消化内科晋升副主任医师职称病例分析专题报告3篇.docx
消化内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰缺铁性贫血合并消化道肿瘤病例分析【一般资料】男性，56岁，心慌、乏力两个月【现病史】两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。【体格检查】T36.5,P96次/分,R18次/分,Bpl3070mmHg,贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。【辅助检查】Hb75gL,RBC3.08×1012L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0×109L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,pit：136×109L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6gL,血清铁50ugdl,总铁结合力450gdl.【病例分析】【诊断】L缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大【诊断依据】L贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断2 .病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻【鉴别诊断】L消化性溃疡或其他胃病3 .慢性病性贫血4 .海洋性贫血5 .铁粒幼细胞性贫血【进一步检查】1 .骨髓检查和铁染色2 .胃镜及全消化道造影、领灌肠或纤维肠镜3 .血清癌胚抗原CEA)4 .腹部B超或CT【治疗原则】L去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术5 .补充铁剂6 .若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞胃癌伴贫血病例诊断分析【一般资料】患者男，21岁。【主诉】因“腰痛3个月，面色苍白1个月，发热2周”于2007年1月29日入院。【病史】患者3个月来长久站立后觉腰痛，休息后缓解，无关节红肿及发热等不适。1个月来腰痛加重，伴左腹股沟部位疼痛及左下肢隐痛不适，脸色渐苍白，无自觉头晕、心慌及气短等不适，未经特殊处理。半个月来无诱因午后发热，体温可达38.0。C以上，不伴寒颤，夜间出汗较多，晨起可自行退热，时感心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无便血、黑便，无尿急、尿痛、尿频、血尿及酱油色尿。因腰痛日渐加重，发热不退，需卧床休息，偶服布洛芬止痛。在当地医院发现重度贫血，怀疑“骨髓瘤”转入我院。发病以来无消瘦，大便02次d,黄色成形便，小便正常。【既往史】既往体健，无烟酒嗜好。父母体健，家族史无特殊。【入院体检】T37.8,P90次min,R20次/min,BP130/70mmHg(ImmHg=O.133kPa)o发育正常，神志清楚。皮肤苍白。左侧腹股沟饱满，可触及数个黄豆大小淋巴结，边界不清楚，无触痛。结膜苍白，巩膜不黄，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸骨下段压痛。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大,心律90次in,律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无弯曲，活动不受限，椎体无压痛，下肢无水肿，生理反射存在，未引出病理反射。【实验室检查】血象Hb58gL,网织红细胞0.1097,红细胞平均体积(MCV)90.Ifl,红细胞平均血红蛋白(MCH)25.3pg,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHe)282.0gL,WBC15.71X109/L,分类计数可见核左移，中、晚幼粒细胞分别占0.03及0.08,全片找到原始细胞1个，成熟红细胞大小不均，中空浅染,有核红细胞9：100,可见泪滴样红细胞及球形红细胞。PLTl41×109/Lo尿、便常规正常，大便潜血阴性。骨髓增生II级，粒：红=0.8：1,原粒0.015,早幼粒0.01；红系占0.53,中、晚幼红比例显著增高，可见核畸形、双核红细胞、H-J小体及分裂象，部分细胞呈类巨变，成熟红细胞大小不均,可见嗜多色红细胞；全片见巨核细胞49个；有核红细胞内铁：-98%,÷2%;片尾可见较多细胞裸核，并找到一小簇原始细胞，骨髓细胞免疫表型分析：CD34+细胞占0.34%,未见异常表型血细胞，外周血红细胞及粒细胞CD59-细胞比例正常。ESR5mmlh,C反应蛋白(CRP)60mgL,补体C3、C4及类风湿因子均正常，IgGIgA、IgM定量正常，Coombs试验阴性。血清癌胚抗原11.14gL,CA-199182.82UmloHBSAg、HBeAg均为（+）,ALT45.73u/L,AST47.14U/LoLDH767.46U/L,碱性磷酸酶（ALP）404.99U/L,总胆红素（TBIL）8.22moLL,直接胆红素（DBIL）L77UmoL/L,尿素5.25mmoL/L,肌酉干54.2moL/Lo血培养：无细菌、真菌及厌氧菌生长。【影像学检查】腰椎X线片：L3椎体右侧变扁，未见骨质破坏。胸部CT：两肺下叶后基底段靠近胸膜处可见斑片状及索条状高密度影，未见渗出性及占位性病变。腹部CT：胃底及临近胃体胃壁增厚明显，脾大，小网膜囊内及腹腔血管旁多发肿大淋巴结。典型胃癌病例分析【一般资料】男性，53岁，上腹部隐痛不适2月【现病史】2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+）,查血Hb96gL,为进一步诊治收入院。【既往史家族史】吸烟20年，10支/天,其兄死于"消化道肿瘤【体格检查】一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-),肠鸣音正常，直肠指检未及异常。【辅助检查】上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。【病例分析】【诊断】胃癌【诊断依据】L腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2 .结膜苍白、剑突下深压痛3 .上消化道造影所见4 .便潜血2次(+)【鉴别诊断】1 .胃溃疡2 .胃炎【进一步检查】1 .胃镜检查，加活体组织病理2 .CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3 .胸片【治疗原则】L开腹探查，胃癌根治术4 .辅助化疗
