凝固酶阴性葡萄球菌感染课件.ppt

吕晓菊BJ凝固酶阴性葡萄球菌感染,吕晓菊BJ凝固酶阴性葡萄球菌感染吕晓菊BJ凝固酶阴性葡萄球菌感染,吕晓菊BJ凝固酶阴性葡萄球菌感染吕晓菊BJ凝固酶阴性葡萄球菌,吕晓菊教授,川大华西医院感染病中心医疗主任 博士、主任医师、博导卫生部合理用药专委会 抗菌药物分会委员中华医学会感染病分会 细菌与真菌病学组 委员中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员国家基本药物目录制定专家库成员四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委美国微生物学会(ASM)会员中国抗生素杂志 编委中国感染与化疗杂志编委中国临床药理学杂志编委中国真菌学杂志编委中华医学杂志英文版编审专家 国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家,吕晓菊教授川大华西医院感染病中心医疗主任 博士、主任医师,内 容, 菌种 致病性与疾病 诊断与治疗,内 容 菌种 ,葡萄球菌属,最常见的化脓性球菌医务人员的葡萄球菌带菌率高革兰阳性、葡萄串状排列产生不同的脂溶性色素触酶试验阳性发酵葡萄糖金黄色葡萄球菌是主要致病菌凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视,葡萄球菌属最常见的化脓性球菌,葡萄球菌,产生色素,产生凝固酶,噬菌体分型,金黄色葡萄球菌（致病菌）表皮葡萄球菌（条件致病菌）腐生葡萄球菌 等,凝固酶阳性（致病菌）凝固酶阴性（条件致病菌）,DNA基因型,CoNS,葡萄球菌产生色素产生凝固酶噬菌体分,培养特性,营养要求不高，兼性厌氧菌在液体培养基呈均匀混浊生长在固体培养基上，形成S型菌落出现脂溶性色素致病菌株的菌落周围形成溶血环,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,腐生葡萄球菌,培养特性营养要求不高，兼性厌氧菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐,S. aureus,CoagulaseFibrinogen Fibrin,凝固酶的测定,S. aureusCoagulase凝固酶的测定,凝固酶阴性葡萄球菌 40余种,凝固酶阴性葡萄球菌 40余种 临床常见 临床不常见表皮,内 容, 菌种 致病性与疾病 诊断与治疗,内 容 菌种,定植部位,1.皮肤表面 表皮 路邓 腐生2.鼻腔 3.直肠粘膜 腐生3.硬脑脊膜(endocervix) 表皮？ 腐生4.下尿路 腐生,Akhtar N. JCPSP 2010;20(7):439-443,医务人员,SA 18.2% MRSA1.5% CoNS73.3% MRCoNS 2.1%,A.SICU B. 妇科 C. 产科 D. 妇科手术室 E.内科 F.儿科 外科,定植部位1.皮肤表面 Akhtar N. JCP,1.生物膜形成2. 胞内多糖粘附素(PIA) 让其他细菌粘附在生物膜上3. 氨基己糖 定居4.粘液物质5. 荚膜溶血素杀白细胞素等,致病性,1.生物膜形成 致病性,自身感染 人人 未清洗的手 其他方式3. 皮肤创伤 外伤 医疗创伤,感染途径,4. 植入物 血管置管 尿管 脑室引流管 5. 内源性感染 腐葡菌移位,自身感染 感染途径4. 植入物,易感人群及危险因素,老年2. 幼儿 低体重儿3. 免疫功能低下者 肿瘤化疗, 艾滋病, 严重疾病, 心血管疾病者4. 有医疗植入物者 人工关节 人工瓣膜 脑室引流管 血管导管 导尿管 腹膜透析管 5.皮肤粘膜损害 皮肤疾病, 外伤，烧伤 胃肠粘膜损伤 6. 抗菌药物导致菌群失调,易感人群及危险因素老年,凝固酶阴性葡萄球菌所致感染,1. 皮肤软组织感染（含外伤）2. 眼睛感染（角膜炎 结膜炎 等） 3. 泌尿道感染（导管 老年） 4. 血流感染 （尤ICU新生儿）5. 感染性心内膜炎 （拔牙 导管 皮肤感染 换瓣）6. 骨关节感染7. 植入物相关感染 导管 起搏器 除颤器 人工瓣膜 人工关节 腹膜透析 眼科手术后眼内炎 乳腺植入物,凝固酶阴性葡萄球菌所致感染1. 皮肤软组织感染（含外伤,REVIEW,REVIEW,内 容, 菌种 致病性与疾病 诊断与治疗 ,内 容 菌种,病原学诊断 可行性？可靠性？,1. 有标本须培养 2. 反复培养3. 培养及药敏结果： 仅供参考4.判定是感染 或是 定植 (不用药)5.读懂培养与药敏报告,经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整,病原学诊断,第一次阳性后， 第二次或48小时内血培养阴性 污染菌 第二次或48小时内血培养阳性 可能致病 结合临床 仅一次血培养阳性的可靠性 23% 2次血培养阳性的可靠性78% MRCoNS 较 MSS 更有意义（68% VS 33%） 有中心静脉插管者在新入院48H内意义大 （100% VS 18%）,致病菌或是污染菌,第一次阳性后， 致病菌或是污染菌, 全自动血培养仪在培养24-48小时内报警时，有大约1/3为污染菌如果培养48小时后报警者，几乎为污染菌但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定,致病菌或是污染菌,王辉，张悦娴，谢秀丽等 中国抗感染化疗杂志 2001；1:79-82, 全自动血培养仪在培养24-48小时内报警时，有大约1/3,了解葡萄球菌耐药,1. 天然耐药 氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类2. 获得耐药 易产生耐药表型 判读-标志药 产青霉素酶 青霉素 氨苄西林 耐甲氧西林 MRS 苯唑西林 头孢西丁 3. 困难者 请会诊,了解葡萄球菌耐药1. 天然耐药,-内酰胺酶,金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。,非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA (D类)、KPC（C类）代表酶。,-内酰胺酶青霉素1st 头孢2ed菌素3rd 头孢菌素4t,CLSI标准： 用苯唑西林筛查 17 mm MRS 用头孢西丁筛查 19 mm MRS PCR mecA基因阳性 MRS 乳胶凝集试验 PBP2a 阳性 MRS 凡MRS菌: 不管其MIC值或抑菌环大小如何，均应报告 该细菌对目前所有-内酰胺类耐药,Methicillin Resistant Staphylococci， MRS的确定,Diab M, et al. Medscap J Med 2008;10(5): 126,CLSI标准： Methicillin Res,选药,产青霉素酶葡萄球菌 -耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等) -头孢菌素 (宜选用第一代头孢菌素)、 -万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等MRCoNS - 最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命性严重感染 -国产去甲万古霉素与万古霉素相似,选药产青霉素酶葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌耐药性,医院感染 耐药性强 2009年 12家教学医院 MRSA 45.3% ( 211/466 ) MRCoNS 89.5% (214/239) 耐甲氧西林 MRS 糖肽类 达托霉素 联合 氨基糖苷类 利福平 磷霉素 莫西沙星 耐万古霉素 VRS 利奈唑胺,王辉等 中华内科杂志 2010;49(9):735-740,凝固酶阴性葡萄球菌耐药性 医院感染 耐药性强 王辉,血流感染 单纯性血流感染 复杂性血流感染感染性心内膜炎泌尿生殖系统感染 膀胱炎 肾盂肾炎 前列腺炎皮肤软组织感染 蜂窝织炎 脓肿中枢神经系统感染 化脑 骨关节感染 化脓性关节炎 骨髓炎 植入物相关感染,普通感染病,血流感染 单纯性血流感染 复杂性,A. 血流感染,常见细菌 表皮 溶血表现：导管相关性血流感染 CoNS catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) 人工或天然瓣膜感染性心内膜炎Native or, more commonly, prosthetic valve endocarditis中枢神经系统引流管感染 Central nervous system shunt infections,葡萄球菌血流感染,108例小儿血流感染 细菌种类 菌株数 (产-内酰胺酶株) MRS检出率%(菌株数) 金黄色葡萄球菌 42(36) 69.1(29) 表皮葡萄球菌 38(32) 57.9(22) 溶血葡萄球菌 12(10) 58.3( 7) 木糖葡萄球菌 10(8) 60.0( 6) 其它葡萄球菌 6(4) 合 计 108(90) 61.1(66),单才华等, 中华儿科杂志 2000；38（2）,共有华纳、松鼠、人型、腐生、头型、迟缓葡萄球菌各1株,葡萄球菌血流感染108例小儿血流感染,复杂性葡萄球菌血流感染,复杂性判定标准感染病灶不明或不能清除感染部位扩散有迁徙性病灶有栓塞性损害感染复发,危险因素 社区获得 有皮肤损害的全身感染发热持续 72 h以上在48-96 h血培养阳性,Catherine Liu. Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1）：1-38,单纯性判定标准 -经食道彩超无心内膜炎 -无假体置入 - 血培养48-96h阴性 - 治疗72h内热退- 无迁徙病灶,复杂性葡萄球菌血流感染 复杂性判定标准危险因素 Cat,葡萄球菌血流感染治疗,甲氧西林敏感葡萄球菌 (MSS)1. 苯唑西林 氟氯西林 萘夫西林 MIC 2ug/ml(去甲)万古霉素 替考拉宁 达托霉素(单纯BSI 青霉素过敏)达托霉素 ( 复杂性BSI ) 单纯性BSI： 疗程2-3周 或体温正常后10d 复杂性BSI： 疗程 4周，有皮肤脓肿或骨髓炎者6周,G.Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549,Catherine Liu. Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1）：1-38,葡萄球菌血流感染治疗甲氧西林敏感葡萄球菌 (MS,葡萄球菌血流感染治疗,甲氧西林耐药葡萄球菌 MRS （去甲）万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 达托霉素 万古霉素中介或耐药葡萄球菌 VIS VRS 复方新诺明 克林霉素 利福平 利奈唑胺,G.Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549,葡萄球菌血流感染治疗G.Ralph Corey,凝固酶阴性葡萄球菌 Coagulase-negative staphylococci, particularly S. epidermidis念珠菌属 Candida species 肠球菌 Enterococci 金葡菌 S. aureus,Catalase NEG,导管相关血流感染 BSI,凝固酶阴性葡萄球菌 Coagulase-negative,导管相关性血流感染 Catheter-Associated BSI,一份外周血及导管尖同时培养出同一种细菌 中心静脉导管与外周血培养出同种细菌，而前者出现阳性快于后者2h, 或前者细菌量多于后者拔出导管指针 A.严重脓毒症 B.化脓性血栓性静脉炎 C.感染性心内膜炎 D.敏感菌感染用药72小时以上无效 E.金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染,导管相关性血流感染,单纯性菌血症： (去甲)万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 疗程：拔除导管后 5-7d 复杂性菌血症：不能拔除导管 疗程 请感染专家会诊感染性心内膜炎 （见后）,导管相关性血流感染 Catheter-Associated BSI,单纯性菌血症： 导管相关性血流感染,常见细菌 表皮 溶血（含天然瓣膜） 路邓分为三组天然瓣膜感染性心内膜炎 (Native Valve IE)人工瓣膜感染性心内膜炎 (Prosthetic Valve IE)医院获得感染性心内膜炎 (Nosocomial IE),B. 感染性心内膜炎,常见细菌 表皮 溶血（含天然瓣膜） 路邓,Microbiology,Eleftherios Mylonakis, Stephen B. Calderwood.: Infective Endocarditis in Adults. NEJM, Vol. 345:1318-1330,MicrobiologyEleftherios Mylona,IE病原学,205例IE中血培养156例，阳性63例，阳性率40.4%主要致病菌： 草绿色链球菌 31例（49.2%） 其他链球菌10例（15.9% 金葡菌18例（28.6%），人葡球菌1例（1.6%） 另有鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌各2例，白色念珠菌、猪霍乱沙门菌、彭氏变形杆菌、微球菌、母鸡肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌各1例。其中混合感染7例（11.1%）。,饶希，吕晓菊等 中华心血管病杂志2010；38（1）,IE病原学205例IE中血培养156例，阳性63例，阳性率4,体征,发热 心脏杂音特异体征 - Oslers 结节, Janeway 损害, Roth 斑非特异性体征 瘀点瘀斑 （petechiae）, 点片状出血, 脾大, 肾区不适,症状: 无特异性,体征发热 症状: 无特异性,Oslers 结节,较为特异红色痛性结节常见于指、趾及手掌面亚急性心内膜炎更常见,American College of Rheumatologywebrheum.bham.ac.uk/./ default/pages/3b5.htm,Hand10/Hand10dx.html,Oslers 结节较为特异American College,Janeway 损害,相对特异无痛呈红色斑块见于手指足趾掌面,Janeway 损害相对特异,瘀点瘀斑 Petechiae,Photo credit, Josh Fierer, M.D. medicine.ucsd.edu/clinicalimg/ Eye-Petechiae.html,hardin/md/cdc/3184.html,非特异性常见于肢端或粘膜, blpetechiaephoto.htm,瘀点瘀斑 PetechiaePhoto credit, J,点片状出血,非特异性不发热 （Nonblanching）甲床下棕红色线状出血一般不延及整个甲床长度,点片状出血非特异性,重要检查项目 血培养,血培养至少应作三次三次血培养采血部位分开成人10-20mL ，儿童 0.5-5mL 阳性结果两次培养分离到常见细菌血培养持续阳性 (非常见菌)间隔12小时的两次血培养阳性三次或三次以上血培养阳性，第一次与最后一次血标本采血时间间隔1小时以上,重要检查项目 血培养血培养,血培养,采血类别 静脉血与动脉血培养结果无或很小差异培养方式 需氧与厌氧培养应同时进行培养时间 最近资料表明，由于血培养基的改进，延长血培养时间的方法除适用于极少数微生物(如巴尔通菌)，对其它致病菌无效 培养次数 三次血培养可以使阳性率提高到95%,血培养采血类别,超声心动图,经胸壁超声心动图 Transthoracic echocardiography (TTE)怀疑IE 首选检查项目天然瓣膜者首选 敏感性：赘生物60%-75% 脓肿形成28%经食道超声心动图 Transesophageal echocardiography (TEE)人工瓣膜者首选疑有心内并发症者TTE 显像欠佳 或提示结构异常但不能确定IE者真菌IE 或金葡菌IE 或 菌血症者敏感性： 赘生物95% 脓肿形成87%,超声心动图经胸壁超声心动图,修正Duke诊断标准（2000）,临床确诊 （Definite） IE组织学发现赘生物或心脏内脓肿 ； 瓣膜赘生物（valvular vegetation ） 、栓塞物（embolized vegetation）、心脏内脓肿物培养或组织学发现细菌2个主要标准1 个主要+ 3个 次要5 个次要标准 临床疑诊（Possible ）IE1 个主要+ 1 个次要3 个次要标准 超声心动图提示IE 但不符合主要标准 点片状出血 瘀点瘀斑显微镜血尿 (除外尿培养阳性、女性月经期、终末期肾病、安置导尿管)静脉置管紫癜排除标准 （Rejected） IE应用抗菌药物4天之内病情缓解,BMJ 2006;333;334-339,修正Duke诊断标准（2000）临床确诊 （Definite,IE治疗,监测血培养静脉用抗菌药物高血药浓度以渗透入赘生物长程（6-8周）治疗以杀灭赘生物中的休眠细菌（dormant bacteria）菌落手术处理心脏并发症,治疗感染性心内膜炎：选用静脉用杀菌剂 - IE赘生物中菌落表面有很厚的保护层，可躲过机体防御系统。 -抑菌剂治疗IE 往往失败，但耐药微生物（如假单胞菌或嗜麦芽窄食单胞菌 IE 可酌情选用,IE治疗监测血培养治疗感染性心内膜炎：选用静脉用杀菌剂,天然瓣膜IE 经验抗菌治疗,先心病、瓣膜病 -常见细菌: 草绿链球菌、 其他链球菌、 肠球菌、 葡萄球菌 -用药前抽血培养三次 （6瓶）,-经验治疗： 首选：青霉素G 2.4Mu q4h 或 氨苄西林2g q4h + 苯唑西林 2g ivgtt q4h 或苯唑西林 2g ivgtt q4h +氨基糖苷类 备选：万古霉素+ 氨基糖苷类 或 达托霉素,天然瓣膜IE 经验抗菌治疗先心病、瓣膜病-经验治疗：,人工瓣膜IE 表葡菌感染,目标治疗 MSSE 苯唑西林 6周 +氨基糖苷类 2周 MRSE 万古霉素 6周 +氨基糖苷类 2周 利福平,经验治疗 万古霉素 或去甲万古 6周 +庆大1mg/kg IV q8h 2周 利福平0.6 po qd 6周达托霉素6mg/kg IV qd,人工瓣膜IE 表葡菌感染目标治疗 经验治疗,常见细菌 表皮 腐生 溶血常见病种 疖、痈、毛囊炎、脓疱、脓疱疮、天疱疮、外耳炎、伤口感染、海绵窦血栓形成、褥疮感染、肛周脓肿,C. 皮肤软组织感染,常见细菌 表皮 腐生 溶血,葡萄球菌感染选药,不产酶 x ：青霉素G、阿莫西林、氨苄西林 产酶： 耐酶-苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 第1代头孢菌素 耐甲氧西林 (MRS)： 首选- 糖肽类、利奈唑胺 可联用 磷霉素、利福平、氨基糖苷类,CASE 1,葡萄球菌感染选药不产酶 x ：青霉素G、阿莫,乳腺炎,不伴脓肿 ：苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 SMZco 糖肽类 伴脓肿： 用药同上 切开引流 停止哺乳,乳腺炎不伴脓肿 ：苯唑西林 氯唑西林,-常见细菌 腐生 表皮 溶血 模仿 人 路邓,D. 泌尿生殖道感染,-常见细菌,男性前列腺炎232例细菌阳性 158株/232=68.1%CoNS 64株 /232=27.6% 表皮 45株 腐生12株 溶血 3株 模仿 2株 人葡 1株 其他 1株,前列腺炎,李云等 实用内科杂志 2006；22（7）：840-841,MRCoNS 59.38%治疗 糖肽类 磷霉素,男性前列腺炎232例,人工关节感染 苯唑西林或萘夫西林+ 利福平 6周 万古霉素或达托霉素+ 利福平 6周 外科手术 去除植入物 脊柱植入物感染 植入30天内感染 抗菌治疗 至骨愈合 植入30天后感染 去植入物 抗菌治疗 糖肽类 利奈唑胺,E. 骨关节感染,人工关节感染,常见细菌 表皮,E. 眼睛感染,常见细菌,上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼内炎玻璃体标本共207份(眼)，细菌培养阳性81份(阳性率39.1%) 表皮葡萄球菌18眼(占22%) 真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%) 链球菌12眼(15%)、 白色葡萄球菌11眼(14%) 蜡样芽孢杆菌10眼(12%) 金黄色葡萄球菌5眼(6%) 铜绿假单胞菌3眼(4%)其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等是常见的致病菌,化脓性眼内炎,上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,立即眼科会诊酌情玻璃体切割术玻璃体内注射药物万古霉素1mg头孢他啶 2.25mg,化脓性眼内炎,白内障术后,穿透伤后,玻璃体内注药万古霉素1mg头孢他啶 2.25mg全身用万古霉素或克林霉素术后局部滴药 妥布霉素+头孢唑啉,立即眼科会诊,静脉导管感染 隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透导管感染 起搏器或/和除颤器感染 心室辅助装置相关感染 导管相关性脑室炎,F. 植入物相关感染,静脉导管感染,万古霉素或去甲万古霉素酌情拔出或替换导管,静脉导管感染,隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透导管感染,万古霉素或去甲万古霉素皮下隧道感染需拔管 输注脂肪乳有关，停用,肝素封闭中线导管非隧道型中心静脉导管（锁骨下静脉 颈内静脉）经外周中心静脉导管（PICC）,万古霉素 静脉导管感染隧道型静脉导管和输液装置感染，双腔血透,起搏器及ICD感染病原菌构成,起搏器及ICD感染病原菌构成,起搏器感染的发生率从0.13%到19.9%不等，其中继发心内膜炎者近10%。起搏器与埋藏式心脏转复除颤器（ICD） 植入相关的感染约占1.2%；且腹部植入ICD的感染发生率高于胸壁植入者（3.2% vs.0.5%）。,心脏植入性电子装置的感染与处理,起搏器感染的发生率从0.13%到19.9%不等，其中继发心内,CIED感染的危险因素 主要包括 糖尿病、心力衰竭、肾功能不全、进行脉冲发生器更换以及口服抗凝剂。 手术相关情况与器械感染有关： 如植入术前24 h内有发热、术前曾应用临时起搏器，以及早期再次干预等。 有研究显示，术者手术经验丰富可减少术后90天内ICD感染的风险,心脏植入性电子装置的感染与处理,CIED感染的危险因素 主要包括,治疗 囊袋部位的浅表感染或切口感染，不需拔除整套器械，可口服针对葡萄球菌的抗菌药物710天 一旦确立CIED感染的诊断，就应完全清除植入物（I/B） 患者因感染性心内膜炎行瓣膜置换或修补时，也应同时完全拔除整套植入装置，否则遗留的CIED会成为感染复发的病灶,心脏植入性电子装置的感染与处理,治疗, 经皮导线拔除是清除CIED的首选方法，其主要危险包括心包填塞、血胸、肺栓塞、导线移位及死亡；需心外科作后盾才能操作。 也可直接外科手术拔除导线，常用于经皮拔除导线失败/有残留者，或导线上赘生物直径2cm者。 经验性治疗首选万古霉素，直至取得药敏试验结果：如对苯唑西林敏感，可更换为头孢唑啉；其他细菌感染，则按照药敏试验结果使用抗生素。,心脏植入性电子装置的感染与处理,心脏, 疗程 需考虑多种因素。 囊袋部位局限性感染，装置拔除后抗菌10-14天 合并血流感染者至少应用14-21天 对CIED已拔除且适当使用抗菌后血培养仍持续阳性（超过24 h）者，抗菌治疗至少4周（IC）,心脏植入性电子装置的感染与处理, 疗程 需考虑多种因素。,导管相关性脑室炎 (catheter-related ventriculitis, CRV),曹海泉 何永生等 中华神经医学杂志 2007；6（12）：1293-1296,即导管相关性脑室感染（Catheter related ventricular infection, CRVI）是脑室外引流、脑室分流、颅内压监护相关的脑室感染的统称，是一种与留置脑室导管密切相关的严重中枢神经系统感染。以凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌及棒状杆菌等革兰阳性菌为主，62%90%近年，革兰阴性菌感染报道逐渐增加,病死率高达22%90%,CRV诊断主要依据 脑脊液细胞学检查 细菌培养 CT、MRI扫描 脑室室管膜局限性或弥漫性薄层线状强化 脑室内分隔状强化灶 脑积水或脑室变形、扩大 T2相脑室周围白质带状高信号区 脑室内高信号脓性灶 脑膜炎、脑脓肿、脑水肿及软化灶,CRV诊断主要依据,术后49天， August 11, 2006,CASE 2,术后49天， August 11, 2006CASE 2,术后62天， August24, 2006,术后62天， August24, 2006,全身性治疗 多数抗菌药物通透性差万古霉素 iv 脑脊液药物浓度难以达到MIC 不能有效抑制或消灭致病菌利奈唑胺 iv 脑脊液渗透好，可试用脑室内给药脑室炎的药物治疗提倡脑室和静脉联合给药减少细菌耐药性的产生，提高治愈率早期治愈率 单纯静脉给药的 5 %10 % 联合脑室给药 达 30 %40 %,抗菌治疗,Sipasi OR, et al Scand J infect dis 2011;,全身性治疗 多数抗菌药物通透性差万古霉素 iv,美国感染性疾病协会(IDSA)推荐 脑室内注射抗生素经验使用剂量备注：目前尚无资料提供脑室内注射抗菌药物的确切剂量。大多数研究应用10mg或20mg；一般婴幼儿日剂量12mg，成人48mg；常用日剂量为30mg；幼儿每日2mg；一项研究中每4872小时给药510mg。 引自Tunkel, et al. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84.,美国感染性疾病协会(IDSA)推荐,CASE 3,女性 74岁 脑出血2次术后 发热1月余 高血压脑出血两次术后 V-P 引流 脑脊液化脓性改变 用万古霉素治疗，体温正常1周后停药 再发热 ？,CASE 3 女性 74岁 脑出血2次术后,老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物肝肾清除减退剂量宜低、分次给药不良反应多，且不易发现注意全身状态心功能、水盐平衡有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时),特别重视特殊人群,老人感染特点易发生细菌感染老人抗菌药药理肾功减退，半减期, B类药 个别C类药血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,哺乳期患者抗菌药物的应用, B类药 个别C类药孕妇抗菌药药理药物可自乳汁分泌，无,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A B C D X,FDA分类 抗微生物药,A. 在孕妇中研究证实无危险性,B. 动物无危险性，人类资料不足 或动物有毒性， 人类无危险性,青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南,红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素,呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁两性霉素B特比奈芬,C. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性,亚胺培南万古霉素利奈唑胺克拉霉素,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,氯霉素磺胺药氟喹诺酮,异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶,D. 已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,无品种, 孕妇 可选B类药 个别C类药 哺乳期用任何抗菌药物均宜暂停哺乳,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢与血浆蛋白结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗, 避免应用毒性明显的药物 氨基糖苷、喹诺酮类、四环素类 多粘菌素类、磺胺类、呋喃类 剂量宜低 避免肌注,小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高小儿抗菌治疗 避,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物联 合 不 全：无合适建议。平衡两者病变的程度选药,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全肝功严重不全：将,综合治疗, 去除病灶 引流 拔管 除异物 营养支持 蛋白 能量 维生素 电解质 免疫支持 细胞免疫 体液免疫 重视基础疾病处理 维持体内微生态平衡,综合治疗 去除病灶 引流 拔,合理用药 目标, Safety 安全 Efficacy 有效 Economic 经济 Convenience 方便,合理用药 目标 Safety,PK,PD,ADR,ID,ABR,IM,个体化治疗！,PKPDADRIDABRIM 个体化治疗！,处方点评,处方权限病原菌培养送检率 C. 处方与感染诊断匹配 风湿性心脏病 用万古霉素D. 处方与社保要求匹配 去甲万古 万古 限MRS感染 C. 病历记录体现 抗菌药物选用及更换理由 经验治疗 目标治疗,处方点评处方权限,特殊年龄与状况 新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素 1月新生儿 禁用呋喃妥因 6岁以下 禁用氨基糖苷类 7岁以下 禁用四环素 18岁以下 禁用氟喹诺酮类 妊娠哺乳期妇女 禁用氨基糖苷、氟喹诺酮、四环素 救命需用，知情同意 !,特殊年龄与状况,抗菌治疗 初始效果评价,1. 轻中度感染初评 3-5天 重危感染 2-3天2. 临床症状3. 体征4. 一般检查 功能性常规 炎性指标-CRP PCT 5. 病原菌 清除 未清除 耐药性,抗菌治疗 初始效果评价1. 轻中度感,抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use),1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率4.抗菌药物使用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率,抗菌药物用药指标(indicators of antimi,结 语,凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视感染从发生到治愈是一个充满变化的复杂过程抗菌 疗效最大化与不良反应最小化 用药艺术 !没有哪个药可以解决所有问题,结 语凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视,Thanks for attention !,Thanks for attention !,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程,