成人鼻饲护理公开课课件.ppt

成人鼻饲护理,成人鼻饲护理,概述 营养治疗包括肠内营养治疗（EN）和肠外营养治疗（PN）。 肠内营养是胃肠功能正常的患者进行营养支持的首要手段，其主要途径有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘术（PEG）等。,概述,经鼻胃管喂养，即鼻饲法（NG）是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，是最常用的肠内营养管饲途径。科学、规范的鼻饲护理是保证肠内营养安全的基本条件。,成人鼻饲护理公开课课件,营养治疗指南,一、营养目标 提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量，减少致残率和病死率。,营养治疗指南一、营养目标,二、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病；2、吞咽困难和失去咀嚼能力；3、上消化管梗阻或手术；4、高代谢状态；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；6、术前准备和术后营养不良；,二、适应证,7、炎性肠管疾病；8、短肠综合征；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者； 10、慢性营养不足；11、器官功能不全；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。,7、炎性肠管疾病；,三、禁忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻3、短肠综合征早期4、高流量空肠瘘5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况,三、禁忌证,7、急性胰腺炎初期8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。,7、急性胰腺炎初期,四、注意事项1、置管前评估： 插胃管前，要评估患者是否适合鼻饲喂养，且此决策的依据要记录在患者的病历中。,四、注意事项,2、选择恰当：(1)胃管的材质、管径要求:选择合适的胃管，建议使用软、灵活的小口径的胃管。长期鼻饲患者使用聚氨酯或者硅胶胃管，成人选择14号胃管，优先选用螺旋型鼻胃管。,2、选择恰当：,(2)营养配方：胃肠功能正常患者首选整蛋白标准配方，优化脂肪酸配方可降低心血管事件发生,(2)营养配方：胃肠功能正常患者首选整蛋白标准配方，优化脂肪,(3)鼻饲喂养方法：高危患者或者鼻饲喂养不耐受的患者应采取持续输注。分次喂养可能会增加患者误吸的危险每次分次喂养的总量不能超过400ml.对于危重症、重大手术后、血糖波动较大及长期卧床的患者，推荐使用肠内营养输注泵。,(3)鼻饲喂养方法：高危患者或者鼻饲喂养不耐受的患者应,3、胃管的长度及位置：(1)置管长度：从耳垂到剑突的距离为4555cm。推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。,3、胃管的长度及位置：,(2)确定胃管在胃内的方法：pH检测法是临床一线的检测方法，pH值1.05.5为安全范围；不能抽出胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失败时，X线是首选的重要检测手段；不能采取听诊气过水声、石蕊试纸检测酸碱度或者肉眼观察胃内抽出物等方法，均不可靠。,(2)确定胃管在胃内的方法：pH检测法是临床一线的检测方法，,(3)确认胃管在胃内的时机：首次喂养前要确定胃管位置。管饲患者，每4h评估1次胃管的位置(4)标记/观察鼻孔外胃管长度：标记体外胃管长度，喂养时注意观察有无长度改变；发生明显改变时，床旁检测胃管位置。,成人鼻饲护理公开课课件,4、鼻饲喂养：(1)温度：肠内营养输注过程中使用加热器，保证营养液温度恒定，以接近正常体温为宜。(2)浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度,4、鼻饲喂养：,肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。(1)置管长度：从耳垂到剑突的距离为4555cm。使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。老年患者鼻饲时要特别提高警惕。血性胃内容物100ml，暂停喂养，必要时改为肠外营养5、管道通畅：每4h小时用20-30ml温水冲洗管道，每次中断输注或管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗。接受肠内营养的患者应该评估误吸的风险，采取措施减少误吸的风险；2、吞咽困难和失去咀嚼能力；(6)暂停喂养：减少中断次数,若为较大型的操作，避免暂停时间超过4h使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。老年患者鼻饲时要特别提高警惕。3、定期测蛋白：测定内脏蛋白；(4)控制总量：成年患者每天至少1000ml以上，最高可达3000ml。(7)鼻饲给药：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用15ml水冲管。(3)鼻饲喂养方法：高危患者或者鼻饲喂养不耐受的患者应采取持续输注。对于危重症、重大手术后、血糖波动较大及长期卧床的患者，推荐使用肠内营养输注泵。6、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位，床头抬高30-45，半卧位禁忌症除外。肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。血性胃内容物100ml，暂停喂养，必要时改为肠外营养3、上消化管梗阻或手术；,(3)速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加。即首日肠内营养输注20-50ml/h，次日起逐渐加至80100ml/h，1224h内输注完毕。营养液滴注速度均匀，应有间歇时间，夜间患者入睡时最好停用。,肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测,(4)控制总量：成年患者每天至少1000ml以上，最高可达3000ml。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给13量，次日给12量，第3天给全量。(5)安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。配好的营养液应放在4冰箱中保存，保存期不超过24h；,(4)控制总量：成年患者每天至少1000ml以上，最高可达3,(6)暂停喂养：减少中断次数,若为较大型的操作，避免暂停时间超过4h(7)鼻饲给药：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用15ml水冲管。不能将舌下含服药或口腔用药通过鼻饲给药。注意配伍禁忌，药物分开研磨。,(6)暂停喂养：减少中断次数,若为较大型的操作，避免暂停时间,5、管道通畅：每4h小时用20-30ml温水冲洗管道，每次中断输注或管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗。6、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位，床头抬高30-45，半卧位禁忌症除外。若不能耐受半卧位，可采用反向特伦德伦伯格卧位。输注结束后应维持此体位30min-60min。7、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状及体征,成人鼻饲护理公开课课件,五、并发症（一）胃肠并发症1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等；2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低等；3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。,五、并发症,（二）代谢性并发症1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者；,（二）代谢性并发症,3、电解质和微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低；4、肝功能异常：临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性；5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。,成人鼻饲护理公开课课件,（三）机械性并发症 导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。（四）感染性并发症 主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。,（三）机械性并发症,六、并发症的监测与管理1、堵管:发生堵管时，用温水冲管；若不成功，使用碳酸氢钠或胰酶冲管。,六、并发症的监测与管理,2、监测胃潴留/胃残留量:每4h及每次间断喂养之前均检查胃残留量；持续喂养者，每48h检查胃残留量。胃残留量200ml时应进行床旁评估，调整鼻饲量，选择合适的喂养方法。丢弃或回输胃残留液对患者的影响差异无统计学意义。,2、监测胃潴留/胃残留量:,12、精神心理：对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施办法。1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；3、定期测蛋白：测定内脏蛋白；(2)确定胃管在胃内的方法：pH检测法是临床一线的检测方法，pH值1.导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。血性胃内容物100ml，暂停喂养，必要时改为肠外营养(4)控制总量：成年患者每天至少1000ml以上，最高可达3000ml。不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂。使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。1、堵管:发生堵管时，用温水冲管；3、腹泻的处理:减慢速度和（或）减少总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作。若不成功，使用碳酸氢钠或胰酶冲管。8、口/鼻腔护理：每天用油膏涂抹鼻腔。若不成功，使用碳酸氢钠或胰酶冲管。5、管道通畅：每4h小时用20-30ml温水冲洗管道，每次中断输注或管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置。,3、腹泻的处理:减慢速度和（或）减少总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作。服用抗生素的患者，应监测其腹泻的症状。不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂。4、防止便秘：选用含不溶性食物纤维营养制剂，必要时予以通便药物，低压灌肠或其它促进排便措施。,12、精神心理：对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给,5、上消化道出血：血性胃内容物100ml，暂停喂养，必要时改为肠外营养,5、上消化道出血：,6、反流、误吸：接受肠内营养的患者应该评估误吸的风险，采取措施减少误吸的风险；危重患者不能使用蓝色色素或葡萄糖氧化酶试纸来判断有无误吸。监测吸入性肺炎的迹象和症状，包括不明原因的发热，痰的颜色、性状的变化，呼吸音的变化，有无血氧饱和度下降和呼吸机撤机失败；老年患者鼻饲时要特别提高警惕。,6、反流、误吸：,7、胃管固定及更换：用胶布固定胃管，定期更换。长期留置胃管，必须每46周更换，并换对侧鼻孔。8、口/鼻腔护理：每天用油膏涂抹鼻腔。使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。,7、胃管固定及更换：用胶布固定胃管，定期更换。长期留置胃管，,9、鼻饲的无菌原则/减少污染：肠内营养的配置、喂养都应该严格遵循无菌操作原则，现用现配，配置好的营养液要冷藏，室温下存放不能超过4h，24h内未用完要丢弃；建议喂养时戴一次性手套；开放性通路至少24h更换1次；肠内营养泵可防止营养液逆行污染。,9、鼻饲的无菌原则/减少污染：肠内营养的配置、喂养都应该严格,10、伦理问题：肠内营养必须兼顾伦理问题，尊重患者的意愿；若患者不能言语，医生必须与其照护者或者家属商量，达到患者的最大利益。11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。,成人鼻饲护理公开课课件,12、精神心理：对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施办法。实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。,成人鼻饲护理公开课课件,七、质量监控（一）喂养管位置监控 置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置。,七、质量监控,（二）胃肠耐受性监控 营养液的渗透压高、注入速度过快、营养液配方不当、长时间禁食、营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。 主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻，观察时应注意有无这些现象出现。在开始阶段时，应每46h观察1次，检查有无以上症状，以后可每天检查1次；,（二）胃肠耐受性监控,（三）代谢监控 肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。记录出入量查尿糖和酮体血生化检查,（三）代谢监控,提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量，减少致残率和病死率。3、定期测蛋白：测定内脏蛋白；6、术前准备和术后营养不良；1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；4、测定氮平衡：根据患者情况测定氮平衡。11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂。2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。血性胃内容物100ml，继续全量全速或全量减速喂养。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置。1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病；11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。六、并发症的监测与管理1、堵管:发生堵管时，用温水冲管；使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。1、堵管:发生堵管时，用温水冲管；11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。,（四）营养监控 目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。1、营养评价：根据患者营养情况确定其营养素的补充量；2、定期体检：测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂围、淋巴细胞总数等指标；3、定期测蛋白：测定内脏蛋白；4、测定氮平衡：根据患者情况测定氮平衡。,提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和,(7)鼻饲给药：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用15ml水冲管。经鼻胃管喂养，即鼻饲法（NG）是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，是最常用的肠内营养管饲途径。八、成人肠内营养临床实践指南的推荐意见和应用说明如患者已禁食2天以上，开始使用时可给13量，次日给12量，第3天给全量。老年患者鼻饲时要特别提高警惕。使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。不能抽出胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失败时，X线是首选的重要检测手段；2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。开放性通路至少24h更换1次；使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。(3)确认胃管在胃内的时机：首次喂养前要确定胃管位置。持续喂养者，每48h检查胃残留量。目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。4、肝功能异常：临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性；3、定期测蛋白：测定内脏蛋白；目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量，减少致残率和病死率。老年患者鼻饲时要特别提高警惕。营养液滴注速度均匀，应有间歇时间，夜间患者入睡时最好停用。,6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。肠内营养泵可防止营养液逆行污染。每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。若不成功，使用碳酸氢钠或胰酶冲管。(3)确认胃管在胃内的时机：首次喂养前要确定胃管位置。11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置。(2)确定胃管在胃内的方法：pH检测法是临床一线的检测方法，pH值1.不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂。(7)鼻饲给药：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用15ml水冲管。11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。3、腹泻的处理:减慢速度和（或）减少总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作。每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者；使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂。长期留置胃管，必须每46周更换，并换对侧鼻孔。,肠内营养泵可防止营养液逆行污染。六、并发症的监测与管理持续喂养者，每48h检查胃残留量。不能抽出胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失败时，X线是首选的重要检测手段；导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给13量，次日给12量，第3天给全量。(3)确认胃管在胃内的时机：首次喂养前要确定胃管位置。3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。10、伦理问题：肠内营养必须兼顾伦理问题，尊重患者的意愿；胃残留量200ml时应进行床旁评估，调整鼻饲量，选择合适的喂养方法。(7)鼻饲给药：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用15ml水冲管。不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂。(3)确认胃管在胃内的时机：首次喂养前要确定胃管位置。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给13量，次日给12量，第3天给全量。2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。肠内营养是胃肠功能正常的患者进行营养支持的首要手段，其主要途径有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘术（PEG）等。(6)暂停喂养：减少中断次数,若为较大型的操作，避免暂停时间超过4h老年患者鼻饲时要特别提高警惕。提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量，减少致残率和病死率。,八、成人肠内营养临床实践指南的推荐意见和应用说明 纳入的18份临床实践指南，析出21项涉及鼻饲护理的推荐意见。按照提及频次从高到低排序，前5项内容依次是：监测胃潴留/胃残留量（33次）、确定胃管在胃内的方法（27 次）、腹泻（22 次）、患者体位（16次）和冲管（16次）；仅提及1次的5项内容是：置管前评估、伦理问题、营养目标、失误上报、上消化道出血等。成人鼻饲护理相关临床实践指南现况及内容分析.pdf,(7)鼻饲给药：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用,