红细胞的变形能力；抑制血小板活化；因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量。,一氧化氮（明星分子）扩张微小血管，改善微循环；,6-542在改善微循环的作用,抗效应；还可以作用于多种受体；拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺。,6-542在改善微循环的作用抗效应；,危重病人的输血问题,贮存3hr以上的血液NO损失70%；贮存35-42天的血液NO荡然无存；心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%；危重病人输贮存血，死亡率增加18%；肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率；肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率。,危重病人的输血问题贮存3hr以上的血,DXM的应用,10mgDXM可增加12倍白细胞；红细胞也可以增加；降低或减轻输血反应；提高血小板及红细胞的输注疗效。,DXM的应用10mgDXM可增加12倍白细胞；,Rh(D)血型红细胞相容原则,Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红细胞 紧急情况除外。Rh阳性患者:可输注Rh阳性红细胞， 也可输注Rh阴性红细胞。,Rh(D)血型红细胞相容原则Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红,Rh(D)血型血浆相容原则,Rh阳性患者:可输注Rh阳性血浆， 也可输注Rh阴性血浆。 注意 :Rh阴性血浆必须做抗D测定。 Rh阴性患者:可输注Rh阴性血浆， 也可输注Rh阳性血浆。 注意 :Rh阳性血浆不可混有红细胞。 冷沉淀同血浆,Rh(D)血型血浆相容原则,血浆的滥用,与红细胞搭配使用；补充营养；扩容；见水肿就补充血浆。,血浆的滥用与红细胞搭配使用；,血浆滥用的后果,大大增加输血反应；增加输血相关死亡率；引起严重心律失常；降低血小板的聚集能力；损害肾功能；抑制肝脏造白蛋白功能；资源浪费。,血浆滥用的后果大大增加输血反应；,TRALI,输血相关性急性肺损伤；是输血相关死亡第二大死亡原因，由输血数小时后某些白细胞抗体引发的免疫反应，而导致非心源性肺水肿。多数病人在96小时内恢复。,TRALI输血相关性急性肺损伤；,引起TRALI的原因,输全血血液制品中混杂有白细胞输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为1/800，病死率为1%10%。,引起TRALI的原因,TRALI的诊断,输血期间或输血后6小时内发病； 呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭； 胸部X光片示双肺弥散性阴影； 肺动脉压18mmHg； 氧合指数300mmHg。TRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。,TRALI的诊断 输血期间或输血后6小时内发病；,TRALI的发病机制,供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应 激活补体 中性粒细胞黏附 呼吸爆发；供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应；供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞。,TRALI的发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反,预防TRALI的办法,减少血浆输入； 去除血液制品中的白细胞。,预防TRALI的办法 减少血浆输入；,存在的问题,过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例10%。,存在的问题过度输注红细胞、“少量血”、“安慰,存在的问题,发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源。没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚。,存在的问题发生了无效输血（红细胞或血小板输注,存在的问题,没有开展自身输血工作，或开展不够。,存在的问题没有开展自身输血工作，或开展不够。,麻醉医师的输血水平亟待提高,掌握围术期的输血指征：输血的眼睛；围术期自身输血：血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术 ；血液麻醉技术。,麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛；,成分输血在急性大量失血中的应用课件,红细胞用量最大,一、医生已认识到全血并不“全”：（）血液离开血循环，发生“保存损害”；（二）保存液是针对红细胞设计的；（三）血小板要在22 2振荡条件下保存；（四）粒细胞是短命细胞，很难保存；（五）因子 和不稳定，要在18 以下保存。（六）全血除红细胞外，其余成分浓度低。（七）全血的疗效与红细胞相似，但不良反应多。,红细胞用量最大一、医生已认识到全血并不“全”：（）血液离,红细胞用量最大,二、外科医生“失全血补全血”的观念已更新（一）失掉的是全血，补充的全血并不全；（二）急性失血血容量，组织间液也；（三）急性失血应尽快输液，而不是输血；（四）晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案；（五）失血量大还应输注血小板、血浆和冷沉淀。（六）红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少。（七）现代输血，红细胞应占用血量的 80 %以上。,红细胞用量最大二、外科医生“失全血补全血”的观念已更新（一,急性失血病人输注全血的适应症,病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而不适用于血容量正常或低血容量正被纠正的病人。,急性失血病人输注全血的适应症病人的失血量过大，仍有进行性出血,血小板预防性输注增多,（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板 减少 血小板20 x 109L伴发热或感染要输； 血小板20 x 109/L并有潜在出血要输； 血小板5x109L要紧急输。（二）侵入性检查（如腰穿等），血小板要升至50I 09/L；（三）腹部手术，血小板要升至 50I 09/L；（四）特殊部位手术（如脑、眼等），血小板要升至100l 09L；（五）有人认为所有大手术，血小板须100109L。,血小板预防性输注增多（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小,白蛋白用量最大,一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；二、白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多；三、白蛋白用于“扩容”治疗既安全，效果又好。 这是白蛋白用量大的主要原因。 我国白蛋白主要用于重症病人“补充营养”、消除腹水和水肿。注意：羟乙基淀粉扩容比白蛋白好。,白蛋白用量最大一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；二、白,美国白蛋白临床应用指南,1正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环；2偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析；3进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒；4不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化。,美国白蛋白临床应用指南1正确的应用：休克、烧伤、ARD,血浆用量已逐渐减少,美国国立卫生研究院（NIH）早已明确规定了新鲜冰冻血浆（FFP）的临床适应证，把FFP当成凝血因子制剂使用才是合理的。不主张用血浆补充血容量和营养。原因是： 血浆未常规灭活病毒； 血浆容易引起过敏反应； 晶体液、血浆代用品和白蛋白“扩容”更安全； 血浆当营养品使用要冒不必要的风险； 肠胃外营养疗法既科学又安全。,血浆用量已逐渐减少美国国立卫生研究院（NIH）早已明确规定了,谢 谢！,谢 谢！,