韶关市武江区龙归镇龙归园双游泳池“8·9”淹溺一般事故调查报告.docx

韶关市武江区龙归镇龙归园双游泳池“89'淹溺一般事故调查报告2020年8月9日20时30分左右，在龙归镇龙归园双游泳池，一女子在进行游泳培训时不慎溺水，送龙归镇卫生院抢救无效死亡。区公安分局接报后，对溺水女子死亡原因进行了调查取证，于8月14日报区应急管理局称暂未发现可疑情况，初步排除他杀。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，区政府于8月20日成立了以副区长钟爱明同志为组长，区纪委监委、区公安分局、区应急管理局、区文旅体局、区司法局、区人社局、区总工会、龙归镇政府等单位相关人员为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位基本情况龙归园双游泳池。公司类型：个体户；营业执照注册号：440203600190408；经营场所：韶关市武江区龙归镇龙归村委会十二队园光墩林兆新屋门前；经营者：黄蓉；组织形式：个人经营；注册日期：2016年4月18日；经营范围：服务：提供游泳场、游泳培训、游泳用品、体育用品、体育器材销售，国内贸易、预包装食品零售；卫生许可证号：粤卫公证字（2017）第0200E00036号。截止事故发生，龙归园双游泳池未依法取得广东省高危险性体育项目经营活动许可证。二、事故基本情况（一）事故发生经过2020年8月9日18时40分左右，陈先凤（死者）带其儿子赖家乐、女儿赖家欣到龙归园双游泳池进行游泳培训，培训是8月3日开始的，因事发当天的培训时间安排在20时开始，到达龙归园双游泳池后，陈先凤（死者）便带其儿子和女儿下游泳池游玩。直到20时，龙归园双游泳池教练黄蓉开始组织5名学员进行游泳培训，培训分两组进行，动作比较熟练的学员陈先凤（死者）、赖家欣、龚薪新由助教陈行（临时帮忙）组织沿游泳池进行往返蛙泳（30米XlO次），另一组学员赵翠英、赖家乐由教练黄蓉组织进行基本动作的训练。20时30分左右，陈先凤（死者）、赖家欣完成了第9次30米蛙泳训练在深水区休息，等候最后30米训练，此时助教陈行正组织龚薪新由深水区往浅水区游,待龚薪新游到浅水区上岸，陈行返回准备组织陈先凤（死者）、赖家欣训练时，发现陈先凤（死者）漂浮在水里，陈行便立即过去将陈先凤（死者）拉起来，同时呼叫教练黄蓉，黄蓉过去后与陈行协同将陈先凤（死者）拉上岸，立即对陈先凤（死者）进行心肺复苏，同时让其老公林李斌拨打120急救，在进行三次心肺复苏后，陈先凤（死者）开始有微弱呼吸，并有食物吐出，但呼吸又很快变弱，黄蓉担心120急救车赶到时较长，延误抢救，便让其老公林李斌开车将陈先凤（死者）送往龙归镇卫生院抢救，21时06分，急救车赶到龙归镇卫生院，协同龙归镇卫生院医务人员进行抢救。21时50分，陈先凤（死者）因抢救无效死亡。经调查了解，事发时陈先凤（死者）是潜到水面下清洗游泳镜，在陈先凤（死者）潜入水下期间（约2分钟），其旁边的女儿赖家欣没有发现异常，认为陈先凤（死者）一直在练习潜水。（二）事故造成的人员伤亡、直接经济损失事故造成1人死亡，直接经济损失136万元，死者：陈先凤,女（个人信息保密）。三、事故应急救援处置情况（一）事故信息接收报告及响应情况8月9日20时39分，粤北第二人民医院接到120指挥中心的派单出诊，于20时55分到达龙归园双游泳池，在得知溺水人员已经送往龙归镇卫生院后，又转至龙归镇卫生院协助抢救。龙归镇派出所8月9日21时10分接到IlO警情，立即派出民警迅速赶赴现场处置，依法调取现场监控视频，对事发时在场相关人员进行走访调查，区公安分局刑侦大队法医对陈先凤（死者）尸体进行了尸表检查。8月14日，区公安分局报应急管理局称暂未发现可疑情况，初步排除他杀。（二）事故现场应急处置情况8月9日20时30分左右，现场组织训练的陈行发现异常后,立即将陈先凤（死者）拉起并呼叫教练黄蓉，教练黄蓉协力将陈先凤（死者）拉上岸后，立即进行心肺复苏，同时让林李斌拨打120急救，因120急救车赶到需要较长时间，担心延误抢救时机,便用私车将陈先凤（死者）送龙归镇卫生院抢救。110民警接到警情后，立即赶赴现场调取现场监控视频，对事发时在场相关人员进行走访调查，区公安分局刑侦大队法医对陈先凤（死者）尸体进行了尸表检查。（三）医疗救治和善后情况事故发生后，现场教练黄蓉第一时间对陈先凤（死者）进行心肺复苏，并送龙归镇卫生院进行抢救，120急救车21时06分赶到龙归镇卫生院，医务人员协助进行抢救，于21时50分，因抢救无效宣布死亡。区人社局、区总工会、龙归镇政府等有关单位积极协调事故双方妥善处理好死者善后工作，8月25日，双方达成一致意见，签订了补偿协议书。四、事故原因及性质（一）直接原因陈先凤在游泳训练休息期间，潜入水中清洗游泳镜的过程中不慎溺水，没有被及时发现处置，是事故发生的直接原因。（二）间接原因L安全措施不到位。经查，龙归园双游泳池当天晚上没有按规范要求设置救生观察台、配备固定救生员，导致未能及时发现和处置整个游泳池发生的异常情况。2 .安全设施不齐全。经查，龙归园双游泳池没有按照游泳场所体育设施国家标准设置广播设施，配备救生绳。3 .安全制度落实不到位。经查，龙归园双游泳池没有按照要求取得高危险性体育项目经营活动许可证；没有按照经营高危险性体育项目应具备的条件配备规定数量的救助人员；没有在醒目位置悬挂安全生产岗位责任制、溺水抢救操作规程、溺水事故处理制度、游泳设施、设备、器材等安全检查制度。（三）事故性质经调查认定，韶关市武江区龙归镇龙归园双游泳池“89”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议龙归园双游泳池。未依法取得经营高危险性体育项目的行政许可，擅自进行经营活动，在经营期间没有按照规定数目配备相应的救生人员、配齐救生器材和设施，没有按照规定落实好安全防范措施，对事故的发生负有责任。其行为违反了经营高危险性体育项目许可管理办法第八条、第二十四条的规定，游泳场所体育设施国家标准的有关规定和中华人民共和国安全生产法第十七条的规定，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，建议由区应急管理局依法对其给予行政处罚。六、事故防范措施建议（一）严格落实依法经营。龙归园双游泳池要深刻吸取此次事故的教训，牢固树立生命至上的安全发展理念，严守安全生产红线。严格按照经营高危险性体育项目许可管理办法等有关法律法规，依法向体育主管部门申请行政许可，在取得行政许可的条件下依法依规进行生产经营活动。（二）严格落实安全措施。龙归园双游泳池在依法取得行政许可的前提下，要严格按照游泳场所体育设施国家标准要求，落实好游泳场所、从业人员资质、经营设施条件、卫生环境管理要求、安全保证等相关规定，确保规范经营、安全经营。（三）严格落实安全监管。龙归镇要严格落实好安全生产属地管理职责，坚持守土有责、守土尽责，加强对辖区安全生产巡查检查，及时发现和纠正违法和不安全行为。区文旅体局要落实好行业监管，进一步加强对经营性体育项目的监管，尤其是高危险性体育项目的监管，坚决查处违法违规行为，杜绝类似事故的发生。