急救医学医学知识培训培训课件.ppt

急救医学医学知识培训,急救医学医学知识培训,第一节 急救医学的范畴,一、院外急救二、危重病救护三、抢险救灾四、战地救护五、急救人才的培训和科研工作,急救医学医学知识培训,2,第一节 急救医学的范畴 一、院外急救急,现场救护,普及急救知识现场救护原则：1.立即使患者脱离险区2.先救命后治病3.争分夺秒，就地取材4.保留离断的肢体或器官5.加强途中监护和记录,急救医学医学知识培训,3,现场救护普及急救知识急救医学医学知识培训3,第二节院外急救,掌握：院外急救的原则熟悉：现场伤员急救的标记院外急救技术救护要点了解：训练院外急救人员的基本要求,急救医学医学知识培训,4,第二节院外急救掌握：院外急救的原则急救医学医学知识培训4,概念,广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动区别：有否公众参与,急救医学医学知识培训,5,概念广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行,第一节概 述,一、院外急救的重要性二、院外急救的特点三、院外急救的任务四、院外急救的原则五、院外急救伤员的分类六、急救指挥系统与网络化管理七、急救技术的应用八、急救物品的配备,急救医学医学知识培训,6,第一节概 述一、院外急救的重要性急救医学医学知识培训6,院外急救的重要性,时间就是生命猝死最佳抢救时间4min严重创伤抢救的黄金时间30min否则，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回生,急救医学医学知识培训,7,院外急救的重要性时间就是生命急救医学医学知识培训7,院外急救的特点,社会性强、随机性强时间紧急流动性大急救环境条件差病种多样复杂以对症治疗为主体力强度大,急救医学医学知识培训,8,院外急救的特点社会性强、随机性强急救医学医学知识培训8,院外急救的原则,先复苏后固定-心搏呼吸骤停又有骨折时先止血后包扎-大出血又有创口时先重伤后轻伤-既有垂危者又有较轻的伤员时先救治后运送-运送途中不停止抢救措施急救呼救并重-遇有成批伤员多人在场，分工合作搬运与医护的一致性-安全到达目的地、减少痛苦 减少死亡,急救医学医学知识培训,9,院外急救的原则先复苏后固定-心搏呼吸骤停又有骨折时急救医学,院外急救伤员的分类,判断应在min内完成呼吸、脉搏急救标记第I急救区红色：病伤严重，危及生命第II急救区黄色：严重，无危及生命者第III急救区绿色：受伤较轻，可行走第IV急救区黑色：死亡伤病员,急救医学医学知识培训,10,院外急救伤员的分类判断应在min内完成急救医学医学知识,院外急救技术,通气、止血、包扎、固定、搬运通气：仰卧位开放气道保持气道通畅，是心肺复苏的关键方法：仰头抬颏法托颌手法清除口腔内异物：口腔内有异物、呕吐物、液体时人工呼吸：口对口、口对鼻,急救医学医学知识培训,11,院外急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运急救医学医学知识培训,止血,及时采取有效的止血措施，对抢救病人的生命具有非常重要的意义失血量占血容量的20%以上时-出现明显症状达血容量的40%时-有生命危险院外止血法：一般止血法：创口小的出血加压包扎止血法：指压止血法：为最简单的止血方法,急救医学医学知识培训,12,止血及时采取有效的止血措施，对抢救病人的生命具有非常重要的意,包扎,在外伤救护中应用最广，使用器材简便，可以就地取材目的：保护伤口，减少伤口感染和再损伤局部加压，帮助止血，预防或减轻局部肿胀固定伤口上的敷料、甲板夹托受伤的肢体，使伤部舒适安全，减轻痛苦,急救医学医学知识培训,13,包扎在外伤救护中应用最广，使用器材简便，可以就地取材急救医学,急救用品的配备,急救盒：保健盒急救包：以最小的容量容纳下必要的器材和药品急救箱：能够按顺序摆放较多的医疗器材和急救药品，适用于多种危重病抢救急救车内装备：车、担架、氧气、输液装备、各种液体、吸引器及其他抢救器材,急救医学医学知识培训,14,急救用品的配备急救盒：保健盒急救医学医学知识培训14,院外急救护理,护理体检望、触、叩、听三清：听清、问清、看清体检顺序：生命体征检查瞳孔、意识状态测量血压、脉搏、呼吸、体表温度观察一般状况应用基本物理检查方法：头颈、脊柱、胸、腹、骨盆、四肢,急救医学医学知识培训,15,院外急救护理护理体检望、触、叩、听急救医学医学知识培训1,救护要点,体位：在不影响急救处理 的前提下，应尽量舒适，注意保暖，使病人安静休息建立有效的静脉通道：静脉留置针松解或去除病人衣服：先健侧后患侧，情况紧急时，直接剪开,急救医学医学知识培训,16,救护要点体位：在不影响急救处理 的前提下，应尽量舒适，注意保,不同转运工具转送途中护理,转运过程中不中断治疗和护理，了解各种运输工具的特点护理时有侧重担架：灾难急救转运病人最常用的工具汽车：颠簸，晕车现象列车：时间长短飞机：上升和下降时气压有变化，噪音，颠簸,急救医学医学知识培训,17,不同转运工具转送途中护理转运过程中不中断治疗和护理，了解各种,急诊科的设置与管理,急诊科的设置预检分诊处急诊诊断室抢救室急诊ICU观察室检查室等 急诊科的任务：急诊、急救、培训、科研,急救医学医学知识培训,18,急诊科的设置与管理急诊科的设置急救医学医学知识培训18,第三节 重症监护,历史1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范的综合性ICU60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者的医疗模式发生根本性变革1970年美国危重病医学会(society of critical care medicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科的出现危重病医学的学科发展和ICU建立，使传统的医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战,急救医学医学知识培训,19,第三节 重症监护 历史急救医学医学知识培训19,我国危重病医学和ICU,80年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢救室或抢救小组1982年 中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1个现代意义的ICU1984年 北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末 国内许多大医院相继建立ICU1991年 中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育,急救医学医学知识培训,20,我国危重病医学和ICU80年代以前各医学院的附属医院就建立了,国内对危重病医学的认识十分混乱,概念模糊 命名不一致从事ICU的医师和护士 在学术和专业素质水平上，依然存在较大的差距ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，而且，外科、内科等专科在学科建设和临床医疗方面，将危重病医学与之对立，造成条块分割，阻碍了危重患者转入ICU治疗,急救医学医学知识培训,21,国内对危重病医学的认识十分混乱概念模糊 命名不一致急救,危重病医学(Critical Care Medicine),临床基地：Intensive Care Unit主要职能：危重症患者的加强医疗地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,急救医学医学知识培训,22,危重病医学(Critical Care Medicine)临,ICU,是独立的医学专业以危重病医学为理论基础有完整的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点,急救医学医学知识培训,23,ICU是独立的医学专业急救医学医学知识培训23,边缘性学科,危重病医学是多学科交叉、渗透、发展的结果(1) 休克循环、肾脏与呼吸(2) 脑梗塞脑与循环、肾脏(3) ARDS肺与循环,急救医学医学知识培训,24,边缘性学科危重病医学是多学科交叉、渗透、发展的结果急救医学医,危重病医学与急诊医学的关系,狭义的危重病医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务广义的危重病医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程Critical Care Medicine Continuum：1983年NIH召开危重病医学专题会议，将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称为危重病医学连续体,急救医学医学知识培训,25,危重病医学与急诊医学的关系狭义的危重病医学：为危重病患者提供,ICU的设置与管理,ICU的模式专科ICU 部分综合ICU综合ICU,急救医学医学知识培训,26,ICU的设置与管理急救医学医学知识培训26,ICU的规模,床位设置：一般性综合医院占全院总床位1%2%发达国家占全院总床位5%10%监护站：所有病床的中央地区人员编制：医生床位1.52 1护士床位341装备：监测设备和治疗设备,急救医学医学知识培训,27,ICU的规模床位设置：急救医学医学知识培训27,ICU的水平等级,根据ICU的功能要求护士与病床比例医疗能力监测条件,急救医学医学知识培训,28,ICU的水平等级根据ICU的功能要求急救医学医学知识培训28,I级ICU,护士与患者比例 1：2监测项目：每小时记录心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力：有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等,急救医学医学知识培训,29,I级ICU护士与患者比例 1：2急救医学医学知识培训29,II级ICU,护士与患者的比例 23：1监测项目：除了基本的生命体征监测外，要求能够开展心电图监测、有创血压和中心静脉压监测、血流动力学监测、呼吸功能监测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入的监测技术医疗能力：机械通气支持、心电除颤、内窥镜检查和治疗(如纤维支气管镜吸痰与灌洗、纤维胃镜直视下诊断和止血)、血液滤过和透析等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等,急救医学医学知识培训,30,II级ICU护士与患者的比例 23：1急救医学医学知识,III级ICU,护士与患者比例 36：1监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能监测、肌松剂药效监测、药代动力学监测、床边B超和超声心动图检查以及CT检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案,急救医学医学知识培训,31,III级ICU护士与患者比例 36：1急救医学医学知识培,装备,多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能) 注射器泵和输液泵呼吸机及呼吸功能监测仪除颤器pHi/pHi监测仪纤维支气管镜/胃镜B超/超声心动图IABP血气电解质分析仪血液净化系统,急救医学医学知识培训,32,装备多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能) 急救医学医,ICU的服务对象,1. 急性可逆性疾病药物过量引起的急性呼吸衰竭，哮喘持续状态、严重创伤或严重烧伤等2. 严重的中晚期的器官功能衰竭患者 感染性休克和心源性休克患者3. 高危患者-主要为防止严重并发症DVT或脑梗塞溶栓，大手术后等(ICU受益者),急救医学医学知识培训,33,ICU的服务对象1. 急性可逆性疾病急救医学医学知识培训3,组织领导,院长领导下的科主任负责制实行独立加开放相结合的原则护士长负责ICU的管理工作护士是 ICU的主体之一，应训练有素,急救医学医学知识培训,34,组织领导院长领导下的科主任负责制急救医学医学知识培训34,ICU医疗管理模式,开放式半开放式封闭式,急救医学医学知识培训,35,ICU医疗管理模式开放式急救医学医学知识培训35,开放式,医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责护理人员为ICU主体，根据专科医师的要求工作ICU医师多为兼职，无全职ICU医师优点：专科医师对原发病比较熟悉,急救医学医学知识培训,36,开放式医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技,缺 陷,(1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入ICU的危重患者，甚至24h 应召难以做到(2)原专科医师难以达到危重病医学的专业要求，对血流动力学、血液滤过、呼吸机支持治疗等监测和治疗技术缺乏深入了解，使ICU的高技术设备难以发挥最佳效益(3)如原专科医师将大量的精力放在ICU危重患者的救治上，则必然影响其原专业的提高开放式的管理模式弊大于利,急救医学医学知识培训,37,缺 陷(1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入IC,半开放式,医疗：ICU医师和原专科医师共同管理ICU为主体的管理模式以专科医师为主体的管理模式谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位,急救医学医学知识培训,38,半开放式医疗：ICU医师和原专科医师共同管理急救医学医学知识,优点,原专科医师的专业优势ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长两者相长，使危重患者获得最佳的医疗服务,急救医学医学知识培训,39,优点原专科医师的专业优势急救医学医学知识培训39,缺陷,虽然存在管理主体，但两者在合作中往往会遇到难以协调的学术矛盾处理不好，可能影响危重患者的救治水平和ICU职能的发挥,急救医学医学知识培训,40,缺陷虽然存在管理主体，但两者在合作中往往会遇到难以协调的学术,封闭式,医疗活动完全由ICU医师负责专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决,急救医学医学知识培训,41,封闭式医疗活动完全由ICU医师负责急救医学医学知识培训41,优点,危重患者的医疗责任明确ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况封闭式ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区最常采用的一种模式,急救医学医学知识培训,42,优点危重患者的医疗责任明确急救医学医学知识培训42,规章制度,各级医务人员的岗位责任制查房制度交接班制度消毒隔离制度观察记录制度设备使用、维修与保养制度,急救医学医学知识培训,43,规章制度各级医务人员的岗位责任制急救医学医学知识培训43,安全使用电子设备,目的：尽最大可能延长设备的无故障工作时间，减少停机时间，ICU医疗工作顺利进尽量避免发生由设备原因引发的事故减少对病人的意外伤害操作规程使用记录、维修保养记录备用状态,急救医学医学知识培训,44,安全使用电子设备目的：急救医学医学知识培训44,强调整体观念,人是一个有机的整体全盘考虑，均衡治疗动态评估，分清主次,急救医学医学知识培训,45,强调整体观念人是一个有机的整体急救医学医学知识培训45,小结,概况部分了解ICU的医疗管理模式各级ICU的人员编制、监测项目与医疗能力,急救医学医学知识培训,46,小结概况部分了解ICU的医疗管理模式急救医学医学知识培训46,急症护理学,第 三 讲,主讲教师：朱艳萍 徐晓敏,东南大学远程教育,急救医学医学知识培训,47,急症护理学第 三 讲主讲教师：朱艳萍 徐晓敏 东南大学远程,第二节重症监测技术,血流动力学监测心电图监测呼吸监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测,急救医学医学知识培训,48,第二节重症监测技术血流动力学监测急救医学医学知识培训48,血流动力学监测,方法：有创、无创法包括：心率动脉压中心静脉压漂浮导管的应用,急救医学医学知识培训,49,血流动力学监测 方法：有创、无创法急救医学医学知识培训49,HR,正常值：60100次/分监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧,急救医学医学知识培训,50,HR正常值：60100次/分急救医学医学知识培训50,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SVHR心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,急救医学医学知识培训,51,对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加急救医学医学,求算休克指数,休克指数=HR/SBp血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%，1,急救医学医学知识培训,52,求算休克指数休克指数=HR/SBp急救医学医学知识培训52,心肌耗氧,HRSBp正常值：1200012000提示心肌氧耗增加,急救医学医学知识培训,53,心肌耗氧HRSBp急救医学医学知识培训53,动脉压,影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度,急救医学医学知识培训,54,动脉压影响血压的因素急救医学医学知识培训54,血压测量方法,无创性血压监测有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本,急救医学医学知识培训,55,血压测量方法无创性血压监测急救医学医学知识培训55,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,急救医学医学知识培训,56,血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供急救医,CVP,指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：512cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值,急救医学医学知识培训,57,CVP指胸腔内上、下腔静脉的压力急救医学医学知识培训57,注意事项,导管开口零点: 右房水平平卧位腋中线第四肋间测压系统通畅无气泡严格无菌操作,急救医学医学知识培训,58,注意事项导管开口急救医学医学知识培训58,影响CVP因素,病理因素神经因素药物因素胸腔内压其他,急救医学医学知识培训,59,影响CVP因素病理因素急救医学医学知识培训59,容量负荷试验,1. 经典的容量负荷试验观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在10分钟内快速输注50200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP),急救医学医学知识培训,60,容量负荷试验1. 经典的容量负荷试验急救医学医学知识培训60,CVP 5-2 原则,CVP14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察CVP变化5cmH2O，不能继续补液25cmH2O，等10min后，再测CVP2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度,急救医学医学知识培训,61,CVP 5-2 原则CVP8cmH2O，10min iv,BP和CVP 关系的意义,CVP BP 临床意义处理原则低 低 血容量不足充分补液低 正常 血容量轻度不足适当补液高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管高 正常 容量血管收缩, PVR高舒张血管正常 低 CO低或血容量不足补液试验,急救医学医学知识培训,62,BP和CVP 关系的意义CVP BP 临,并发症及防治,感染：2%10%出血和血肿气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤,急救医学医学知识培训,63,并发症及防治感染：2%10%急救医学医学知识培训63,漂浮导管,急救医学医学知识培训,64,漂浮导管急救医学医学知识培训64,基本原理,急救医学医学知识培训,65,基本原理急救医学医学知识培训65,方法,急救医学医学知识培训,66,方法急救医学医学知识培训66,并发症之一,心律失常 常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因,急救医学医学知识培训,67,并发症之一心律失常 常见急救医学医学知识培训67,并发症之二,气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防导管储存温度低于20充气量小于1.5ml处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子,急救医学医学知识培训,68,并发症之二气囊破裂 急救医学医学知识培训68,并发症之三,血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂,急救医学医学知识培训,69,并发症之三血栓形成和栓塞急救医学医学知识培训69,并发症之四,肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长期嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理,急救医学医学知识培训,70,并发症之四肺栓塞急救医学医学知识培训70,并发症之五,导管扭曲、打结等在X线透视下解开，退出，必要时,急救医学医学知识培训,71,并发症之五导管扭曲、打结等急救医学医学知识培训71,并发症之六,肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过度充气PAWP监测时间缩短,急救医学医学知识培训,72,并发症之六肺出血和肺动脉破裂急救医学医学知识培训72,并发症之七,感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防 无菌技术，加强护理,急救医学医学知识培训,73,并发症之七感染 急救医学医学知识培训73,监测数据,COCVPPAWPPAP,急救医学医学知识培训,74,监测数据CO急救医学医学知识培训74,CO的测定,意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法,急救医学医学知识培训,75,CO的测定意义：反映心泵功能的重要指标急救医学医学知识培训7,临床意义,估计左右心功能指导治疗 为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后,急救医学医学知识培训,76,临床意义估计左右心功能急救医学医学知识培训76,容量负荷试验 -PAWP 7-3 原则,PAWP18mmHg，10min iv 50ml 输液后，观察PAWP变化7mmHg，不能继续补液37mmHg，等10min后，再测PAWP3mmHg，停止快速输液,急救医学医学知识培训,77,容量负荷试验 -PAWP 7-3 原则PAWP10mm,鉴别休克类型,休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWP低血容量休克 心源性休克 感染性休克 神经源性休克 过敏性休克 ,急救医学医学知识培训,78,鉴别休克类型休克类型 BP HR CO,漂浮导管的护理,术中配合 观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理监测数据监测肺动脉压力波形气囊：注气、放气、漏气处理抽血预防并发症导管打结、显示器无波形处理,急救医学医学知识培训,79,漂浮导管的护理术中配合 观察波形，气囊充气放气正确，及时发,小结,血流动力学监测的主要内容注意事项CVP、 PAWP 监测的临床意义容量负荷试验,急救医学医学知识培训,80,小结血流动力学监测的主要内容急救医学医学知识培训80,急症护理学,第 四 讲,主讲教师：朱艳萍 徐晓敏,东南大学远程教育,急救医学医学知识培训,81,急症护理学第 四 讲主讲教师：朱艳萍 徐晓敏 东南大学远程,中心静脉置管的护理,急救医学医学知识培训,82,中心静脉置管的护理急救医学医学知识培训82,中心静脉置管,随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床为抢救提供快速有效的给药通道减少了药物对静脉的刺激提高抢救成功率同时还可以监测中心静脉压,急救医学医学知识培训,83,中心静脉置管随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月异，中心静,分类,置入的导管单腔中心静脉置管双腔中心静脉导管多腔中心静脉导管根据穿刺部位的不同中心静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管,急救医学医学知识培训,84,分类置入的导管急救医学医学知识培训84,心理护理,置管前：针对病情告诉病人为什么要做中心静脉置管，同时要告诉病人置管中需要他的配合，置管后的护理也需要他的参与减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历过中心静脉置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人我们将最大程度的减少患者的痛苦置管后，要鼓励病人活动，但要避免剧烈活动，避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱,急救医学医学知识培训,85,心理护理置管前：针对病情告诉病人为什么要做中心静脉置管，同时,置管前-物品准备,中心静脉导管、置管包(洞巾、持针器、镊子、换药碗、缝针、缝线)、消毒用品、肝素水、局部麻醉药、5ml注射器、皮肤贴膜、三通或可来福接头等肝素水的配制方法：500ml生理盐水中加入0.5ml肝素钠，稀释成含肝素6u/ml导管的选择,急救医学医学知识培训,86,置管前-物品准备中心静脉导管、置管包(洞巾、持针器、镊子、,置管前-病人的准备,了解病人颈部及胸部是否行过大手术、是否插过中心静脉导管、有无锁骨骨折、胸部手术、已知的静脉异常，颈部或纵隔的疾病检查血小板计数，了解患者是否正在接受影响凝血机制的药物治疗。新出现的原因不明的发热或WBC1000/m3选择穿刺点，局部无感染、血肿等体位：Trende lenburg（垂头仰卧位），并放置一卷起的毛巾在肩胛骨之间，充分暴露穿刺部位,急救医学医学知识培训,87,置管前-病人的准备了解病人颈部及胸部是否行过大手术、是否插,置管前-手术者的准备,洗手戴口罩帽子穿无菌手术衣,急救医学医学知识培训,88,置管前-手术者的准备洗手急救医学医学知识培训88,置管中的配合,操作由医师完成协助消毒局部皮肤及协助术者抽取局部麻醉药，倒适量肝素水于换药碗内备用严密监测呼吸及循环各参数。发现心律失常，右束支传导阻滞，可能是导引钢丝进入右心房，应报告医师，及时退出右心房，以免引起更严重的并发症，如血管壁、右心房、右心室的穿孔穿刺时若误入动脉必须有效按压,急救医学医学知识培训,89,置管中的配合操作由医师完成急救医学医学知识培训89,置管后的护理,置管后护理的好坏将直接影响到导管留置时间的长短、导管相关并发症的发生率，甚至影响到病人的生命固定导管，摄胸片证实导管位置良好，记录置管深度，保持其通畅,急救医学医学知识培训,90,置管后的护理置管后护理的好坏将直接影响到导管留置时间的长短、,中心静脉导管中输液应注意,中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快注意允许输液速度，避免过快推注药物，以免引起导管前端的摆动,急救医学医学知识培训,91,中心静脉导管中输液应注意中心静脉置管提供了快速输液的静脉通,刺激性强的药物,刺激性强的药物-由深静脉输入高渗糖氯化钾氨基酸二性霉素B硫苯妥钠等,急救医学医学知识培训,92,刺激性强的药物刺激性强的药物-由深静脉输入急救医学医学,营养制品,静脉营养液应尽量避免与其它药液于同一路输入血液制品应尽量避免由中心静脉导管输入,急救医学医学知识培训,93,营养制品静脉营养液应尽量避免与其它药液于同一路输入急救医学,使用双腔或多腔导管时,在使用双腔或多腔导管时侧开口输液顶端开口的一腔监测中心静脉压，以免导管贴壁影响监测效果,急救医学医学知识培训,94,使用双腔或多腔导管时在使用双腔或多腔导管时急救医学医学知识,保持导管通畅,保持导管通畅肝素水冲洗管道（间断冲洗、持续冲洗）输液或治疗完毕，用2-5ml肝素水封管，并关闭三通或导管锁抽血后立即冲洗,急救医学医学知识培训,95,保持导管通畅保持导管通畅急救医学医学知识培训95,配伍禁忌,注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输或同时用液体送入,急救医学医学知识培训,96,配伍禁忌注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞,预防空气栓塞,空气栓塞是一个严重的并发症，在置管中和置管后都应该特别注意。尤其是中心静脉压低的病人输液时，应避免输液瓶空，输液完毕应立即更换三通接口牢靠，避免活动后脱开,急救医学医学知识培训,97,预防空气栓塞空气栓塞是一个严重的并发症，在置管中和置管后都应,导管相关性感染的护理,皮肤的完整性被破坏导管隧道的形成其他医疗护理操作护理不当将导致留管时间缩短，严重时引起病情的波动，甚至危及患者的生命,急救医学医学知识培训,98,导管相关性感染的护理皮肤的完整性被破坏急救医学医学知识培训9,预防感染,置管前要严格消毒患者的局部皮肤，手术者要彻底洗手置管中要使用最大屏障（使用帽子、口罩、手术衣、手套、大治疗巾），可以降低导管相关感染的发生率置管后加强护理,急救医学医学知识培训,99,预防感染置管前要严格消毒患者的局部皮肤，手术者要彻底洗手急救,局部护理,穿刺点每日至少换药一次，出现渗血应加压止血。当敷料潮湿、松动、变误时必须更换敷料敷料：纱布、透明贴膜和不透明贴膜纱布的透气性最好，能保持干燥，而且费用低透明贴膜能随时观察局部情况，但透气性差局部出现红肿或有分泌物立即拔除导管，进行细菌培养,急救医学医学知识培训,100,局部护理穿刺点每日至少换药一次，出现渗血应加压止血。当敷料,监测中心静脉压,监测中心静脉压时保持测压系统密闭可以有效预防感染的发生开放式测压系统，应每日更换疑有污染立即更换,急救医学医学知识培训,101,监测中心静脉压监测中心静脉压时急救医学医学知识培训101,导管与接口,输液或静脉推注药物抽血后三通和置管内不能存有血迹输注营养液、血液制品后必须冲洗中心静脉置管肝素帽或可来福接头的更换：至少每周更换一次,急救医学医学知识培训,102,导管与接口输液或静脉推注药物急救医学医学知识培训102,机械性并发症的护理,导管阻塞血栓导管破裂,急救医学医学知识培训,103,机械性并发症的护理导管阻塞急救医学医学知识培训103,导管阻塞,常见于经锁骨下穿刺的中心静脉置管，受锁骨和第一肋骨的压迫导管回抽阻塞是继发于纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，鞘套起到单向阀门的作用。当使用负压时，导致阻塞,急救医学医学知识培训,104,导管阻塞常见于经锁骨下穿刺的中心静脉置管，受锁骨和第一肋骨的,血栓,由于置管中或置管后对血管壁的损伤而引起，或有化学原因引起表现为：远端静脉回流不畅，也可以无任何症状和体征应密切观察,急救医学医学知识培训,105,血栓由于置管中或置管后对血管壁的损伤而引起，或有化学原因引起,外部导管破裂,长期使用的导管，外部导管可引起破裂，应及时发现并合理处置进行修补或更换,急救医学医学知识培训,106,外部导管破裂长期使用的导管，外部导管可引起破裂，应及时发现并,拔除中心静脉置管的护理,病情稳定，不需留置中心静脉导管局部感染、不明原因的发热应及早拔除中心静脉置管,急救医学医学知识培训,107,拔除中心静脉置管的护理病情稳定，不需留置中心静脉导管急救医学,拔管,拔管前常规进行细菌培养穿刺点局部导管内血液外周血液导管顶端拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料如油纱覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，避免空气经穿刺点、隧道进入血管,急救医学医学知识培训,108,拔管拔管前常规进行细菌培养急救医学医学知识培训108,安全拔管,拔除导管时，将病人置于仰卧位为避免导管切断，不要用刀去除敷料导管拔除后要检查是否完整,急救医学医学知识培训,109,安全拔管拔除导管时，将病人置于仰卧位急救医学医学知识培训10,急症护理学,第 五 讲,主讲教师：朱艳萍 徐晓敏,东南大学远程教育,急救医学医学知识培训,110,急症护理学第 五 讲主讲教师：朱艳萍 徐晓敏 东南大学远程,呼吸监测,呼吸运动的观察呼吸功能测定脉搏氧饱和度监测呼末二氧化碳监测,急救医学医学知识培训,111,呼吸监测呼吸运动的观察急救医学医学知识培训111,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次/分常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸呼吸不规则叹息式呼吸点头呼吸潮式呼吸,急救医学医学知识培训,112,呼吸运动观察 呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次,呼吸功能测定,通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定,急救医学医学知识培训,113,呼吸功能测定通气功能监测急救医学医学知识培训113,通气功能监测,潮气量: 812ml/kg每分通气量: 68L/min呼吸频率: 1220次/min呼气末CO2分压:3545mmHg动脉血CO2分压: 3545mmHg死腔率: 0.3,急救医学医学知识培训,114,通气功能监测潮气量: 812ml/kg急救医学医学知识,氧合及换气功能监测,动脉血氧分压: 80mmHg经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度肺内分流: 35%,急救医学医学知识培训,115,氧合及换气功能监测动脉血氧分压: 80mmHg急救医学医,呼吸力学监测,气道压力: 峰值压力3540cmH2O气道阻力: 37cmH2O肺顺应性: 0.2L/cmH2O,急救医学医学知识培训,116,呼吸力学监测气道压力: 急救医学医学知识培训116,常用呼吸功能监测参数,参数 正常值 机械通气指征潮气量 (ml/kg) 57 -呼吸频率(BPM) 1220 35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg) 3545 55氧分压(mmHg) 8010020肺活量 (ml/kg) 6575 15最大吸气负压(cmH2O) 75100 25,急救医学医学知识培训,117,常用呼吸功能监测参数参数,体温监测,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度 3637.5昼夜有波动，一般不超过1测温部位 中心温度 直肠、食管鼻咽温度：间接了解脑部温度耳膜温度：于脑温接近口腔与腋温,急救医学医学知识培训,118,体温监测正常体温：急救医学医学知识培训118,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善,急救医学医学知识培训,119,临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变急,肾功能监测,尿量: 肾功能改变的最直接指标30 ml/h，多为肾脏灌注不足400ml/24h，少尿100ml/24h，无尿,急救医学医学知识培训,120,肾功能监测尿量: 肾功能改变的最直接指标急救医学医学知识培训,尿浓缩-稀释功能,监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：量 昼：夜 34：1，夜总量小于750ml 比重 最高一次大于1.020，高低之差大于0.009,急救医学医学知识培训,121,尿浓缩-稀释功能 监测肾小管的重吸收功能急救医学医学知识培训,尿浓缩-稀释功能,意义夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表现最高尿比重低于1.018，-浓缩功能不全尿比重固定在1.010，-肾功能损害严重,急救医学医学知识培训,122,尿浓缩-稀释功能意义急救医学医学知识培训122,血尿素氮,体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.96.4mmol/L高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害不是敏感指标,急救医学医学知识培训,123,血尿素氮体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出,血肌酐,肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83177umol/L意义：各种类型肾功能不全，均会升高,急救医学医学知识培训,124,血肌酐肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出急救医学医学知识培,内生肌酐清除率,意义：降到80%以下肾小球滤过功能已有减退轻度损害 51%70%中度损害 31%50%重度损害 20%以下,急救医学医学知识培训,125,内生肌酐清除率意义：急救医学医学知识培训125,回顾,呼吸功能监测：通气指标换气指标呼吸频率常见异常呼吸型态温度监测 正常值、意义肾功能监测：指标、意义,急救医学医学知识培训,126,回顾呼吸功能监测：急救医学医学知识培训126,氧 疗,急救医学医学知识培训,127,氧 疗急救医学医学知识培训127,氧为生命活动所必需,组织细胞得不到充足氧，或利用氧的能力障碍时，形态结构、代谢、功能都可能发生异常变化这一病理过程称为缺氧成人在静息状态下需氧量约为250ml/min，体内储存的氧仅为1.5L缺氧可对机体造成不利影响,急救医学医学知识培训,128,氧为生命活动所必需组织细胞得不到充足氧，或利用氧的能力障碍时,缺氧的危害,PO220mmHg为细胞无氧代谢阈值 器官功能障碍或衰竭 脑细胞缺氧4-6min发生不可逆性病理性损伤 PO230mmHg心脏随时可能停止跳动 消化道出血、肾功能衰竭等,急救医学医学知识培训,129,缺氧的危害PO220mmHg为细胞无氧代谢阈值急救医学医学,呼吸生理,外呼吸,呼吸中枢,急救