呼吸机撤离医学知识培训课件.ppt
呼吸机撤离医学知识,呼吸机撤离医学知识,撤机种类,快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人慢速撤机：需要几天几周的撤机技术 ARDS，COPD，高龄或虚弱病困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变,呼吸机撤离医学知识,2,撤机种类快速撤机：几个小时内成功撤机呼吸机撤离医学知识2,呼吸机依赖,呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败呼吸需求增加的表现： VE、RR、WOB、MIP、VT、VC 、 metabolic rate。,呼吸机撤离医学知识,3,呼吸机依赖呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败呼吸机撤离医学,呼吸机依赖的原因,呼吸肌工作负荷过大 肺弹性阻力和气道阻力增加 代谢需求增加呼吸需求增加 代谢率增高 死腔增多 肺泡通气增加,呼吸机撤离医学知识,4,呼吸机依赖的原因呼吸肌工作负荷过大呼吸机撤离医学知识4,呼吸运动,呼吸动 麻醉、镇静时抑制肌肉张力 受原发病、年龄、长期机械通气、营养状况等 影响肌肉耐力 受营养、肌肉灌注不良、过劳影响,呼吸机撤离医学知识,5,呼吸运动呼吸动呼吸机撤离医学知识5,考虑撤机与否的重点因素,引起病人呼吸衰竭的基础病变有否控制？ 肺炎、代谢因素、肺水过多如果基础病变没有控制，撤机往往失败,呼吸机撤离医学知识,6,考虑撤机与否的重点因素 引起病人呼吸衰竭的基础病变有否控制？,Capacity,呼吸状况评估,Demand,呼吸机撤离医学知识,7,Capacity呼吸状况评估Demand呼吸机撤离医学知识7,通气功能,自主呼吸下PH7.35，PaCO250mmHg呼吸功能水平RR，VT，VE，VC，MIP，f/VT 避免在FiO250%，PEEP5，VE10L条件下撤机如下表现预计撤机失败 呼吸过快、心动过速、窒息、辅助呼吸肌工作、矛盾呼吸,呼吸机撤离医学知识,8,通气功能呼吸机撤离医学知识8,通气需求,VE6即过大 VD/VT 0.6WOB 0.6-0.8J/L,呼吸机撤离医学知识,9,通气需求 VE10而PaCO2在正常范围呼吸机撤离医学知识,氧合,PaO2 60mmHg on FiO2 300 P（A-a）O2 350 on FiO2 1.0 Shunt 20%,呼吸机撤离医学知识,10,氧合 PaO2 60mmHg on FiO2 50,代谢因素,足够的营养 营养主要作用 免疫功能 肌肉张力 创口愈合 维持渗透压,呼吸机撤离医学知识,11,代谢因素 足够的营养呼吸机撤离医学知识11,肾功能评估,肾功能维持酸碱平衡 受CO2、BUN和Cr影响 代酸时呼吸需求增加 代碱时呼吸需求降低,呼吸机撤离医学知识,12,肾功能评估 肾功能维持酸碱平衡呼吸机撤离医学知识12,心血管功能评估,心率，血压在正常水平 变化范围小于20% 急剧改变并有相应症状预示撤机失败,呼吸机撤离医学知识,13,心血管功能评估 心率，血压在正常水平呼吸机撤离医学知识13,心理和神经系统因素评估,影响呼吸驱动 无镇静和肌松 抗惊厥、癫痫药 咳嗽、恶心反射 因撤机而产生的焦虑 ICU综合症,呼吸机撤离医学知识,14,心理和神经系统因素评估 影响呼吸驱动呼吸机撤离医学知识14,综合指数,评估内容 肌肉功能、气休交换、心理问题评估有一定难度需要病人配合是否可重复性,呼吸机撤离医学知识,15,综合指数评估内容呼吸机撤离医学知识15,撤机标准,P/F150 或 SaO290% on FiO240%，PEEP 5血流动力学稳定清醒合作不需镇静剂 HB 8-10g/dL以上自主呼吸参数 RR5ml/kg,呼吸机撤离医学知识,16,撤机标准P/F150 或 SaO290% on FiO,撤机流程,呼吸机撤离医学知识,17,撤机流程呼吸机撤离医学知识17,呼吸机撤离医学知识培训课件,经典的撤机方法,PSV SIMV NPPV,呼吸机撤离医学知识,19,经典的撤机方法 PSV呼吸机撤离医学知识19,自主呼吸试验,“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO240%30-120分钟 成功标准 测ABG正常范围 RR35pbm 心血管功能状态稳定 无WOB增加，反常呼吸、激惹 考虑撤机拔管,呼吸机撤离医学知识,20,自主呼吸试验“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH,Closed-Loop Mode MMV,多次呼吸间调节保证预定的VE当病人自主呼吸通气量增加时，呼吸机自动降低支持水平比较安全暂时没有与自主呼吸试验比较的撤机效果的文献报导,呼吸机撤离医学知识,21,Closed-Loop Mode MMV多次呼吸间调节呼,Closed-Loop ModeASV,通过三次呼吸试验自动产生辅助支持力度通过IBW自动产生RR和VTAdaptive Support Ventilation防止通气不足和通气过渡、内源性PEEP和气压伤对病人的伤害有文献报导能缩短撤机时间,呼吸机撤离医学知识,22,Closed-Loop ModeASV通过三次呼吸试验自,撤机失败原因分析 （1）,呼吸需求 VD/VT，CO2，焦虑，疼痛阻力负荷 分泌物，气道痉挛，ETT呼吸动 镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制，相对 性通气不足,呼吸机撤离医学知识,23,撤机失败原因分析 （1）呼吸需求呼吸机撤离医学知识23,撤机失败原因分析（2）,弹性负荷 AUTO PEEP，CHF，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力神经肌肉功能 电解质，激素，败血症，营养不良，药物,呼吸机撤离医学知识,24,撤机失败原因分析（2）弹性负荷呼吸机撤离医学知识24,拔管前气道功能评估,气道是否通畅分泌物清除能力气道保护能力病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道,呼吸机撤离医学知识,25,拔管前气道功能评估气道是否通畅呼吸机撤离医学知识25,气道通畅性评估,气襄放气试验 气襄上吸引，放气，听诊 听到漏气表示气道通畅研究显示：漏气量小于110ML，喉头水肿好发 肾上腺素，激素,呼吸机撤离医学知识,26,气道通畅性评估 气襄放气试验呼吸机撤离医学知识26,拔管YES OR NO,仍需机械通气？需要反复吸痰？气道保护？误吸？ YES，重新考虑拔管 NO， 拔管,呼吸机撤离医学知识,27,拔管YES OR NO 仍需机械通气？呼吸机撤离医学知识,拔管过程,通知病人准备氧疗器材置病人半位气襄上吸引去除胶布给病人作深呼吸放气襄在深吸气末拔管氧气治疗,呼吸机撤离医学知识,28,拔管过程通知病人呼吸机撤离医学知识28,拔管后观察治疗,“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始”指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米 NEB OR IV继续治疗支气管痉挛和肺不张等,呼吸机撤离医学知识,29,拔管后观察治疗“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始”呼吸,计划撤机 目的：,加强撤机连续性，减少因呼吸师单凭个人经验造成的无谓的呼吸支持时间延长降低撤机时的盲目性，提高撤机成功率减少呼吸支持时间，提高社会效益,呼吸机撤离医学知识,30,计划撤机 目的：加强撤机连续性，减少因呼吸师单,方法,对于慢速撤机或困难撤机病人，生命体征稳定，原发病控制良好，准备撤机前，除一般评估外要对肌力进行评估、记录描述。包括：SRBI、清醒者VC、抬头、握力等选择合适的撤机模式，制定撤机计划按计划渐减少机器支持量，直到撤机成功或失败或达到当天目标制定下一步计划，详细交班包括口头及书面,呼吸机撤离医学知识,31,方法对于慢速撤机或困难撤机病人，生命体征稳定，原发病控制良好,THANKS,呼吸机撤离医学知识,32,THANKS呼吸机撤离医学知识32,
