广中医方剂学 2泻下剂ppt课件.ppt

【治证】胃肠积滞，大便秘结、水饮内停等里实证,【组成】泻下药为主,【作用】通导大便、泻下积滞、攻逐水饮,“下法” “其下者引而竭之，中满者，泻之于内，其实者，散而泻之”,一、概念,二、立法依据,三、主证与分类,里热积滞证-,攻下积滞，荡涤实热,寒下：承气类,里寒积滞证-,攻下积滞，温中散寒,温下：温脾汤,津亏肠燥便秘证-,润燥缓下,润下：麻子仁丸,水饮内结证-,攻逐水饮,逐水：十枣汤,正虚里实积滞证-,扶正攻下,攻补兼施：黄龙汤,四、注意事项,若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。除润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎 勿过剂。服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。,大承气汤,【主证】阳明腑实证,大承气汤,【主证】阳明腑实证,痞,胸脘痞塞不通,满,腹满胀大,燥,肠有燥屎，干结不下,实,腹痛拒按等实证表现,【病机】实热与积滞壅于肠胃，腑气不通；热盛津伤,【治法】峻下热结,大承气汤,君：,【方解】,大黄12g-,泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞,臣：,芒硝6g-,软坚泻热，助大黄泻下燥结,实,燥,燥屎内结,腑气不通,肠胃积滞不去,厚朴24g -,行气消胀消满,臣：,枳实12g -,破气开痞散结,君：,【方解】,大黄12g -,泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞,臣：,芒硝6g-,软坚泻热，助大黄泻下燥结,实,燥,大承气汤,满,痞,君：,大承气汤,【方解】,大黄芒硝,厚朴枳实,泻下以助行气，行气以助泻下，行气则胃气下降，腑气通，痞满消；泻下则燥屎去，大便通而积滞除。二者相伍，互增其力，相得益彰，共奏峻下热结之功。,【功用】,峻下热结，行气除满,泻下,行气,大承气汤,【主证】,阳明腑实证 “釜底抽薪，急下存阴”热结旁流 “通因通用”热厥、痉病、发狂 “异病同治”,【用法】,先煮厚朴、枳实 后下大黄 芒硝溶服 分温再服 得下，余勿服,以药之为性，生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满。,【名词术语解释】,急下存阴：指通过峻泻通便以祛除实热邪气，从而达到保存阴津的一种治法。如大承气汤。 釜底抽薪：指用通导大便以泻去实热邪气的一种治法。好比抽去锅底下燃烧的柴草以降低锅内的温度。泛指寒下法，如大承气汤。,通因通用：为反治法之一。指用通利的方药来治疗泄泻病证的一种治法，如应用大承气汤治疗热结旁流证。,大承气汤,【运用】,辨证要点：大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、满” 等证候。 现代应用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热积滞壅结者。,【配伍要点】,硝黄的配伍 泻下药与行气药的配伍,【附方】,1.小承气汤,大黄四两（12g） 君,厚朴二两（6g） 佐,枳实三枚大者（9g）臣,功用：,轻下热结,主治：,阳明腑实轻证试探用法痢疾初起,用法：,三物同煮,【附方】,2.调胃承气汤,大黄四两（12g）君,炙甘草二两（6g） 佐使,芒硝半升（10g）臣,功用：,缓下热结,主治：,阳明胃肠燥热热结旁流,用法：,大黄、炙甘草同煮，溶化芒硝；温顿服之,【附方】,3.厚朴三物汤,厚朴八两（24g）君,枳实五枚（12g） 佐,大黄四两（12g）臣,功用：,行气除满止痛,主治：,实热内结，气滞不通。腹部胀痛，大便不通。,用法：,先煮厚朴、枳实，后下大黄,总结承气下法的运用,泻热：以泻下邪热为主，攻积导滞为次，用调胃承气汤。当下：阳明腑实热结俱全，或结聚严重，需泻热、攻积导滞，用大承气汤。急下：阳明腑实邪炽伤阴，或传变迅速，大承气汤证主症即使不全具备，亦应急下。轻下：泻热、攻滞力量较轻，用小承气汤。慎下：虽有邪结肠胃，但尚不典型，用大承气汤宜缓，需确诊后再用。,【类方比较】,比较三承气汤,相同点：,三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结之证；临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力等证候为特征。,不同点：,大承气汤硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功善峻下热结，其证痞满燥实俱重。小承气汤无芒硝，枳、朴用量减轻，且三物同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征。调胃承气汤无枳、朴，且大黄炙甘草同煎，芒硝后下并加重用量，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。,大陷胸汤,【主证】,水热互结之结胸证,大陷胸汤,【治法】,治当开结通腑，泻热逐水,【方解】,大黄泻热通便芒硝软坚润燥，助大黄通腹泻热甘遂1g攻逐水饮,三药相伍，使内结水热从二便分利而去,【功用】,泻热逐水,大陷胸汤,【类方比较】,比较大承气汤与大陷胸汤,【临床运用】,现代用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、渗出性胸膜炎、流行性出血热少尿期等属水热互结者,温脾汤,【方解】,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君：,干姜三两,温中散寒,臣：,附子二两,助干姜散寒助阳,干姜二两,温里助阳,附子三两,助附子散寒助阳,大黄五两,攻下积滞,大黄四两,君,臣,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君：,干姜三两,温中散寒,臣：,附子二两,助干姜散寒助阳,干姜二两,温里助阳,附子三两,助附子散寒助阳,大黄五两,攻下积滞,大黄四两,佐：,人参二两,补气，与附子配伍达温补阳气之功,人参二两,芒硝二两,助大黄泻下积滞,（未用）,当归三两,防泻下伤正，合人参气血双补,润下寒积,养血和肝止痛,使：,甘草二两,调和药性，顾护中气,甘草二两,温脾汤,【运用】,辨证要点：以久利赤白或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟 临证加减：腹痛较甚，可加肉桂、厚朴、木香行气止痛；呕者，加吴茱萸、砂仁温胃止呕；积滞轻者，可减少大黄用量。 现代多用于肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚寒，冷积内结者。,麻子仁丸,【主证】,胃肠燥热，津液不足之便秘证脾约证,饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液也。,胃有燥热（胃强）,脾津不足（脾弱）,大便干结,小便频数,“其脾为约”，津液输布失调,麻子仁丸,【病机】,胃肠燥热，脾约不能布津，肠失濡润,【治法】,润肠泻热，行气通便,【方解】,火麻仁,滋脾润燥，滑肠通便,杏仁,润肠通便利肺气以助大肠传导,白芍,养血敛阴，和里缓急,小承气汤,轻下热结,蜂蜜,润肠通便 缓和药力，使下不伤正,润脾燥安脾阴,大黄厚朴枳实,麻子仁丸,【用法】,蜜和为丸；渐加，以知为度,【配伍要点】,润肠之麻、杏、芍、蜜与轻下热结小承气配伍，攻润结合，以润为主,【运用】,注意事项：年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用,麻子仁丸,【运用】,报道用麻子仁丸防治肛肠病术后并发症，方法是术前1天服用，有便秘史者，提前35天服用。,例,报道用麻子仁丸加麦冬、玄参治糖尿病、冠心病、不完性肠梗阻引起的大便难。 报道用麻子仁丸加生地、龟甲、杭菊治疗高血压兼肠燥便秘者。,五仁丸,杏仁,桃仁,柏子仁,郁李仁,松子仁,质润多脂润燥通便,降肺气气秘,活血血秘,养心气，润肾燥虚秘,导大肠燥结气秘,润五脏虚秘,蜂蜜,润肠通便,陈皮,理气行滞,济川煎,【主证】,肾虚精亏之便秘证,肾阳虚弱，气不布津,肾虚精亏，腰府失养,大便秘结，小便清长,腰膝酸软,【病机】,肾虚精亏，肠道失以滋润,【治法】,温肾益精，润肠通便,济川煎,【方解】,君：,肉苁蓉30g,温肾益精，润肠通便,臣：,当归30g,养血以助益精，精血同源,润肠通便,（怀）牛膝9g,补肾；引药下行,佐：,枳壳5g,下气宽肠以助通便,泽泻5g,甘淡泄浊以助补肾,升麻3g,升发清阳之气,济川煎,【功用】,温肾益精，润肠通便,【运用】,现代多用于习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。 可酌加黑芝麻、桃仁、生地、榔片等滋阴润肠行气之品,十枣汤,【主证】,1.悬饮证,“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”,咳唾胸胁引痛，心下痞硬,上迫于肺,咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧,犯胃,干呕,上扰清阳,头痛目眩,苔滑，脉沉弦,2.水肿腹胀之实证,一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利,十枣汤,【治法】,攻逐水饮,甘遂,善行经隧络脉之水,善泻脏腑之水,芫花,善消胸胁伏饮痰癖,【方解】,大戟,佐使：,大枣肥者十枚, 解三药之毒, 防止攻下伤脾, 延缓药力, 补脾之虚，及补脾以制水,攻逐水饮,十枣汤,【用法】,1、三药为散，大枣煎汤送服,2、凌晨空腹服药（平旦服）,3、从小剂量开始，下少次日加量,4、得快利后，糜粥自养,【临床运用】,辨证要点：咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦 注意事项：邪实正虚者慎用、孕妇忌用；近期有消化道出血、或有出血倾向者不宜使用。现代应用：渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者,阳明腑实，气（阴）血不足证,大承气汤攻下热结,调胃承气汤缓下热结,“须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改调胃承气”,人参、当归益气养血，且防泻下伤正,生地、玄参、麦冬、海参大补阴津，增水行舟，以助通便,（无）,生姜、大枣、甘草调补脾胃,桔梗宣利肺气，通肠腑,姜汁宣通胃气，代枳朴之用； 配人参、甘草，调补脾胃；宣气分，配伍当归，调和气血,增液承气汤,【主证】,阴亏热结证,阳明温病，津液受灼,素体阴亏，阳明热结,下之不通，“津液不足，无水舟停”,【治法】,增水行舟,【方解】,君：,玄参30g,养阴清热，润肠通便,臣：,生地黄25g,麦冬25g,养阴生津,增液汤,佐：,大黄9g,芒硝4.5g,软坚润燥 泻热通便,调胃承气汤（去甘草）,“但非重用不为功”,1. 试述泻下剂的治证特点及使用注意。2. 名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底 抽薪、急下存阴、通因通用。3. 大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁丸中的作 用及配伍有何不同？4. 大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，其病机、 证候有何不同？5. 何谓脾约证？其治证、病机有何特点？6. 十枣汤中配伍大枣有何意义？,复习思考题,泻下剂复习提要1.分析下列方剂的组成原则： 大承气汤（黄 + 硝） 温脾汤（附 + 黄）2.掌握下列方中之药的作用： 温脾汤 十枣汤 大枣 大承气汤 大黄 麻子仁丸 杏仁 麻子仁丸 济川煎 肉苁蓉3.名词术语解释： 泻下剂 通因通用 急下存阴 阳明腑实 脾约 热结旁流 釜底抽薪4.简答题： 泻下剂的使用注意事项。 “三承气汤”组成、功效、主治的特点。5.掌握讲授方剂的组成、功效、主治。,* 病例分析：（根据古代名医医案整理） 患者陈XX，男性，16岁。主诉：腹痛，利下臭秽粪水一 周，患者因幼年丧父，唯母是依，靠穿街走巷，贩卖爆 米花度日，时值新年，尤为辛劳，时常饥餐冷饮，饮食 失时，更受风寒，遂以致病。又因工作劳碌，延迟就 医。十余日后，病情加剧，始以求诊。就诊时见脘腹痞 满，疼痛拒按，时时下利，色纯青，气甚臭，口苦，舌 红，苔黄浊，脉滑而实。 分析：辨证：（病证、病机） 治法： 选方： 处方：（药物、剂量、药物的特殊用法。）,，,