转科及接收记录.docx

转科及接收纪录【内容与要求】转科纪录是指患者住院期间需要转科时，经转人科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的纪录。包括转科纪录和接收纪录。转科纪录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急状况除外），可在病程纪录内接着写，不另立专页。接收纪录由转入科室医师于患者转入后24小时内守成，要另立专页。转科纪录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项、医师签名等。接收纪录内容包括入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗方案、医师签名等。转入后不足24小时死亡者，书写接收纪录、抢救经过（上级医师查房）、24小时内接收死亡纪录（参照24小时内入院死亡纪录）。【示例】1992.6.25.10.00转科纪录周XX,女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T283.lmmolL（20ugmL）,摄I率3小时98乐24小时90队经甲疏咪哇（他巴哇）等药物治疗10个月，病情掌握，自行停药，停药后半年复发，今年4月消失心房抖动。入院体检：T380C,P120次min,心律肯定不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。试验室检查：（1）T4283.lmmolL,T34.62mmolL:13,I率3小时93.7%,24小时100%；（2）肝、肾功能，电解质均正常；（3）3血胆固醇3.88mmolL;（4）TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；（5）心电图示心房抖动。入院后经甲疏咪唾治疗2个月，病情已掌握。心率8090次min,心律肯定不齐，体重较重，又是复治，估量单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）掌握较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属表示理解。转科诊断：1.甲状腺功能亢进2 .毒性充满性甲状腺肿大3 .持续性心房抖动医师签名：×××X年X月义日接收纪录周XX,女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，ttJL258mmolL,摄I率3小时98%,24小时90%,经甲疏咪唾治疗10个月，病情掌握，自行停药，半年后复发，今年4月消失心房抖动,静脉注射毛花苔C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律。4月10日又消失心房抖动，并持续至今。因T,及摄I率仍高，收入内科诊治。经甲流咪哇治疗2个月病情掌握，心率减慢至8086次min,心律肯定不齐，体重增加，出汗削减，食欲正常。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已掌握，经半个月术前预备后，可行甲腺功能亢进症状已掌握，经半个月术前预备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗；手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能消失的并发症，及家属表示理解并已签字。体检：T370C,P74次min,BP130/8OmmHg,发育养分正常，上眼睑挛缩,轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清楚，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心限性黏液水肿，无杵状指、趾。手指震颤阳性。外科状况：颈部对称，运动自如，无反抗，甲状腺呈充满性对称性H度肿大，质地松软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音稍微。转科诊断：1.甲状腺功能亢进4 .毒性充满性甲状腺肿大5 .持续性心房抖动拟行手术：甲状腺次全切除术医师签名：XXX