人感染H7N9诊疗方案(课件).ppt
人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年版）,周至县人民医院 巩晓峰,1,编辑版ppt,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年版）周至县人民医院,概述,人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）,甚至导致死亡。禽流感病毒或通过接触病毒污染的环境传播至人，不排除有限的非持续的人传人。,2,编辑版ppt,概述人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性,概述,早发现、早报告、早诊断、早治疗。集中患者、集中专家、集中资源、集中救治加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,3,编辑版ppt,概述早发现、早报告、早诊断、早治疗。3编辑版ppt,概述,我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。,4,编辑版ppt,概述我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间,一、病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1H18）和11个N亚型（N1N11）。,5,编辑版ppt,一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒,一、病原学,禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。,6,编辑版ppt,一、病原学禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人,一、病原学,H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。,7,编辑版ppt,一、病原学H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来,一、病原学,禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,8,编辑版ppt,一、病原学禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65 30分钟或1,二、流行病学,传染源：携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。接触人感染H7N9禽流感的患者的家属及医务工作者。,9,编辑版ppt,二、流行病学传染源：携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部,2016-2017 人感染H7N9禽流感流行趋势变化,Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017,2016年9月-2016年11月均为散发病例2016年12月至2017年1月病例集中出现仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例,10,编辑版ppt,2016-2017 人感染H7N9禽流感流行趋势变化Lei,人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史,Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017,四分之一感染者为农民禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素,11,编辑版ppt,人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史2016年9月-1,患者年龄、性别及城乡分布与以往流行相似,Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017,12,编辑版ppt,2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-201,三、发病机制和病理,人类上呼吸道组织和气管分布有唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体。（禽流感病毒受体均可结合）,13,编辑版ppt,三、发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管分布有唾液酸-2,三、发病机制和病理,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高。较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。,14,编辑版ppt,三、发病机制和病理H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,三、发病机制和病理,H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成。,15,编辑版ppt,三、发病机制和病理H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死,透明膜形成,间质内血管增生；血管内血栓形成,肺气肿及肺大泡形成,Huang JB, Li HY, Liu JF,et al. J Thorac Dis. 2015;7(12):E672-7.,16,编辑版ppt,发病机制和病理H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子,四、临床表现,潜伏期多为7天，也可长达10天。对于发热伴呼吸道症状的患者 如：咳嗽和/或咽痛者需详细询问流行病史,17,编辑版ppt,四、临床表现潜伏期多为7天，也可长达10天。17编辑版ppt,四、临床表现,（一）症状、体征。肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。,18,编辑版ppt,四、临床表现（一）症状、体征。18编辑版ppt,四、临床表现,少数患者为轻症 仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。,19,编辑版ppt,四、临床表现少数患者为轻症19编辑版ppt,四、临床表现,。,20,编辑版ppt,四、临床表现。20编辑版ppt,四、临床表现,（二）实验室检查。1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。,21,编辑版ppt,四、临床表现（二）实验室检查。21编辑版ppt,四、临床表现,（二）实验室检查。3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,22,编辑版ppt,四、临床表现（二）实验室检查。22编辑版ppt,四、临床表现,（1）核酸检测：对可疑感染H7N9禽流感病毒病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。（2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本监测核酸。,23,编辑版ppt,四、临床表现（1）核酸检测：对可疑感染H7N9禽流感病毒病例,四、临床表现,（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）血清学监测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,24,编辑版ppt,四、临床表现（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽,四、临床表现,（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛(多叶)。,25,编辑版ppt,四、临床表现（三）胸部影像学检查。25编辑版ppt,陕西第一例患者影像,26,编辑版ppt,陕西第一例患者影像26编辑版ppt,早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影,Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.,27,编辑版ppt,早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影Chen C, Chen J,28,编辑版ppt,28编辑版ppt,病变范围快速增大,Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.,29,编辑版ppt,病变范围快速增大Chen C, Chen J, Huang,恢复期出现纤维化或组织牵拉表现,Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62.,患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月,30,编辑版ppt,恢复期出现纤维化或组织牵拉表现Chen C, Chen J,四、临床表现,（五）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素包括患者年龄、基础疾病、并发症等。,31,编辑版ppt,四、临床表现（五）预后。31编辑版ppt,五、诊断,流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。,疑似病例,流行病学史,临床表现,确诊病例,临床表现,病原学检测阳性,重症病例,符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。,32,编辑版ppt,五、诊断流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排,五、诊断,易发展为重症的危险因素。（1）年龄65岁。 （2）发病后持续高热（T39）。（3）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 （4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。,33,编辑版ppt,五、诊断易发展为重症的危险因素。33编辑版ppt,六、鉴别诊断,鉴别诊断：人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎。鉴别诊断主要依靠：病原学检查,34,编辑版ppt,六、鉴别诊断鉴别诊断：人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流,七、治疗,（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。,35,编辑版ppt,七、治疗（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。,七、治疗,（三）抗病毒治疗。1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学监测结果。（3）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使。（4）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例即使发病超过48小时也应使用。,36,编辑版ppt,七、治疗（三）抗病毒治疗。36编辑版ppt,七、治疗,重点在以下人员中使用： （1）人感染H7N9禽流感病例 （2）甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 （3）甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例,具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物 与疑似或诊断病例有密切接触史者（包括医护人员） 聚集性流感样病例 1周内接触过禽流感的流感样病例 有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 其他不明原因肺炎病例,37,编辑版ppt,七、治疗重点在以下人员中使用：37编辑版ppt,七、治疗,（三）抗病毒治疗。2.抗病毒药物。（1）神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。,38,编辑版ppt,七、治疗（三）抗病毒治疗。38编辑版ppt,七、治疗,（三）抗病毒治疗。帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程57天，科根据临床需要调整。,39,编辑版ppt,七、治疗（三）抗病毒治疗。39编辑版ppt,七、治疗,（三）抗病毒治疗。扎那米韦：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。,40,编辑版ppt,七、治疗（三）抗病毒治疗。40编辑版ppt,七、治疗,（三）抗病毒治疗。（2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。,41,编辑版ppt,七、治疗（三）抗病毒治疗。41编辑版ppt,抗病毒药物的应用,神经氨酸酶抑制剂类药物,抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长,金刚烷胺类药物,金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗,42,编辑版ppt,抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒药物适用年龄剂量,七、治疗,（四）中医药辩证论治。1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，甚至喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。,43,编辑版ppt,七、治疗（四）中医药辩证论治。43编辑版ppt,七、治疗,（四）中医药辩证论治。金银花30g、 连 翘15g、 炒杏仁15g、 生石膏30g知 母10g、 桑白皮15g、 全瓜蒌30g、 青 蒿15g黄 芩15g、 麻 黄6g、 生甘草6g水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。（参考组方）,44,编辑版ppt,七、治疗（四）中医药辩证论治。44编辑版ppt,七、治疗,（四）中医药辩证论治。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。,45,编辑版ppt,七、治疗（四）中医药辩证论治。45编辑版ppt,七、治疗,（四）中医药辩证论治。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防用，宜尽早中药治疗。,46,编辑版ppt,七、治疗（四）中医药辩证论治。46编辑版ppt,七、治疗,（五）加强支持治疗。维持内环境稳定。防治继发感染。 一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。,47,编辑版ppt,七、治疗（五）加强支持治疗。47编辑版ppt,七、治疗,（六）重症病例的治疗-为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给于磷酸奥司他韦抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型或基础疾病掩盖.,48,编辑版ppt,七、治疗（六）重症病例的治疗-为何重症较多48编辑版ppt,七、治疗,（六）重症病例的治疗采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。,49,编辑版ppt,七、治疗（六）重症病例的治疗49编辑版ppt,七、治疗,（六）重症病例的治疗1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。,50,编辑版ppt,七、治疗（六）重症病例的治疗50编辑版ppt,七、治疗,（六）重症病例的治疗2.呼吸功能支持。 机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。 ARDS治疗中可发生纵隔气肿、VAP等并发症,应当引起注意。,51,编辑版ppt,七、治疗（六）重症病例的治疗51编辑版ppt,七、治疗,（六）重症病例的治疗2.呼吸功能支持。 无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气。,52,编辑版ppt,七、治疗（六）重症病例的治疗52编辑版ppt,七、治疗,（六）重症病例的治疗2.呼吸功能支持。 有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。,53,编辑版ppt,七、治疗（六）重症病例的治疗53编辑版ppt,七、治疗（用药问题）,不要等检测结果再用药 1.不能也没必要所有感冒病例都检测病毒 2.能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程 1.重症需抗病毒2周或更长时间，病毒检测才转阴 2.检测结果受多种因素影响 3.咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性,54,编辑版ppt,七、治疗（用药问题）不要等检测结果再用药54编辑版ppt,七、治疗（抗菌素的使用）,不主张随意“大包围”式使用抗生素抗生素使用指征：1.明确存在继发细菌感染2.有继发细菌感染充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物1.既往病史，基础疾病2.发病后的治疗情况3.临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素,55,编辑版ppt,七、治疗（抗菌素的使用）不主张随意“大包围”式使用抗生素55,七、治疗（糖皮质激素的使用）,总原则：1.不推存常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法2.轻症不用，重症酌情使用可以考虑使用的情况1.休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快2.原有需要使用激素的基础疾病3.临床细菌学检查结果,56,编辑版ppt,七、治疗（糖皮质激素的使用）总原则：56编辑版ppt,早检早治流程图,57,编辑版ppt,早检早治流程图57编辑版ppt,八、解除隔离标准,人感染H7N9禽流感住院患者间隔24小时病毒核酸检测2次阴性解除隔离,58,编辑版ppt,八、解除隔离标准人感染H7N9禽流感住院患者58编辑版ppt,临床病例的启示,防范意识不高：1.流行季节医生失察2.医院防控机制启动不及时口头重视、落实不到位用药不及时，药品或剂型不全医生业务水平不熟练1.诊断水平不高2.用药不准确、不及时3.重症救治技能缺陷,59,编辑版ppt,临床病例的启示防范意识不高：59编辑版ppt,共识,-H7N9病毒将长期存在并逐步扩散-扩散存在空间的异质性:与当地活禽贸易，消费习惯、人口密度，环境条件有关-目前，人群对H7N9病毒不是普遍易感，但存在高危人群:经常暴露于涉禽场所（活禽市场，家养散养等）和接触活禽的人群，有基础疾病的中老年人等,60,编辑版ppt,共识-H7N9病毒将长期存在并逐步扩散-扩散存在空间的异质,谢 谢！,61,编辑版ppt,谢 谢！61编辑版ppt,
