创伤专业知识宣讲培训课件.ppt

创伤定义(definition):机械力作用于人体所造成的损伤，引起组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma).广义的创伤不管何种原因，只要造成机体结构的破坏。,创伤定义(definition):机械力作用于人,车 祸,车 祸,青岛爆炸,青岛爆炸,工 伤,工 伤,汶川地震 女孩摔童,汶川地震 女孩摔童,创伤专业知识宣讲培训课件,创伤专业知识宣讲培训课件,创伤专业知识宣讲培训课件,创伤专业知识宣讲培训课件,创伤专业知识宣讲培训课件,概述经济与社会的发展上升趋势多发于青壮年，对社会家庭影响大可以预防：分析危险因素 安全意识、酒驾、超速、校车,创 伤,概述创 伤,创伤的分类,按致伤原因按受伤部位按伤口是否开放 按伤情轻重其它,创伤的分类按致伤原因,按致伤原因：冷兵器伤刀剑：刺伤、切割等 火器伤子弹、弹片烧伤 热力作用冷伤冻结性、非冻结性 冲击伤空气、水、固体化学伤化学武器放射性损伤电磁波、粒子复合伤：常常有多种因素同时存在,创伤的分类,按致伤原因：创伤的分类,按受伤部位：颅脑外伤颌面颈部伤胸部伤腹部伤脊柱脊髓伤骨盆和会阴部伤上下肢创伤多发伤,创伤的分类,按受伤部位：创伤的分类,按伤口是否开放：体表结构的完整性是否破坏开放伤（擦伤，撕裂伤，切割伤，刺伤）闭合伤（震荡伤，挫伤，挤压伤，扭伤，关节脱位，闭合性骨折，闭合性内脏伤）,创伤的分类,按伤口是否开放：创伤的分类,第一节 创伤的病理生理,从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性。但伤后出现的反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能发生并发症。,第一节 创伤的病理生理 从整体看,创伤后的一系列变化,创伤的病理生理,致伤因子,结构破坏、细胞失活,局部炎症反应,全身反应,并发症,炎症介质 细胞因子,体温,神经 内分泌,代谢,免疫 功能,感染 休克,创伤的病理生理致伤因子 结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反,（1）创伤性炎症：局部红、肿、热 -充血渗出 疼痛-缓激肽释放、组织内压增高临床症状的程度大多在4872h达到高峰,创伤的病理生理,（1）创伤性炎症：创伤的病理生理,创伤性炎症对组织修复的有利作用 纤维蛋白的填充和支架作用 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,创伤的病理生理,创伤性炎症对组织修复的有利作用 创伤的病理生理,创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,创伤的病理生理,创伤性炎症对组织修复的不利作用 创伤的病理生理,（2）免疫反应：,a.创伤早期处于激发状态(pre-primed state) b.免疫反应亢进:再次出现致伤因子炎症细胞释放大量炎症性介质级联反应SIRS(全身炎症反应综合症） c.免疫麻痹(CARS):抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降易感染.,创伤的病理生理,（2）免疫反应： a.创伤早期处于激发状态(pre-prim,（3）神经内分泌系统反应：,1.交感-肾上腺髓质系统:应激性刺激 下丘脑 交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺. 2.下丘脑-垂体系统:包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴. 3. .肾素-醛固酮系统,创伤的病理生理,（3）神经内分泌系统反应：1.交感-肾上腺髓质系统:创伤的病,（4）主要脏器的功能变化：,1.心血管：创伤后出现血容量减少，儿茶酚胺增多，减少皮肤肌肉血流量,维持生命器官血液灌注。2.肺：肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI).脑外伤致急性肺水肿3.肾：失血、失液导致肾血流量减少；伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管,导致急性肾衰(acute renal failure).,创伤的病理生理,（4）主要脏器的功能变化：1.心血管：创伤后出现血容量减少，,（4）主要脏器的功能变化：,4.肝：严重创伤肝血流量减少,转氨酶升高. 5.胃肠：大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡(stress ulcer). 6.脑：脑血流量不足可发生低氧血症,进而诱发脑水肿，颅内高压，脑疝，cushing反应,创伤的病理生理,（4）主要脏器的功能变化： 4.肝：严重创伤肝血流量减少,转,（5）创伤的并发症：,1感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道 2休克：失血、神经系统受刺激、严重感 染3脂肪栓塞综合症4应激性溃疡5凝血功能障碍：DIC,创伤的病理生理,（5）创伤的并发症：1感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、,第二节 创伤的组织修复,第二节 创伤的组织修复,一、基本过程大致经历三个阶段：a炎症反应b组织增生和肉芽形成c伤口收缩与瘢痕形成.,创伤的组织修复,一、基本过程大致经历三个阶段：创伤的组织修复,创伤的组织修复,1.炎症反应: 时间:伤后立即开始,通常持续3-5天. 主要改变:血液凝固,炎细胞渗出. 意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础.,创伤的组织修复1.炎症反应:,创伤的组织修复,2.组织增生和肉芽形成(granulation) 时间:伤后24-48小时 主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长)肉芽组织 意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除坏死组织.,创伤的组织修复 2.组织增生和肉芽形成(granulati,创伤的组织修复,3.伤口收缩和瘢痕形成 时间:伤后3-5天。 主要变化: a起初,伤口周围上皮细胞收缩，类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(purse string effect)。 b最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效应(pull effect)。 结局：转变为成纤维细胞和血管较少而胶原纤维较多的瘢痕组织。,创伤的组织修复 3.伤口收缩和瘢痕形成,创伤的组织修复,二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的作用,创伤的组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的,创伤的组织修复,二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的作用： 1.中性粒细胞(neutrophil)：清除致伤因子,释放各种介质与酶2.巨噬细胞：清除“废墟”的作用，释放各种生物活性物质3.血小板：止血，凝血作用4.淋巴细胞5.肥大细胞,创伤的组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的,创伤的组织修复,二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的作用： 1.转化生长因子(transforming growth factor TGF- )2.胰岛细胞生长因子(insulin-like growth factor, IGF)由两种相关多肽组成，即IGF-I 和IGF-II3.成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factors, FGFs）4.血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF）5. 表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)6.其他细胞因子：此外来源于造血细胞系细胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒细胞集落刺激因子和白细胞集落刺激因子。,创伤的组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的,创伤的组织修复,二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的作用：纤维连接蛋白(fibronectin)： 血浆纤维粘连蛋白参与凝血过程。 增强巨噬细胞的功能。 使成纤维细胞和内皮细胞向伤区移动。 促使上皮细胞向伤区移动。,创伤的组织修复二、细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的,创伤的组织修复,三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成,创伤的组织修复三、成纤维细胞(fibroblast)增生与,创伤的组织修复,三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成：,1.成纤维细胞的增生与调控 a.生长因子调控细胞分裂增殖与G0-G1 期有关. b.IGF、生长调节素、糖皮质激素的协同作用下可使S-G2期细胞进入M期.,创伤的组织修复三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶,创伤的组织修复,三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成：,2.胶原纤维的合成与调控 胶原在伤口愈合中合成过程,细胞内合成,细胞外沉淀,再次吸收,创伤的组织修复三、成纤维细胞(fibroblast)增生与胶,创伤的组织修复,伤口愈合类型,创伤的组织修复伤口愈合类型,创伤的组织修复,伤口愈合类型：,分为:一期愈合和二期愈合 1.一期愈合 a创口小，不感染，组织破坏少。 b经缝合，创缘对合，炎症反应轻。 c表皮再生，少量肉芽组织。 d瘢痕少。,创伤的组织修复伤口愈合类型：,创伤的组织修复,伤口愈合类型：,2.二期愈合 a伤口大，坏死组织多，伴有感染。 b伤口收缩，炎症反应重。 c肉芽组织填平伤口，然后表皮再生。 d愈合后形成瘢痕大。,创伤的组织修复伤口愈合类型： 2.二期愈合,创伤的组织修复,伤口愈合类型：,一期愈合,创伤处切缘整齐，组织破坏少，炎症反应轻,肉芽组织从伤口边缘长入，表皮由基底细胞再生,愈合后瘢痕较小，表皮再生完全,创伤的组织修复伤口愈合类型：一期愈合创伤处切缘整齐，组织破坏,创伤的组织修复,伤口愈合类型：,二期愈合,创口大，创缘不整，组织破坏多，炎症反应重,肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，然后表皮再生,愈合后瘢痕较大，再生之表皮较薄,创伤的组织修复伤口愈合类型：二期愈合创口大，创缘不整，组织破,创伤的组织修复,不利于创伤修复的因素：,1、 感染：最常见的障碍因素 2、异物存留或血肿：易并发感染， 机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生 3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍,创伤的组织修复不利于创伤修复的因素： 1、 感染：最常见的,创伤的组织修复,不利于创伤修复的因素：,1、 感染：最常见的障碍因素 2、异物存留或血肿：易并发感染， 机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生 3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍,创伤的组织修复不利于创伤修复的因素： 1、 感染：最常见的,创伤的组织修复,4、干扰创伤修复的常用药剂：激素，抗凝剂，抗癌剂,不利于创伤修复的因素：,创伤的组织修复4、干扰创伤修复的常用药剂：激素，抗凝剂，抗,创伤的组织修复,不利于创伤修复的因素：,5、全身性疾病 低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘， 类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人： 抗癌药和放疗, 维生素C缺乏，微量元素缺少 6、局部制动不够,创伤的组织修复不利于创伤修复的因素： 5、全身性疾病,第三节 创伤的检查与诊断Wounded diagnosis and check,第三节 创伤的检查与诊断Wounded diagnosis,创伤检查的原则：,创伤的检查与诊断,1.首先要注意病人的生命体征，发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 。 2.其次检查受伤部位。 3.检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行，对严重的病情需边检查边治疗。 4.病人意识障碍或不能搬动时，需凭经验初步判断，然后再仔细检查。,创伤检查的原则：创伤的检查与诊断 1.首先要注意病人的生命体,创伤的检查与诊断,一、全身检查(general physical checkup),观察生命体征(Vital signs) a呼吸：呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱，触不清，收缩压是否90mmHg c神经精神状态,创伤的检查与诊断一、全身检查(general physica,创伤的检查与诊断,CRAMS评分法,参数 级 别 分值 循环 毛细血管充盈正常和收缩压133kPa 2 (circulation) 毛细血管充盈延迟或收缩压113132kPa 1 毛细血管充盈消失或收缩压113kPa 0 呼吸 正常 2 (respiration) 异常(费力、浅或35次min) 1 无呼吸运动 0 腹胸部 腹或胸均无压痛 2 (abdmen 腹或胸有压痛 1 -thorax ) 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 运动 正常或服从命令 2 (movement) 仅对疼痛有反应 1 固定体位或无反应 0 语言 正常自动讲话 2 (speech) 胡言乱语或不恰当语言 1 无或不可理解 0,创伤的检查与诊断CRAMS评分法 参数,创伤的检查与诊断,创伤严重度评分ISS计算时只将全身6个分区中损伤较严重的3个分区中各取一最高AIS值求其平方和。目前认为ISS16列为重伤,ISS20死亡率明显增高,ISS50存活者少,ISS为75是难以救治。,创伤的检查与诊断 创伤严重度评分ISS,创伤的检查与诊断,二、闭合性创伤检查(close wound check),创伤的检查与诊断二、闭合性创伤检查(close wound,创伤的检查与诊断,二、闭合性创伤检查(close wound check),1.试验穿刺 a腹穿(abdominal cavity puncture) 血液、胆汁、肠内容物 b胸腔穿刺(thoracic cavity puncture) 气胸、血胸,创伤的检查与诊断二、闭合性创伤检查(close wound,创伤的检查与诊断,二、闭合性创伤检查(close wound check),2.影像检查: X-Ray CT MRI 选择性血管造影、超声波3.导管术：导尿管4.探查手术：开颅、心包、剖腹,创伤的检查与诊断二、闭合性创伤检查(close wound,头颅X平片,男性10岁头颅侧位片,头颅X平片男性10岁头颅侧位片,头颅CT 矢状位 冠状位,头颅CT 矢状位 冠状位,头颅CT三维成像,头颅CT三维成像,CTA（CT血管造影）,CTA（CT血管造影）,创伤的检查与诊断,三、开放伤口检查(wound check):,开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查.检查要点如下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留.,创伤的检查与诊断三、开放伤口检查(wound check):,第四节 创伤的治疗,第四节 创伤的治疗,创伤的治疗,重症创伤的急救,现场初步处理 气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 胸外挤压按摩 制止外出血，抬高患肢 骨折：制动外固定 内脏脱出 覆盖包扎,急诊室处理,吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、强心针 开胸按压 大出血可加压包扎或填压止血,创伤的治疗重症创伤的急救 现场初步处理 急诊室处理 吸痰、气,局部治疗：止血,创伤的治疗,指压法 压迫包扎法 填塞法 止血带法：类型:a充气止血带b橡皮止血带 标明时间 阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松1-2分钟 避免止血带勒伤皮肤 止血带位置应接近伤口，上肢-上臂中上1/3,下肢-大腿上1/3。,局部治疗：止血创伤的治疗指压法,局部治疗：,创伤的治疗,清创术（debridement）是指伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。,局部治疗：创伤的治疗 清创术（debrid,局部治疗：清创术,创伤的治疗,基本要求 1.应扩大伤口，切开深肌膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物。 2.伤口尽早清创，最好6小时，最迟72小时。 3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创。 4.根据先重后轻的原则清创。 5.如发现坏死组织，引流不畅，应再次清创。,局部治疗：清创术创伤的治疗基本要求,局部治疗：清创术,创伤的治疗,方法和步骤 1.清洗伤口周围，保护创口。 2.清创的切口要选择合适，不影响以后的功能。 3.由浅如深地逐层清除失活组织。,局部治疗：清创术创伤的治疗方法和步骤,局部治疗：清创术,创伤的治疗,方法与步骤： 4.清除血块、组织碎片和异物。 5.骨折时应去除污染的碎骨片，较大的骨片应保留固定，防骨缺损。 6.妥善止血。,局部治疗：清创术创伤的治疗方法与步骤：,局部治疗：清创术,创伤的治疗,方法与步骤： 7.神经或肌腱损伤一般不一期缝合，清除表面污物，定位缝合。8.清除完毕，用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗。9. 颅、胸、腹、关节腔必须缝合。,局部治疗：清创术创伤的治疗方法与步骤：,局部治疗：清创术,创伤的治疗,方法与步骤： 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤，清创后要固定止动，禁用石膏管形。 11.盲管引流不畅时作低位引流。 12.早期清创后，必须尽早封闭伤口。,局部治疗：清创术创伤的治疗方法与步骤：,全身治疗：,创伤的治疗,1.抗感染 预防性抗菌素的使用原则: a.污染较重、失活组织较多的开放性损伤，尤其是火器伤。 b.颌面、胃肠道和会阴部损伤。 c.组织缺氧时间较长。 d.机体抵抗力低，有免疫缺陷或抑制者。,全身治疗：创伤的治疗 1.抗感染,全身治疗：,创伤的治疗,2.体液调整 脱水: 出现口渴、尿少、血浓缩等，经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正。血浆丢失太多要补充一些胶体。 血清钾异常: a伤后早期血钾增高。 b蛋白合成阶段，钾需要量增加及时补充。 c一般伤后3-4天不补钾，以后酌情补充。,全身治疗：创伤的治疗 2.体液调整,全身治疗：,创伤的治疗,2.体液调整 血清钙降低 酸碱失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒(Acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速。 b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等。,全身治疗：创伤的治疗 2.体液调整,全身治疗：,创伤的治疗,3营养支持 (nutritional support) 严重创伤后分解代谢加速，胃肠功能降低或不能进食，因此出现体内细胞群缩减和负氮平衡。供给营养时主要是满足热量消耗和纠正负氮平衡同时还需补给必要的维生素和微量元素。,全身治疗：创伤的治疗3营养支持 (nutritional,全身治疗：,创伤的治疗,创伤伤员营养补充的基本原则：争取尽早口服，少数暂不能口服者，除静脉补给丢失的液体外，每日再给予5%10%的葡萄糖液（成人约15003000ml）和适当等渗盐水（成人约500ml）。如因口腔、颌面等创伤，短时间内不能恢复正常进食者，可作鼻饲、要素饮食以提高热量（12552kJ或3000kcal）及蛋白量。空肠或胃造口术，患者有消化功能者可给予流食；如消化道功能尚未完全恢复者，可给予。不能经口和鼻饲时，可用静脉营养，其中支链氨基酸（BCAA）十分重要，其作用不仅是为肌肉提供能量，而且可通过丙氨酸和谷氨酰胺的合成参与糖异生，并减少蛋白质的分解和增加其合成。,全身治疗：创伤的治疗 创伤伤员营养补充的基本原则：,创伤专业知识宣讲培训课件,创伤专业知识宣讲培训课件,特殊创伤,武器伤冲击伤核武器损伤化学武器损伤战伤复合伤：核爆炸复合伤、毒剂复合伤,特殊创伤武器伤,谢谢,浙医二院脑科中心大楼,谢谢浙医二院脑科中心大楼,