全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用final课件.ppt
,全身性糖皮质激素 在哮喘急性发作中的应用 -刘晓鸣,理论依据： 急性发作期：全身性气道炎症 全身激素：起效迅速,全身性糖皮质激素应用的必要性,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的作用,2019GINA推荐，除非是很轻的发作，否则都应该使用全身性糖皮质激素（证据级别：A级）有助于控制哮喘症状的进一步恶化有助于减少急诊就诊和住院率有助于预防早期复发有助于减少并发症,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019.,糖皮质激素的作用机制、治疗作用全身性糖皮质激素的分类 临床应用,内容提要,糖皮质激素作用机制的新认识,基因组机制非基因组机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素 -1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE:糖皮质激素反应元件,糖皮质激素的基因组机制,糖皮质激素的基因组机制,激素胞内受体 核内 影响基因转录 蛋白合成、激活或抑制特点：起效慢作用消减慢小剂量即可引起,糖皮质激素的非基因组机制,(Zock, et al. Cin Pharmacokinet，2019，44（1）：74 ),效应产生迅速（15分）需较大剂量产生解释冲击剂量治疗时的临床效应解释糖皮质激素应用紧急：大剂量慢性：小剂量,糖皮质激素的非基因组机制,抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它,糖皮质激素的平喘药理,抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能,糖皮质激素平喘的的药理学作用,早期使用全身性糖皮质激素减少急性哮喘的住院率,资料来自一篇对12项有关成人和儿童急性哮喘治疗的临床研究荟萃分析（N=863）结果显示：患者急诊室1小时内早期应用静脉，肌肉注射或口服糖皮质激素，最多可降低60%的住院率 Slamley B et al.Journal of Ashma.2019;43:1-11 Rowe BH.Cochrane Database Syst Rev 2019:CD002178(24),全身性糖皮质激素可降低哮喘复发率,资料来自一篇对7项有关成人和儿童哮喘急性发作激素治疗研究荟萃分析。结果显示：予以短期口服或肌肉注射糖皮质激素治疗，可使第二周哮喘的复发率下降65%。 Slamley B et al.Journal of Ashma.2019;43:1-11 Rowe BH.Cochrane Database Syst Rev 2019:CD000195 (25),糖皮质激素的作用机制、治疗作用全身性糖皮质激素的分类临床应用,内容提要,缓解药物速效吸入型2受体激动剂口服速效2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱全身性糖皮质激素,控制药物 吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 色甘酸钠和奈多罗米钠 白三烯调节剂 茶碱 全身性糖皮质激素 抗IgE药物 口服抗过敏药物,哮喘的治疗药物,2019 GINA,糖皮质激素的基本结构及变异(以甲基强的松龙为例),HO,地塞米松（长效）,甲基强的松龙（中效）,甲基强的松龙,甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的5倍,氢化可的松,提高抗炎活性减弱水钠潴留,电活性减弱,亲脂性增加, 对HPA轴抑制 肌肉毒性,甲强龙迅速穿透细胞膜；迅速到达靶器官,地塞米松,甲基强的松龙,甲强龙,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担,糖皮质激素的半衰期,中效糖皮质激素(如甲强龙)是合适的选择,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,抗炎活性受体亲和力及起效时间对HPA轴的抑制强度水钠潴留作用,常见糖皮质激素的比较,糖皮质激素抗炎作用比较,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,Baxter Rousseau - Human ftal lung,糖皮质激素和肺部受体的亲和力比较,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,2.5,5,7.5,10,12.5,15,强的松龙,甲强龙,血浆药物浓度,ng/,尿液药物浓度,ug,支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug,甲强龙在肺部浓度高,Vichyanond, 1989,治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍,糖皮质激素起效时间比较,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2019 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37),糖皮质激素对HPA轴的抑制,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,皮质醇昼夜节律,隔天用美卓乐,地塞米松,正常,生物 18 - 36 h,生物 36 - 54 h,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,Flower RJ，The pharmacology of the glucocorticoids.Corticosteroids in the 21st Century.pp5-12,糖皮质激素-如何选择？,应考虑以下因素: 抗炎作用 起效和达峰时间 药物半衰期 医疗费用,甲基泼尼松龙氢化可的松泼尼松龙,2019 GINA支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2019，31（3）：177-185,指南推荐使用的全身性糖皮质激素,糖皮质激素的作用机制、治疗作用全身性糖皮质激素的分类临床应用,内容提要,应用指征：中重度哮喘发作轻度发作，经初始吸入速效2激动剂疗效欠佳者,全身糖皮质激素的应用指征,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2019，31（3）：177-185,掌握指征 合适剂量及疗程,全身糖皮质激素的应用原则,六字原则：适时 足量 短程,9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究127例急性中重度急性发作哮喘患者两组： 观察指标：肺功能（PEFR ）、哮喘症状和体征的改善不良事件发生率,甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中重度哮喘的临床研究,程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药临床杂志2019;21(2):85-88,甲强龙/美卓乐可显著缓解患者急性发作症状,喘息咳嗽痰量哮鸣音* : P 0.05：P 0.01,治疗前后症状评分迅速下降,喘息分数正常 + + + + + + + + + +,总有效率：96,甲强龙/美卓乐显著改善喘息,高剂量 低剂量,*,*,*,*,*,*,* 高、低剂量组治疗前后PEFR评分 P 0.01,总有效率：96,PEFR在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善 高、低剂量组间无显著差异,甲强龙/美卓乐显著改善肺功能,喘息改善率（治疗后数值治疗前数值）/治疗前数值,不同剂量组对喘息的改善率无差异,高剂量；低剂量,喘乐宁,同时合并平喘药物的用量分析,氨茶碱,沙丁胺醇日用量减少40.4%.,不良事件发生率为2.4高、低剂量两组之间无显著性差异,疗效哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善安全性不良事件发生率为2.4%经济性急诊留观和住院时间减少总医疗费用降低,该项序贯治疗方案研究总结,是一种疗效显著的治疗方案起效迅速显著的改善发作症状和肺功能，减少平喘药物的用量减少住院时间，降低总医疗费用具有良好的安全性,甲强龙/美卓乐序贯治疗中重度哮喘急性发作,2019GINA推荐：社区治疗：吸入快速2激动剂等处理无效的患者： 应予口服强的松龙0.5-1.0mg/kg/24小时或相当剂量的其它糖皮质激素。急诊治疗：60-80mg甲泼尼龙单次，或300-400mg氢化可的松分次使用； 推荐疗程: (Evidence B)儿童：3-5天的疗程是合适的成人：7天的疗程,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019.,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,2019中国支气管哮喘防治指南推荐 泼尼松龙3050 mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼松龙80160mg，或氢化可的松400 1000 mg分次给药。,轻度哮喘 美卓乐（甲基泼尼松龙 下同）片剂8-16mg/天 5-7天中重度哮喘 甲强龙静脉使用40-80mgBid 2天 症状改善后改口服美卓乐 8mg Bid 57天危重哮喘 甲强龙静脉使用80160mg /天，使用23天 症状改善后减量，改口服美卓乐治疗：16-24mg/天 7-10天,甲强龙/美卓乐治疗哮喘急性加重的推荐剂量,指南指出全身性糖皮质激素在治疗哮喘急性发作特别是中重度发作中具有重要地位,谢谢!,
