心电图讲课稿ppt课件.ppt

心电图基础知识,心电图概念(ECG)：是利用心电图机从体表记 录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图 形。 心电产生及记录原理 心肌细胞的除极化和复极 化过程中，离子跨膜流动，造成胞内外的电位变化。心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时电位矢量 （有大小和方向）和，心电图记录的心肌除极、 复极过程中总的电位变化。,心电图临床使用价值 1. 有决定性诊断价值； (1)心律失常。(2)急性心肌梗死，估计梗死部位、 范围、观察其演变过程。(3)分辨左或右心室肥厚。 2.有较大诊断意义： (1)心包炎、心肌炎 (2)心绞痛(发作时) (3)血钾过高或过低 (4)洋地黄等药物中毒 3.有一定的辅助诊断价值： (1)急性或慢性肺原性心脏病 (2)慢性冠状动脉供血不足,心电图对心脏病诊断的局限性 (1)反映心脏电兴奋过程，不能反映心脏功能 及瓣膜情况。 (2)某些心脏病变，心电图可以正常，如瓣膜病早期或双侧心室肥厚，故正常心电图并不能排除心脏病变的存在。 (3)一些心电图改变并无特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，如心律失常、心室肥厚，ST-T改变等。,心电图分类,体表心电图（记录电极放在体表）标准12导联心电图动态心电图运动心电图监护心电图食管心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）,准备工作(1)对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。(2)在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。(3)患者皮肤的准备：如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。,心电图的电极安放：胸导联,V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2V4连线中点V4第5肋间与锁骨中 线相交处V5腋前线与V4水平 线相交处V6腋中线与V4水平 线相交处,V7导联，电极位于左腋后线V5同一水平；V8导联，电极位于左肩胛线V5同一水平；V9导联，电极位于脊柱旁V5同一水平；V3R、V4R、V5R电极位于右前胸。肢体导联电极：上肢电极板固定于腕关节上方上肢内侧；下肢电极板固定于下肢胫骨内踝上方处。,3、描记心电图(1)按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢 体的、aVR、aVL、 aVF和胸前导联的V1-V6共12个导联。(2)疑有或有急性心肌梗塞患者首次作常规心电图检查时必须加作V7、V8、V9 ，并在胸壁各导联部位用色笔、龙胆紫或反射治疗标记用的皮肤墨水作上标记，使电极定位准确以便以后动态比较。(3)疑有右位心或右心梗塞者，应加作V3R、V4R 、V5R导联。(4)用手动方式记录心电图时，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于34个完整的心动周期(即需记录45个QRS综合波)。,【注意事项】1、记录心电图前，不应剧烈运动、饱餐、饮茶、喝酒、吃冷饮或吸烟。2、分析心电图时，一定要结合患者的症状、体征、曾经用过的药物、实验室检查结果及临床诊断，以便做出正确的心电图诊断。,心脏特殊传导系统,心肌细胞电生理特性 自律性：在未受到外来刺激时能自动地产生节律性兴奋的能力。 兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。传导性：部分心肌在应激兴奋后，能将激动传导到相邻的心肌的特性。心脏的特殊传导系统由不同类型的特殊分化的心肌细胞所组成。包括窦房结、心房传导束、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维网。,一、心电图的测量方法通常记录纸的滑行速度为每秒钟25mm，故每小格(横向)代表0.04s，每一大格(粗线内包括5小格)代表0.20s。一般采用的定准电压是输入lmV电压，可使电压曲线位移10mm(10小格)，故每一小格(纵向)代表0.1mV；每一大格代表0.5mV。,心电图的测量方法 测量正向波的振幅，应从等电位线的上缘量至波顶；测量负向波时，应从等电位线的下缘量至波底。,P 波：心房除极所产生,代表心房除极电位的改变，它是心动周期中的第一个波。反映右、左心房先后的激动兴奋。节律性兴奋自窦房结发出后，兴奋右心房，同时通过心房内的优势传导通路 将兴奋传导到左心房。 P 波的前半代表右心房兴奋，后半代表左心房兴奋，所以右心房肥大造成 P 波波幅高耸，左心房肥大引起 P 波时间延长或伴有 P 波切迹（切迹前代表右心房兴奋，切迹后代表左心房兴奋）。,1. P波：（1）方向： 、avF、V4V6直 立， avR倒置，其余多变化。（2）时间：从P波起点到终点，正常 0.12s。（3）电压（振幅）：肢体导联0.25mV; 胸导0.2mV。,2P-R间期（心房除极开始至心室除极开始)： 窦性节律兴奋一方面兴奋心房，另一方面通过心房内的优势传导通路，将兴奋传给房室结、希式浦肯野系统，一直到心室壁内层。在这个兴奋传布过程中，耗时最多的是房室结，因为一方面它们产生的是慢反应动作电位，另方面房室结细胞之间的缝隙连接稀疏.从P波起点至QRS波起点，正常成人为0.120.20s；幼儿或心动过速者短，老年人心动过缓者稍长，但不超过0.22s。,QRS 波群：反映左、右心室的兴奋激动过程。心室内兴奋的传布，依赖位于室壁内的左、右束支和浦肯野纤维网。它们的细胞膜上具有高密度的快钠通道，传导速度很快，使两侧心室很快兴奋激动。在心室的兴奋过程中，最先兴奋的是室间隔的左侧，然后兴奋循左、右束支的行进方向，引起心尖部位室壁由心内膜下传向心外膜下心肌的兴奋，心室最后兴奋的部位是左心室心底部的心外膜下心肌。因此，在心室兴奋过程中，表现为在短时间内心电的合力（因为合力有方向、有大小，故称为心电向量）多次迅速改变方向，因而形成心电图上幅值较大、多次改变方向的 QRS 波群。各个导联（肢导联、胸导联）由于在心电的电场中位置不同，所以不一定都显示 Q 、 R 、 S 三个波。,起源于心室以上（心房、房室交界区）的早搏称为室上性早搏。由于它们下传到心室的途径和正常的窦性兴奋相同，所以这类早搏的 QRS 波群形态和正常的窦性心律相同或十分相似。反之，起源于心室内的异位节律如室性早搏，由于它在心室内的兴奋扩布途径和速率和正常窦性心律完全不同，因此 QRS 波群宽大畸形，和正常的完全不同。3QRS波群：（1）时间： 正常成人为0.060.10s，最宽不 超过 0.12s。（2）波形和振幅：因导联不同而异,QRS波群,命名： 第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q波，R波之后第一个负向波称为S波， 第二个正向波称为R/波，R波之后第二个负向波称为S/ 波，。 只有一个负向波称为QS波。波幅5mm的用小写q、r、s ; 波幅5mm的用大写Q、R、S。,ST 段：这时各部分心室肌细胞之间没有电位差，因此正常心电图的 ST 段应该位于等电位线即基线上。 ST 段是一个极敏感的心电图指标，如果各部分心室肌的复极化略有先后快慢之分（可以是生理性的，也可以是病理性的）或者心肌有缺血、损伤，都会造成 ST 段偏离基线，出现 ST 段上抬或压低。应该根据其偏离基线程度及 ST 段形态，结合临床资料作出正确诊断。,S-T段：自QRS波终点至T波起点间线段（缓慢复极期）。正常ST段接近等电位线，或有轻度偏移。 S-T段下移：任何导联不应超过0.1mV。S-T段抬高: V1V2不应超过0.3mV; V3不应超过0.5mV; V4V6及肢体导联不应超过0.1mV,T波：代表心室快速复极时的电位改变。（1）方向：一般与同导联R波方向一致。、V4V6; avR;其余导联多变化（2）电压：除在 、avL、 avF 、V1V3波外，其他导联中T波不应小于同导联R波的1/10 。U波： T波后的小平波，心电图的后继电位。（1）方向：与T波一致，在胸导 V3比较清楚。（2）电压： 0.3mV，明显增高见于低血钾。,心率的测量 用心电图测量心率，应首先使用双脚规测量P-P或R-R间隔，以确定心律是否规则。如心律规则，可采用下列任何一种方法来计算心率。为节省计算心率的时间，亦可采取简便的目测方法，粗略推算心率。心电图机的走纸速度一般为25mms(即5个大格)，故每一个大格的时间为0.2s。每两个大格为0.4s，其他依此类推。,测量P-P或R-R间隔时间(秒数)， 60再除此数，所得数值即为心率。例如，R-R间隔为0.75s，则：,目测P-P或R-R间距约占几个大格，若其间距为：一大格，则心房率或心室率便是300次分(60/0.2=300)； 两个大格，则其心率便是l50次分(60/0.4=150)；三个大格，则心率便是100次分(60/0.6=100)；四个大格，则心率便是75次分(60/0.8=75)；五个大格，则心率便是60次分(60/1.0=60)；六个大格，则心率便是50次分(60/1.2=50)。,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。窦性心律的心电图特征：1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、PR间期0.12-0.20s ；3、频率40150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min。,正常窦性心律,1. 心房肥大 左心房肥大：心电图表现为P波增宽0.12s，常呈双峰型，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,右心房肥大： 心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,2. 心室肥大 1.左心室肥大 RV5（或RV6）2.5mV,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大,2.右心室肥大 V1 （或V3R）导联RS1,V1 V2 V3,V4 V5V6,3.窦性心动过缓,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,4.窦性心动过速,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血等。,5.窦性心律不齐,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16s。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,6.病态窦房结综合征 SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。,窦性静止,过早搏动（简称早搏）1、代偿间歇（或称间期）2、二联律（1正常+1早搏）； 三联律（2正常+1早搏）3、多源性早搏 房性或室性早搏有时由两个以上异位起搏点产生,心电图表现为二种或二种不同形态、配对间期不等 的早搏,称为多源性早搏。4、偶发、频发早搏,7.室性早搏,心电图特征1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,P P P,X 2X,偶发室性早搏： 每分钟不足6次的，就是偶发室性早搏，又叫 功能性早搏，良性早搏。偶发室性早搏经各种检查找不到心脏病证据的室性早搏，临床上十分常见.并随年龄增长会逐渐增多，但对健康不产生太大影响，.大量饮酒、吸烟、喝浓茶、咖啡、紧张、消化不良、便秘，失眠、植物神经紊乱等可诱发偶发室性早搏的发生，如无明显症状，不必使用药物治疗。如病人症状明显，治疗应以消除症状为目的。减轻病人的顾虑与不安，避免诱发因素等。频发性室性早搏:是指一分钟内有六次以上的室性早博，多在器质性心脏病基础上出现，最常见的心脏疾病是高血压、冠心病、心肌病.、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人。除了服用抗心律失常药物外，还应针对原发病及诱发原因进行治疗。,8.房性早搏,心电图特征1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个变异型的P波，P-R0.12sec;2. 代偿间歇不完全；,X 2X,异位性心动过速,异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。,心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。 阵发性室上性心动过速,9.心房扑动,心电图特征无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则； F波频率为250350次/min， QRS波的时限一般不增宽。,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,10、心房颤动,心电图特征 心房颤动是更为常见的房性心律失常1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,11、心室扑动室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min,12.心室颤动,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min,返回,心室扑动与颤动,心脏传导异常所致的心律失常,（1）房室传导阻滞（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞（3）预激综合征,13. 1）度房室传导阻滞,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.20sec,2）度房室传导阻滞,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,3）度房室传导阻滞,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,14.束支传导阻滞与分束支传导阻滞,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,返回,1）右束支传导阻滞,右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. V1导联波呈有特征性变化，呈rsR型的M波形；,右束支传导阻滞,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,右束支传导 RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.12sec QRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,2）左束支传导阻滞 LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。心电图特征1. QRS时限增宽0.12s；2. I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波3.ST-T方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞 LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,左束支传导阻滞 LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,15 预激综合征 WPW,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。,旁路传导束 bypass tract,预激综合征,心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常；3. QRS波增宽；4. 常有继发性STT波改变。,“”（delta）波,J,P-J正常,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,16、心肌缺血,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。,心肌缺血,心电图特征 心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。 典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,17、心肌梗死,一、急性心肌梗死时心电图基本图形及机理 心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死周围的心肌发生损伤和缺血。心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损伤型和缺血型改变三者的合并。 （一）缺血型改变 心电图表现： T波倒置、对称（最早期T波、宽大高尖),心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系,缺血性T波改变 A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。,（二）损伤型改变心电图表现：面对梗死区面导联ST段抬高、对侧面ST段压低。ST段抬高的形态A 平台型，B 弓背状型，C 凸面向上型，D 凹面向下型，E 正常形态型， F 单向曲线型,（三）坏死型改变,心电图表现： 异常Q波（Q1/4R深度，宽0.04s或QS）。,心肌梗死,心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,二、愈合期心肌梗死发生后数周数月以上。,（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈QS波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。,三 心肌梗死部位诊断,左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。,心肌梗死的定位诊断,高钾血症与低钾血症,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,高钾血症,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVRaVL aVF,低钾血症,血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。, aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,洋地黄中毒,洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。,洋地黄作用,在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。,V5,看心电图步骤：1.齐不齐 RR间期 不齐 早、颤、落2.宽不宽 QRS波宽 早搏 、束支阻滞3.长不长 PR间期4.高不高 P波、R波、S-T段,心电图歌诀：,横格点零四，竖格零点一PR不过五 ，QR不过三病Q四两次 ，缺血下移点零一三速五缓 ，房前室宽高梗低缺 ，房颤f加不齐 ， 室颤乱糟糟室上无P小于2 ， 三个室早成室速一延二落三分离 ，二先看落再看延左室V5右V1 左肥R波大于5 ，右肥R/S大于1左支R波顶平钝， 右支R两R波房肥看P波，高右和双左看图齐不齐， 不齐早颤落,需了解的心电图,正常、窦速、窦缓、房早、室早、阵发性室上速、房颤、室速、室颤、房室传导阻滞、心梗、左右心室肥厚、典型心肌缺血、左右束支传导阻滞,谢谢！,