儿科危重症的液体管理课件.ppt
儿科危重症的液体管理,急诊科 卢嘉铭,儿科危重症的液体管理急诊科 卢嘉铭,疾病,意外伤害,外界环境变化,体液动态平衡紊乱,容量,渗透压,酸碱度,各种溶质浓度,保持平衡,内环境紊乱,危及生命,组织脏器功能不全,机体调节,疾病意外伤害外界环境变化体液动态平衡紊乱容量渗透压酸碱度各种,纲要,一. 小儿体液特点二. 临床评估三. 补液治疗,3,纲要一. 小儿体液特点3,一. 小儿体液特点,4,一. 小儿体液特点4,体液占体重的比例大代谢旺盛，需水量多调节能力差,体液占体重的比例大,分布,年龄越小，体液占体重的比例越大,6,分布年龄越小，体液占体重的比例越大6051540 青少年65,代谢,需水量：年龄越小，按体重计算，每天水的出入量越多除3天内的新生儿外,7,代谢需水量：年龄越小，按体重计算，每天水的出入量越多除3天,代谢,电解质的生理需要量：,8,代谢电解质的生理需要量：钠mmol/(kg.d)钾mmol/,组成,9,组成体液的组成成分成分细胞外液（血浆）mmol/L细胞内液（,组成,小儿体液中电解质的组成与成人相似渗透压正常范围：280290mOsm/L计算公式：渗透压mOsm/L=2Na+BUN/2.8+葡萄糖/18,组成小儿体液中电解质的组成与成人相似,组成,新生儿：3天内的新生儿血钾、氯、磷、乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低，排氢能力差。,11,组成新生儿：3天内的新生儿血钾、氯、磷、乳酸偏高，血钠、钙、,调节,缓冲系统、肺、肾、神经内分泌调节功能差缓冲系统：碳酸氢盐缓冲对 PH=7.4 HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氢盐缓冲对血红蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统,HCO3-+H+ H2CO3 CO2+H2O,12,调节缓冲系统、肺、肾、神经内分泌调节功能差HCO3-+H+,调节,呼吸系统的作用：,13,调节呼吸系统的作用：化学感受器呼吸的频率和强度增加PaCO2,调节,肾脏的作用：泌H+H+-Na+交换HCO3-重吸收 尿液酸化泌NH3,14,调节肾脏的作用：14,调节,神经内分泌的作用：,15,调节神经内分泌的作用：15,二. 临床评估,16,二. 临床评估16,水平衡的评估电解质平衡的评估酸碱平衡的评估,水平衡的评估,水平衡的评估,有否休克有否失水有否水肿有否异常丧失,18,水平衡的评估有否休克18,水平衡的评估有否休克,神志的改变器官灌注D心率的改变 C足背动脉搏动的改变末梢灌注C肢端皮肤颜色、温度的改变末梢灌注E尿量的改变器官灌注(红色斜体字代表Primary Assessment),19,水平衡的评估有否休克19,水平衡的评估有否休克,传统方法简便易行，但是敏感吗？评估方法的进展：CVP 局限性：心脏顺应性异常时混合静脉血氧饱和度SvO2或上腔静脉学氧饱和度血乳酸去除率：24小时内恢复至2mmol/L胃粘膜PH值测定：24小时内恢复至大于7.30,20,水平衡的评估有否休克传统方法简便易行，但是敏感吗？20,水平衡的评估有否休克,液体复苏时如何平衡利与弊,一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、联合应用其他改善组织灌注的方法1.充分液体复苏后平均动脉压仍低于65mmHg：合并血管活性药物（去甲肾上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力药物3.心脏顺应性下降：合并硝酸酯类药物4.合并急性肺损伤的低蛋白血症：白蛋白,21,水平衡的评估有否休克液体复苏时如何平衡利与弊一、早期充分,水平衡的评估有否失水,22,水平衡的评估有否失水程度失水占体重%前囟凹、眼窝凹、f口,水平衡的评估有否水肿,全身性：心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿内分泌性毛细血管渗漏综合征,23,水平衡的评估有否水肿全身性：23,水平衡的评估有否水肿,局部性：静脉回流受阻：肿瘤压迫e.g. 上腔静脉综合征、静脉血栓形成淋巴管回流受阻：肿瘤浸润、丝虫病毛细血管通透性增加：局部炎症、创伤、血管神经性水肿动静脉瘘,24,水平衡的评估有否水肿局部性：24,水平衡的评估有否异常丧失,内科：呕吐、腹泻胃肠减压引流气道丧失，如肺出血发热外科：造瘘口引流管伤口、胸腔、腹腔渗液烧伤,25,水平衡的评估有否异常丧失内科：25,水平衡的评估有否异常丧失,水平衡的评估有否异常丧失,水平衡的评估有否异常丧失,水平衡的评估有否异常丧失,水平衡的评估有否异常丧失,水平衡的评估有否异常丧失,电解质平衡的评估,血钠135145mmol/L血钾3.55.5mmol/L血氯96108mmol/L血清离子钙1.121.23mmol/L 血镁0.71.2 mmol/L ,29,电解质平衡的评估血钠135145mmol/L29,酸碱平衡的评估,呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒,30,酸碱平衡的评估呼吸性酸中毒30,三. 补液治疗,31,三. 补液治疗31,“三定原那么,速度补液法：先定速再定量后定性,传统补液法：全天总量包括扩容量+头1/2量+余1/2量头1/2量8h内或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h内或5ml/kg.h滴入,32,“三定原那么速度补液法：传统补液法：32,总补液量,每天补液量=累积丧失量+生理补液量+异常丧失量+不显性失水-内生水不显性失水400ml/内生水100ml/体外表积： 30kg=0.035kg+0.1 30kg=1.05+每超出5kg加0.1,33,总补液量每天补液量=累积丧失量+生理补液量+异常丧失量+不显,累积丧失量,(8h内输完)有休克的先扩容20ml/kg(静注时间根据临床而定,34,累积丧失量 (8h内输完)定量定速轻50ml/kg6ml/k,生理补液量,35,生理补液量婴幼儿24小时生理补液总量每小时生理补液速度(4,生理补液量,36,生理补液量新生儿生后0-3天生后4-28天足月儿60-80m,生理补液量,421方案举例36kg患儿的生理补液速度是：410+210+1(36-20)=76ml/h,37,生理补液量421方案举例37,异常丧失量,每小时丢多少就补多少链接,38,异常丧失量38,定性,累积丧失量：按血钠值而定生理补液量：1/31/5张含钠液异常丧失量：2/31张含钠液,39,定性累积丧失量：按血钠值而定39,病例,患儿，1岁，10kg，因“NEC并肠穿孔行外科手术后收入PICU监护，入室时表现为麻醉状态，全身皮肤发绀，四肢肢端冷，足背动脉搏动弱，机械通气，HR180次/分，ABP 70/50mmHg，尿量1ml/(kg.h)，腹部回肠造瘘。管道：放置胃管一条，腹腔引流管一条，尿管一条评估：休克处理：扩容，N.S或新鲜冰冻血浆20ml/kg.h，共1n个单元,40,病例患儿，1岁，10kg，因“NEC并肠穿孔行外科手术后收,病例,评估：休克病症好转，仍有轻度失水表现，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘘口术后当天未开瘘，尿量2ml/kg.h处理：1.补液速度、量：累积丧失量6ml/kg.h+生理补液量4ml/kg.h+异常丧失量20ml/h=120ml/h,41,病例评估：41,病例,2.补液性质： 60ml0.5+40ml0.3+20ml0.6/60+40+20ml=1/2张含钠液根据血钠结果再评估调整补液策略强调补液治疗个体化，临床化,42,病例2.补液性质：42,电解质紊乱,低钠血症轻症：血钠120mmol/L，2448小时内缓慢纠正至接近正常，升或降钠速度0.51mmol/L.h，24小时内不超过10mmol/L 静脉补钠：N.S 4ml/(kg.h)可升钠1mmol/L.h重症：血钠120mmol/L或有明显神经系统病症时不管病因为何，首先迅速将血钠提升至125mmol/L或临床病症消失 3%NaClml=130-测得血钠kg0.6,43,电解质紊乱低钠血症43,电解质紊乱,低钠血症根据细胞外液容量分类采取相应措施细胞外液容量减少：利尿、呕吐、腹泻、烧伤 按低渗性脱水治疗细胞外液容量中度增加：SIADH、甲减、糖皮质激素缺乏限水，利尿，一般不限钠细胞外液容量过多：肾综、心衰、肝硬化 限水限钠，利尿,44,电解质紊乱低钠血症44,电解质紊乱,高钠血症单纯失水型：中枢性尿崩、肾性尿崩、不显性失水轻症多饮水，水4ml/kg.h可降钠1mmol/L.h；重症输入低张含钠液失水失钠型：渗透性利尿、腹泻、出汗过多休克者，无论血钠浓度多少，首先以等张含钠液扩容，循环好转后改用1/22/3张含钠液补充，有尿后改1/4张,45,电解质紊乱高钠血症45,电解质紊乱,高钠血症总钠增加型：Cushing综合征、原发性醛固酮增多症利尿排钠，同时输低渗液注意：输入液体张力不宜过低，速度不宜过快！血钠下降速度要1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小时。,46,电解质紊乱高钠血症46,电解质紊乱,低钾血症血钾浓度反映血浆水平，而不代表总体钾静脉补10%氯化钾速度 0.5mmol/kg.h，即 0.37ml/kg.h静脉补钾浓度：外周静脉0.3%；中心静脉1%注意监测呼吸、心率、尿量，肾功能不全、少尿者慎用口服补10%氯化钾，每缺0.5mmol/L血钾，补钾1ml/kg.d,47,电解质紊乱低钾血症47,电解质紊乱,高钾血症治疗原发病限制钾的摄入7mmol/L，临床出现肌无力或心电图改变时，紧急处理： 5%NaHCO3 35ml/kg，快速滴注,48,电解质紊乱高钾血症48,电解质紊乱,高钾血症10%葡萄糖酸钙510ml，加等量葡萄糖，缓慢静注，10分钟后无效可重复10%GS 510ml/kg，加胰岛素0.150.3U/kg (即每1g葡萄糖加胰岛素0.3U)，2小时以上静滴速尿透析,49,电解质紊乱高钾血症49,电解质紊乱,低钙血症血清钙=离子钙+蛋白结合钙 正常值2.22.7mmol/L10%葡萄糖酸钙12ml/kg，加等量葡萄糖稀释，iv1ml/min，注意有否心率下降10%氯化钙0.25ml/kg，口服,50,电解质紊乱低钙血症50,电解质紊乱,低镁血症25%硫酸镁0.20.4ml/kg，稀释至2.5%浓度后静滴,51,电解质紊乱低镁血症51,酸碱紊乱,代谢性酸中毒阴离子间隙AG=Na+ -Cl- + HCO3- 正常值816mmol/L代谢性酸中毒的分度 轻度 HCO3- 1318mmol/L 中度 HCO3- 913mmol/L 重度 HCO3- 9mmol/L一般主张PH7.2才补碱，或肾小管排H+障碍,52,酸碱紊乱代谢性酸中毒52,酸碱紊乱,代谢性酸中毒5%NaHCO3ml=BE-3kg0.5首次先补一半无化验条件且紧急时可予5%NaHCO3 3ml/kg,53,酸碱紊乱代谢性酸中毒53,酸碱紊乱,代谢性碱中毒多为医源性除先天性肥幽和一些内分泌疾病外治疗纠正医源性因素NS或1/2张液 静滴严重患者，Cl- 70mmol/L，或PH7.6 25%盐酸精氨酸0.4ml/kg可降低HCO3-约1mmol/L，稀释至2.5%浓度后缓慢静滴,54,酸碱紊乱代谢性碱中毒54,新生儿原那么,生后1天内不补钠，生后3天内不补钾血气电解质分析确定有缺钠、缺钾的可以补生后常规连续给3天的维生素K1，1mg/kg/d,qd,iv；1月龄再给1次,55,新生儿原那么生后1天内不补钠，生后3天内不补钾55,补液目标,血气电解质正常血糖稳定4-8mmol/L尿量正常14ml/kg/h生命体征稳定,56,补液目标血气电解质正常56,练习一,练习一,练习二,练习二,练习三,练习三,练习四,练习四,练习五,练习五,微泵阵。？,微泵阵。？,终极目标：以最简单的补液方案，到达最理想的治疗效果。,终极目标：,参考文献,实用重症医学/刘大为主编.北京：人民卫生出版社 ，2021.11实用儿童重症医学/封志纯等主编.北京 ：人民卫生出版社，2021.4急危重症病理生理学/姚咏明主编.北京：科学出版社，2021ISBN 978-7-03-037299-4Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital，5e by Luca M. BigatelloPediatric Advanced Life Support:2021 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2021;126;e1361-e1399; originally published online Oct 18, 2021;,参考文献实用重症医学/刘大为主编.北京：人民卫生出版社 ，,
