儿科病人营养评估及营养治疗循证课件.ppt
儿科病人营养风险评估及营养治疗循证,广西壮族自治区南溪山医院临床营养科谢 琪,儿科病人营养评估及营养治疗循证,1,儿科病人营养风险评估及营养治疗循证广西壮族自治区儿科病人营养,中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟,2011-6-18北京,儿科病人营养评估及营养治疗循证,2,中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟2011-6-18北京儿科,丁宗一：中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！ 联合国驻中国副大使！ 亚洲儿科联盟执行主席！,对中国儿科营养的几点看法学科建设临床营养最差中国儿科临床营养人才缺,技术差,水平低 医疗技术不差,仪器设备不少 生存率提高了 早产儿活了“残” 解决方法“吃” 病根所在“意识”,儿科病人营养评估及营养治疗循证,3,丁宗一：中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！,营养不良不是新问题,1936 体重丢失超过20%导致死亡率增加10倍1944 蛋白质缺乏导致术后感染、肺炎和伤口感染增加1974 成人外科住院患者营养不良率为50%1977 成人内科住院患者营养不良率为48%,儿科病人营养评估及营养治疗循证,4,营养不良不是新问题1936 体重丢失超过20%导致死亡率增加,这仅仅是饮食与疾病的关系吗？,振兴还是震惊?Stone or Strong?肥胖还是水肿？,儿科病人营养评估及营养治疗循证,5,这仅仅是饮食与疾病的关系吗？振兴还是震惊?儿科病人营养评估及,严重佝偻病,儿科病人营养评估及营养治疗循证,6,严重佝偻病儿科病人营养评估及营养治疗循证6,短肠、肠瘘,儿科病人营养评估及营养治疗循证,7,短肠、肠瘘儿科病人营养评估及营养治疗循证7,儿科病人营养评估及营养治疗循证,8,儿科病人营养评估及营养治疗循证8,儿科病人营养评估及营养治疗循证,9,儿科病人营养评估及营养治疗循证9,早产儿,儿科病人营养评估及营养治疗循证,10,早产儿儿科病人营养评估及营养治疗循证10,VLBW营养 出生2.5个月2000克,儿科病人营养评估及营养治疗循证,11,VLBW营养 出生2.5个月2000克,营养不良对消化功能影响,消化功能,吸取功能,丢失增加,代谢过程改变,导致高/异常代谢,摄食少,导致疾病,低循环,孤立,儿科病人营养评估及营养治疗循证,12,营养不良对消化功能影响消化功能吸取功能丢失增加代谢过程改变导,营养不良结果,换气减少和低氧反应,心理抑郁和冷漠,免疫低,白细胞降低,真菌感染与炎症,心输出量降低,损害肾脏排泄钠与水能力,体温过低,力度损失,厌食症,肠道完整性和免疫受损,伤口愈合受损,肝脂肪变性坏死纤维化功能下降,儿科病人营养评估及营养治疗循证,13,营养不良结果换气减少和低氧反应 心理抑郁和冷漠免疫低,白细胞,上海儿童医学中心营养不良率,儿科病人营养评估及营养治疗循证,14,上海儿童医学中心营养不良率 儿科病人营养评估及营养治疗循证,各国儿科病人的发生率,Koen FM, et al. Nutrition. (2010)1-5 In Press,儿科病人营养评估及营养治疗循证,15,各国儿科病人的发生率Koen FM, et al. Nutr,营养支持-举足轻重,营养合适 提高免疫力; 减少疾病并发症; 促进疾病恢复 维护重要器官功能; 降低 死亡率,儿科病人营养评估及营养治疗循证,16,营养支持-举足轻重营养合适儿科病人营养评估及营养治疗循证,营养风险筛查与评估过程,筛查测量评估 Anthropometric 人体测量 Biochemical 生化指标 Clinical 临床 Dietary 膳食 Enviroment 环境 Family information 家庭,干预 做什么？What 谁来做？Who 何时做？ When 何处做？Where干预后再评估 -再评估后措施,儿科病人营养评估及营养治疗循证,17,营养风险筛查与评估过程筛查干预儿科病人营养评估及营养治疗循证,营养筛查目的与意义,早期发现营养不良风险很有必要。理想情况是住院时就进行营养风险筛查。是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。有效改善临床结局。患者受益、家庭受益、医生受益、国家受益,儿科病人营养评估及营养治疗循证,18,营养筛查目的与意义早期发现营养不良风险很有必要。儿科病人营养,理想营养筛查工具, 简单 经济 最少不适 兼容评估 只测量所需测量的,儿科病人营养评估及营养治疗循证,19,理想营养筛查工具 简单儿科病人营养评估及营养治疗循证19,常用儿科营养风险评估方法,主观全面营养评价(SGNA)儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)儿科Yorkhill 营养不良评分 (PYMS)营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkids),儿科病人营养评估及营养治疗循证,20,常用儿科营养风险评估方法主观全面营养评价(SGNA)儿科病人,营养风险主观全面营养评价 Secker and Jeejeebhoy, Sermet-Gaudelus (SGNA),营养风险因素 食物摄入 疼痛 特定病情导致体重丢失2%过于繁琐，费时,Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr 2007;85:1083-9Sermet-Gaudelus I, et al. Am J Clin Nutr 2000;72:64-70,儿科病人营养评估及营养治疗循证,21,营养风险主观全面营养评价 Secker and Jeeje,儿科营养不良评估筛查工具 McCarthy H (STAMP),3部分组成 临床诊断 营养摄入 人体测量指标使用该工具的相关研究不多近几年被广泛运用,儿科病人营养评估及营养治疗循证,22,儿科营养不良评估筛查工具 McCarthy H (STAMP,儿科Yorkhill 营养不良评分 Gerasimidis K (PYMS),4个问题 BMI 近期体重丢失量 上一周减少的摄入量 预计入院后/下一周影响营养的状况,儿科病人营养评估及营养治疗循证,23,儿科Yorkhill 营养不良评分 Gerasimidis,营养风险及发育不良筛查工具 Hulst JM (STRONGkids),4项内容 主观临床评估 高风险疾病 营养摄入 体重丢失由不同观察者操作缺乏测量的统一性,儿科病人营养评估及营养治疗循证,24,营养风险及发育不良筛查工具 Hulst JM (STRON,儿科临床营养应用指南背景,目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方法影响营养摄入的危险因素临床还常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂,儿科病人营养评估及营养治疗循证,25,儿科临床营养应用指南背景目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方,临床营养支持指南2010中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,第一部分 儿科营养评估与风险筛查第二部分 肠内营养支持（EN）第三部分 肠外营养支持（PN）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,26,临床营养支持指南2010中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协,CSPEN儿科临床营养支持指南,第一部分 儿科营养评估与风险筛查,儿科病人营养评估及营养治疗循证,27,CSPEN儿科临床营养支持指南第一部分 儿科营养评估与风险,一、儿科营养评估,三种评价指标的分级标准（中位数百分比）*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622,儿科病人营养评估及营养治疗循证,28,一、儿科营养评估分级年龄别体重年龄别身高身高别体重正常90-,儿科营养评估推荐意见,身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D）营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D)建议选择(C)我国2005年九省市 “018岁儿童生长参照标准”* *中华儿科杂志2009,47（7）：490群体儿童（5岁以下）可采用2006年“WHO儿童生长标准”,儿科病人营养评估及营养治疗循证,29,儿科营养评估推荐意见身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。,儿科营养风险筛查推荐意见,CSPEN推荐营养异常风险评估（STAMP） 主要包括三个方面1、营养不良相关疾病(是否存在疾病诱因？)2、营养摄入(近期营养摄入变化？)3、生长情况(前期生长水平?),儿科病人营养评估及营养治疗循证,30,儿科营养风险筛查推荐意见CSPEN推荐营养异常风险评估（ST,营养异常风险评估（STAMP）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,31,营养异常风险评估（STAMP）广西壮族自治区南溪山医院儿科病,营养异常风险评估（STAMP）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,32,营养异常风险评估（STAMP）附表1（营养不良疾病原因）肯定,儿科病人营养评估及营养治疗循证,33,儿科病人营养评估及营养治疗循证33,儿科病人营养评估及营养治疗循证,34,儿科病人营养评估及营养治疗循证34,儿科病人营养评估及营养治疗循证,35,儿科病人营养评估及营养治疗循证35,儿科病人营养评估及营养治疗循证,36,儿科病人营养评估及营养治疗循证36,营养异常高风险预防措施,儿科病人营养评估及营养治疗循证,37,营养异常高风险预防措施预防项目内容日期预防项目内容日期告知,CSPEN儿科临床营养支持指南,第二部分 肠内营养支持（EN）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,38,CSPEN儿科临床营养支持指南第二部分 肠内营养支持（EN,肠内营养支持适应证,适应证（B）：经口摄入不足持续37 d经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,儿科病人营养评估及营养治疗循证,39,肠内营养支持适应证适应证（B）：经口摄入不足持续37 d儿,EN：禁忌证,禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等推荐意见肠道有功能，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,40,EN：禁忌证禁忌证(B) 儿科病人营养评估及营养治疗循证40,肠内营养治疗的重要性,改善肠微循环功能保持胃肠正向蠕动供给胃肠营养预防应激性溃疡保护肠屏障防止菌群易位减低肠源性感染发生率,肠表于肺,儿科病人营养评估及营养治疗循证,41,肠内营养治疗的重要性改善肠微循环功能肠表于肺儿科病人营养评估,EN：应用途径与方法,口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注,儿科病人营养评估及营养治疗循证,42,EN：应用途径与方法口胃管儿科病人营养评估及营养治疗循证42,EN：应用途径与方法,胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高,儿科病人营养评估及营养治疗循证,43,EN：应用途径与方法胃管喂养(首选方法)儿科病人营养评估及营,EN：制剂选择,新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳/低渗配方水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸代谢病专用配方幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（肝/肾/胰腺/糖尿疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,44,EN：制剂选择新生儿和婴儿儿科病人营养评估及营养治疗循证44,EN：制剂选择,推荐意见母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,45,EN：制剂选择推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证45,目前常用肠内营养配方,儿科病人营养评估及营养治疗循证,46,目前常用肠内营养配方名称热量（100ml）适用年龄配方特点及,EN：并发症及其监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见（1）喂养有困难患儿开始EN时,从1020ml/kg.d的速度开始，以1020ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,47,EN：并发症及其监测技术性、胃肠道，代谢性并发症儿科病人营养,EN：并发症及其监测,儿科病人营养评估及营养治疗循证,48,EN：并发症及其监测并发症可 能 病 因腹泻灌注速度过快、使,肠内营养好！,儿科病人营养评估及营养治疗循证,49,肠内营养好！儿科病人营养评估及营养治疗循证49,第三部分 肠外营养支持 -适应证与禁忌证,适应证（B）经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调 未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液,儿科病人营养评估及营养治疗循证,50,第三部分 肠外营养支持 -适应证与禁,PN：适应证与禁忌证,推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方,儿科病人营养评估及营养治疗循证,51,PN：适应证与禁忌证推荐意见（C）儿科病人营养评估及营养治疗,PN：输注途径与方法,推荐意见（1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过1014 天（C）（2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B）（4）中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,52,PN：输注途径与方法推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证5,PN：输注途径与方法,推荐意见(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上（D）(6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）(7)PN液中不推荐添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A）(8)中心静脉导管应每2 d更换纱布敷料，至少7 d更换透明敷料（B）(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,53,PN：输注途径与方法推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证5,儿科病人营养评估及营养治疗循证,54,儿科病人营养评估及营养治疗循证54,PN：能量供给需要,推荐意见（1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行个体化静息能量测量，用以估算能量需要量（D）（2）简单手术后不需增加能量（B）（3）营养不良患儿可给130%150%的REE（D）（4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D）（5）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计（D）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,55,PN：能量供给需要推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证55,PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量,儿科病人营养评估及营养治疗循证,56,年龄（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸脂肪1607,PN：氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推荐意见（D）3岁的儿童和青少年可选用成人配方,儿科病人营养评估及营养治疗循证,57,PN：氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸儿科病人,PN：脂肪供给需要,推荐意见（1）若婴儿TG227mg/dl或较大儿童400mg/dl，应考虑减少脂肪用量（D）（2）血总胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（C）；PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D）（4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D）（5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,58,PN：脂肪供给需要推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证58,PN：碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,59,PN：碳水化合物供给需要第1天第2天第3天第4天13岁68,PN：碳水化合物供给需要,推荐意见（1）婴儿GS摄入不18g/kg.d (B)（2）可能发生应激性高血糖的重症患儿GS摄取须限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D）（3）GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%（C）（4）间歇PN时，最大GS输注率不20 mg/kg.min（1.2g/kg.h）（周围静脉输注GS浓度应12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%）（C）（5）在开始和停止PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D）（6）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D）（7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响GS代谢，应监测血糖变化（C）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,60,PN：碳水化合物供给需要推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循,PN：水、电解质、维生素,推荐意见（1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（B）（2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（B）PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。推荐意见（1）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PN混合剂中，可增加维生素稳定性（D）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,61,PN：水、电解质、维生素推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循,PN：微量元素,推荐意见（1）长期PN时，应补充微量元素，并定期监测；(D)（2）接受长期PN（大于3周）的患者应补充铁；(C)（3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；(B)（4）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L；(D)（5）PN的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L;(D)（6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量;(D).（7）肠外锌推荐量是=3个月婴儿100g/L，儿童50g/L（最大剂量5mg/d）;(D)（8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充;(D)（9）临床一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,62,PN：微量元素推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证62,PN相关并发症,与静脉置管相关并发症 代谢性并发症 营养素缺乏 脏器功能损害肝、胆（PNAC）消化道,儿科病人营养评估及营养治疗循证,63,PN相关并发症与静脉置管相关并发症 儿科病人营养评估及营养治,营养素缺乏,儿科病人营养评估及营养治疗循证,64,营养素缺乏 缺乏症 临床表现 治疗方法* 必需脂肪酸鳞屑性皮,PN：并发症及监测,推荐意见严格遵循PICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（A）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（D）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1次；（D）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（D）避免药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（D）如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（D）长期PN患儿需要常规监测生长和机体组份；（D）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,65,PN：并发症及监测推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证,EN+PN,PN补充热卡计算公式（婴儿） PN=（1 - EN/110）70110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡70为完全经肠外营养推荐达到的热卡 PN、EN的单位均为 (kcal/kg.d),儿科病人营养评估及营养治疗循证,66,EN+PNPN补充热卡计算公式（婴儿）儿科病人营养评估及营养,患儿体重2.5kg全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml）EN=56kcal (约22kcal/kg)PN热卡 =(1-22/110) 7055 kcal/kg,PN+EN（例1）,儿科病人营养评估及营养治疗循证,67,患儿体重2.5kgPN+EN（例1）儿科病人营养评估及营养,举例2,白血病患儿，4岁，Wt 15Kg，肺部感染，三系下降，肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予PN？计算PN液体量（总液量常期液体量）计算脂肪乳剂（0.5-1g/kg/d）计算氨基酸（ 0.5-1g/kg/d）计算葡萄糖剂量（ 4-8g/kg/d）维生素、微量元素、电解质谷氨酰胺热卡？,儿科病人营养评估及营养治疗循证,68,举例2白血病患儿，4岁，Wt 15Kg，肺部感染，三系下降，,总结,-营养风险筛查能有效改善儿科患者的临床结局-住院期间专业营养干预不足-EN是儿科营养治疗的首选-没有固定PN配方模式-科学评估与合理营养对所有儿童有益,儿科病人营养评估及营养治疗循证,69,总结-营养风险筛查能有效改善儿科患者的临床结局儿科病人营养,Questions&Answers,谢谢关注,儿科病人营养评估及营养治疗循证,70,Questions谢谢关注儿科病人营养评估及营养治疗循证70,
