人感染H7N9流感预防和控制课件.ppt

H7N9禽流感预防与控制,H7N9禽流感,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自2013年2月以来,中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联猪肉摊贩1例，活禽业1例,新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起,正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒: 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病,人类无抵抗性,正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2PB1HANPNAMPNSP,流行病学,传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据 易感人群 :现有确诊病例均为成人 高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者,；发病前1周内接触过禽类者,流行病学传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物,重症流感、禽流感,上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院 卢洪洲,重症流感、禽流感上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院,主要内容,基本概况,病原体特点及其抗力,流行病学,医院感染防控,主要内容基本概况病原体特点及其抗力流行病学医院感染防控,基本概况,发生时间:2013年2月发生地点：上海、安徽、江苏疾病种类：不明原因肺炎,后确诊为人感染H7N9禽流感。,基本概况发生时间:2013年2月,病原体特点及其抗力,病原特点:正粘病毒科甲型流感病毒属,有囊膜。对消毒因子的抗力：对热敏感，煮沸2分钟可灭活。,病原体特点及其抗力病原特点:正粘病毒科甲型流感病毒属,有囊膜,流行病学,传染源:据经验和本次流行病学调查,可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物；传播途径：经呼吸道、密切接触，尚无人传人的直接证据；易感人群：目前无证据显示人类易感。高危人群：不明。,流行病学传染源:据经验和本次流行病学调查,可能为携带H7N9,监测病例定义,(1).发热病例:T38,体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟。(2)发热呼吸道病例：发热（体温38），并伴有一种或多种呼吸道症状（咳嗽、咽痛、呼吸困难、气短等）的病例。(3)流感样病例：发热（体温38），伴有咳嗽或咽痛之一者，而缺乏其他实验室确诊诊断依据的病例。 (4)发热肺炎病例：发热（38），具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征的病例。(5)不明原因发热肺炎病例：同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例。发热（38）；具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。,监测病例定义(1).发热病例:T38,体温测量标准：医,人禽流感预警病例:,符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例:（1）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。,人禽流感预警病例:符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为,为什么关注禽间疫情,世界卫生组织在河内警告,禽流感病毒在亚洲的传播范围可能比预想的更加广泛。导致H5N1禽流感病毒同时在多个国家大规模流行的情况前所未有，亚洲国家的疫情有可能进一步恶化。,为什么关注禽间疫情世界卫生组织在河内警告,禽流感病毒在亚洲的,为什么关注禽流感,具有高致病性禽流感病毒一旦发生变异,具有人传人的能力，可能导致人间禽流感流行。如果人或动物同时感染人流感和禽流感病毒，将可能通过基因重配、重组出现新型流感病毒，引起新的严重的流感大流行。,为什么关注禽流感具有高致病性禽流感病毒一旦发生变异,具有人传,我国禽流感疫情预防控制措施,1.病例的报告,隔离治疗，流行病学调查；2.对密切接触者进行医学观察（自最后接触病、死禽之日起进行医学观察7天）；3.职业暴露人员防护（捕杀、处理病、死禽的人员 等）4.消毒处理 （协助农业部）5.加强重点地区的人禽流感疫情监测6.对高危人群进行预防性服药7.开展大众健康宣传教育和爱国卫生运动,我国禽流感疫情预防控制措施1.病例的报告,隔离治疗，流行病学,人禽流感疫情监测实施方案,监测病例包括:1. 体温38,伴有咳嗽或咽痛2. 不明原因肺炎病例同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例。发热（38）；具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。,人禽流感疫情监测实施方案监测病例包括:,人禽流感疫情监测实施方案,预警病例符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例:（1）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。,人禽流感疫情监测实施方案预警病例,监测内容与方法,发热、发热呼吸道、流感样、肺炎、不明原因肺炎病例的监测报告医疗机构的临床医务人员,按照监测病例的定义，对每天在内科、急诊的所有诊室就诊的病例进行诊断，填写各种病例的就诊总数。医院感染科人员每周汇总一次，每周一10时前将上周各种病例就诊病例数上报至县、区疾控中心。县、区疾控中心每周一对辖区县及县以上医院、中心卫生院进行主动搜索。,监测内容与方法发热、发热呼吸道、流感样、肺炎、不明原因肺炎,如发现符合不明原因肺炎的病例,（乡镇、社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例后,必须立即将其转至县级以上医院进行诊治），应立即报告医院相关部门，由医院组织本医院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”）进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾控中心，县级疾控中心应立即进行网络直报。,如发现符合不明原因肺炎的病例（乡镇、社区基层医疗机构发现不明,监测内容与方法,2、采样、送检:应采集患者发病后13天的咽、鼻拭子或含漱液,发病后7天内的急性期血清以及死亡病例的尸检肺组织、气管分泌物，进行病毒分离、病毒核酸和血清抗体的检测。 运送的时间要求：有条件的地区，样本于采样后24小时内送到；无条件的地区，样本集中保存在县疾病控制中心的低温冰箱里，于采样后48小时内送到。,监测内容与方法2、采样、送检:,监测内容与方法,3、检测和结果确认各省级实验室以及本省有条件的实验室负责标本的禽流感病毒检测,检测结果阳性，或发现无法鉴定的流感毒株，应立即将原始标本及分离物送国家流感中心进一步复核、确认。结果的最后复核与确认，卫生部指定中国疾病预防控制中心国家流感中心实验室负责。,监测内容与方法3、检测和结果确认,流感简介,流感简介,急性呼吸道感染,常见病症状相似,严重程度不同上呼吸道:鼻塞、流涕、咽痛、喷嚏、干咳下呼吸道：咳嗽、咯痰、胸痛、喘息、呼吸困难全身症状：发热、寒战、酸痛、乏力预后不同,急性呼吸道感染常见病,急性呼吸道感染,流行性感冒病毒普通感冒-病毒鼻炎,鼻窦炎，咽喉炎多为病毒急性气管炎，慢支急性发作-病毒，细菌肺炎-细菌，病毒，其他病原体SARS-SARS冠状病毒结核病,急性呼吸道感染流行性感冒病毒,流行性感冒,由流感病毒引起的发热及其鼻,咽喉，支气管和肺部的感染；高传染性，可引起流行以及世界范围的大流行；流行期间可感染2050%的地区人口，3周达发病高峰，一月后开始下降潜在病死率,流行性感冒由流感病毒引起的发热及其鼻,咽喉，支气管和肺部的,流感病毒分型,Type A潜在严重性可引起流行和大流行变异快,可感染人类和动物Type B较A型严重性低引起流行较为稳定，感染人类Type C经常引起轻微的症状或无症状引起散发病例 -各型显示不同的临床和流行病学特点,流感病毒分型Type A潜在严重性,A型流感病毒的血凝素分型,亚型人类 猪 马 鸟H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15,A型流感病毒的血凝素分型亚型人类 猪,A型流感病毒神经氨酸酶分型,亚型人类猪 马 鸟 N1N2N3N4N5N6N7N8N9,A型流感病毒神经氨酸酶分型亚型人类猪 马,症状,突然出现的症状发热,一般 38干咳(2/3 cases)寒战/出汗头痛，肌肉酸痛乏力不适（严重且持续时间常）咽痛胸骨下疼痛，畏光，消化道症状,症状突然出现的症状,症状与体温,发病时间,体温 ,头痛、不适、肌肉酸痛,鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽,-1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,23,39,38,37,症状与体温发病时间体温 头痛、不适、肌肉酸痛鼻塞、流涕、咽,影响症状和疾病发展的因素,个人症状疾病发展,年龄,免疫状况,潜在疾病,病毒的毒力,病毒的类型,影响症状和疾病发展的因素个人症状年龄免疫状况潜在疾病病毒的毒,流感的流行,社团家庭学校缺课家长负担住院或治疗费用老年人的危险流感的流,成人的症状,% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,咳嗽, 发烧， 乏力,头疼,发病急,流涕、咽部充血,肌痛、结膜充血,咽痛,胸部不适,多痰,成人的症状% 10 20 30 4,% 10 20 30405060708090 100,发烧, 鼻炎,咽炎,呕吐, 腹泻,肺症状,幼儿的症状和体征( 5 岁),% 10 20 3040506070809,老年人的症状-不典型,活动受限 稳定能力下降 便失禁 意识障碍,老年人的症状-不典型 活动受限,流感的常见体征,精神差急性热病容,皮肤湿热结膜充血上呼吸道感染征象:鼻塞，流涕，咽部充血下呼吸道感染征象少见,流感的常见体征精神差,流感患者预后不良的危险因素,年龄 50 岁慢性肺部疾病 慢性心血管疾病慢性肾功能不全免疫力低下长期阿司匹林治疗（内脏脂肪变性综合征）妊娠期,流感患者预后不良的危险因素 年龄 50 岁,流感的合并症,流感的合并症,流感的病原学检查,病毒分离:鼻咽分泌物或口腔含漱液；血清学检查：双份血清,回顾性诊断；抗原检测：,流感的病原学检查病毒分离:鼻咽分泌物或口腔含漱液；,流感的诊断,疑似病例（流感样病例）: 监测定义 -在流感流行地区,当患者出现发热， 肌痛和咳嗽等症状很可能是流感，准确率可达85%确诊病例：疑似病例+实验室依据,流感的诊断疑似病例（流感样病例）:,流感预防、治疗,目标减轻症状 改善功能预防并发症减少传播,处理 流感流行季节接种疫苗 抗病毒药物 预防性应用抗病毒药物,流感预防、治疗目标处理,普通感冒,成人13次/年,儿童3-8次/年；在所有急性呼吸道感染性疾病中，普通感冒占1/31/2；鼻病毒是感冒的最常见的病原体，3050%；主要症状:流涕，喷嚏，咳嗽，鼻塞等；根据临床症状，不能区分由何种病毒引起；较流感轻微，全身症状少,普通感冒成人13次/年,儿童3-8次/年；,症状流感 普通感冒起病突然缓和发热 高热 (3840 C); 持续34天 少见咳嗽干咳,严重 干咳头痛显著少见 肌痛，周身不适常见且严重轻微 疲乏，虚弱 可延续23周 非常轻微胸部不适常见 轻到中度鼻塞有时常见喷嚏有时常见咽痛有时常见,流感和普通感冒的鉴别,症状流感,呼吸道合胞病毒 (RSV),每年都可引起流行；婴幼儿严重下呼吸道感染的最常见病原体,5090%的细支气管炎和540%的支气管肺炎由RSV引起；青少年和成年人感染时症状轻微；有先天心肺疾病和免疫力低下的婴幼儿病情多严重,呼吸道合胞病毒 (RSV)每年都可引起流行；,常见呼吸道病毒引起的疾病,常见呼吸道病毒引起的疾病病毒常见不常见少见鼻病毒伤风慢支哮喘,腺病毒,鼻病毒,腺病毒鼻病毒,冠状病毒,副流感病毒,冠状病毒副流感病毒,一、认识禽流感,什么是禽流感禽流感相当一段时间把它称之为鸡瘟。鸡瘟于1878年首次报道于意大利,1901年证实其病原为滤过性病原体，1955年才证实其病原为甲型流感病毒的一员。禽流感是禽流行性感冒的简称，是一种由流感病毒亚型引起的传染性疾病综合征，被国际兽疫局定为类传染病，又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟。不仅是鸡，其它一些鸭、鹅、鸽子等家禽和野鸟都能感染禽流感。实际上在禽中还有一种相似的疾病即新城疫。常常把两者相混淆，为把两者区别开，把后者称为新城疫或伪鸡瘟或亚洲鸡瘟。,一、认识禽流感什么是禽流感,禽类患高致病性禽流感有哪些症状1,一般认为流感为一种多变的病毒引起不变的症状,如果把人的临床表现套在禽上将会认为不是流感，因在禽中所表现出症状与人的截然不同。流感病毒在禽中所引起的症状变化多端，从隐性至致死性感染，取决于受害的禽种（一般在水禽中呈不显性感染）。年龄、病毒，并发感染和环境因素等。潜伏期极不一致，其范围可从几小时到几天，视病毒型别及其感染剂量，感染途径和被感禽种，对人和其他哺乳类动物不清。,禽类患高致病性禽流感有哪些症状1一般认为流感为一种多变的病毒,禽类患高致病性禽流感有哪些症状2,高致病性禽流感最为严重,往往突然暴发，患禽无任何临床症状而死亡，病程稍长的可见精神萎顿、不食、衰弱，羽毛松乱，头、翅下垂，身体蜷缩，鸡冠呈暗紫色，头部水肿，结膜肿胀，鼻腔内有黏性分泌物，病鸡常摇头，呼吸困难。有些病例出现腹泻（白色稀便）和抽搐，运动失调，瘫痪和半瘫痪，失明等神经症状。病程一般 1-2天，死亡率高，感染的鸡群常常“全军覆没”。病毒几乎分布于全身任何器官和组织。病鸡的分泌和排泄物，甚至病母鸡下的蛋均携带病毒。,禽类患高致病性禽流感有哪些症状2高致病性禽流感最为严重,往往,人感染H7N9流感预防和控制课件,流感病毒的电镜照片,流感病毒的电镜照片,何谓H5N1病毒,神经氨酸酶(N1-9),血凝素(H1-15),RNA,M2 蛋白,何谓H5N1病毒神经氨酸酶(N1-9)血凝素(H1-15)R,二、禽流感,（一）传染源 主要为病禽和表面健康携带流感病毒的禽。至今尚未证据证实,其它哺乳类动物能将其流感病毒，在自然条件下直接传给禽。（二）传播途径 至今成功的人工感染途径有:气溶胶，鼻内，窦内，气管内，口，眼结膜，肌肉内，腹腔内，静脉内，泄殖腔和脑内接种各种不同的流感病毒。至于自然条件下传播途径尚未完全弄清，不过看来是多途径的：（三）易感禽群 这取决于病毒株型别，甚至不同毒株和禽的品种。一般来讲年幼的比成年的敏感。外来的比当地禽敏感。,二、禽流感（一）传染源,（四）传播特点 主要特点为:突然暴发,发病率高，病死率高，季节性不强，来源常不明。（五）禽流感疫情的确认 现场调查和临床诊断-血清学鉴定-病毒分离与鉴定-国家最后确认（六）如何预防禽类的感染 1、减少和避免野禽和家禽、饲料、水源的接触 2、防止不明来源的禽类进入 3、注意水源的清洁卫生和必要的免疫接种 4、发生疫情后要严格执行隔离封锁、消毒宰杀综合防治措施,（四）传播特点,人感染H7N9流感预防和控制课件,人感染H7N9流感预防和控制课件,三、禽流感对人类的威胁有多大,历史上最严重的禽流感爆发1997年5月 香港出现了全世界首例H5N1型禽流感病例(三岁男孩)。在随后的几个月中（主要发生在11-12月） ,共有18个人感染禽流感病毒。18名病例(男8女10) , 14岁以下儿童11 名, 成人7名6 名死亡中 2名14岁的儿童, 4名成人7人有可疑禽类暴露史 ，9例无明确与家禽和/或鸟类等接触史,三、禽流感对人类的威胁有多大历史上最严重的禽流感爆发,2003年高致病性禽流感,欧洲的H7N7 高致病性H7N7 在荷兰、比利时和德国的禽类养殖场暴发近 3000万只禽被捕杀在暴露的工人中有 80多人出现结膜炎; 其中有些人出现呼吸道症状H7N7 有可能由养殖场工人传染其家庭成员（但证据不足 一名57岁男性死于急性呼吸窘迫综合征存在 H7N7 感染猪的血清学证据,2003年高致病性禽流感欧洲的H7N7,人间 H9N2 型禽流感病毒感染,自90年代后期,H9N2型病毒在亚洲、欧洲和中东等国家的家禽中广泛传播 1999在香港从两名儿童中分离出H9N2呼吸道症状较轻在1998/99, 我国南方地区也有人间H9N2感染报告2003年底，香港在临床症状较轻的患儿中分离出H9N2,人间 H9N2 型禽流感病毒感染自90年代后期,H9N2型病,过去的流感大流行造成的影响,1918-19 西班牙流感 (H1N1)造成全世界2000-5000万人死亡1957-58 亚洲流感 (H2N2)造成全世界近100万人死亡1968-69 香港流感 (H3N2)临床病例和死亡率与1957年流感流行时近似,过去的流感大流行造成的影响1918-19 西班牙流感 (H1,H5N1是否会引起人间大流行？,1、生物学证据 不支持:H5、H7还是H9亚型毒株的受体特异性均属禽流感病毒的；禽流感病毒的基因组中不含有任何人流感病毒基因节段；禽流感病毒血凝素蛋白重链与轻链间的连接肽多个碱基氨基酸。 支 持：禽流感病毒可能与人流感病毒发生重组；禽流感病毒可能会发生低水平、不断的点突变。,H5N1是否会引起人间大流行？1、生物学证据,2、流行病学上的证据 不支持:病人的接触者中,出现抗体阳转的多为有家禽接触史的人，而没有家禽接触史的则很少出现抗体阳转；发病与发病前一周内接触过活禽有关，而外出旅行、近期接触过呼吸道疾病患者（包括已知感染H5N1的病人）等与发病无关。1997年医护人员在对人禽流感患者的医疗救治过程中，仅戴一次性口罩，并未采取特殊的呼吸道传染病防护措施，但未发现医务人员感染发病。 支 持：香港：在某些没有明确病禽接触史、只有病人接触史的人中，出现抗体阳转并发病；香港的回顾行队列研究表明：在病人的217名医务人员暴露者中，有8名抗体呈阳性。,H5N1是否会引起人间大流行？,2、流行病学上的证据H5N1是否会引起人间大流行？,一般情况下,禽流感病毒并不容易感染人类。 有三个方面的原因: 首先, 人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，即禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合； 第二，所有能在人群中流行的流感病毒，其基因组必须含有几个人流感病毒的基因片断; 第三，高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难。,一般情况下,禽流感病毒并不容易感染人类。,RNA,H,N,突触,受体,抗原漂移（变异）,RNAHN突触受体抗原漂移（变异）,抗原转换（整合）,抗原转换（整合）,结 论,虽然很难出现禽流感病毒的人传人,但仍有可能发生担心是有理由的，准备是必要的。,结 论虽然很难出现禽流感病毒的人传人,但仍有可能发,如果病毒发生变异,能够在人之间传播,流感病毒的传播力是SARS的10倍以上,能直接通过空气传播。人禽流感的病死率至少是30%。没有特效药。高传染性，可引起流行以及世界范围的大流行；流行期间可感染2050%的地区人口，3周达发病高峰，,如果病毒发生变异,能够在人之间传播流感病毒的传播力是SAR,四、人禽流感,流行病学 （一）传染源 主要为鸡、鸭、鹅等家禽,特别是鸡，但不排除其它禽类或猪成为传染源的可能。 （二）传播途径 主要为接触传播，即通过密切接触受感染的家禽及其分泌物、排泄物， 受病毒污染的水等，受感染的猪，以及直接接触毒株而传染。 目前尚无人与人之间传播的确切证据。 （三）易感人群 一般认为任何年龄均具有易感性，但12岁以下儿童发病率较高，病情较重。 从事家禽业或在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所的人为高危人群。,四、人禽流感流行病学,流行病学史 人禽流感是由鸡、鸭等家禽,特别是鸡的流感传染给人的，所以，一般是鸡的流感在前， 人禽流感在后。发病前1周内曾到过疫区，或与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触者，有感染禽流感的可能。,流行病学史,五、如何预防人禽流感,（一）加强禽类疾病的监测。一旦发现受感染的动物应立即就地销毁,对疫源地进行封锁并彻底消毒。（二）发生疫情时 应避免直接接触病禽及其排泄物、分泌物等。尽量避免与禽类和鸟类接触；接触后应洗手。（三）做好个人保护。 疫区饲养员、屠宰工人等经常与活禽密切接触的人，必须做好保护工作，包括穿防护服、 戴N95口罩和乳胶手套、佩戴防护用具、及时接种流感疫苗、工作前后彻底洗手消毒等。,五、如何预防人禽流感（一）加强禽类疾病的监测。一旦发现受感染,（四）接触患者应戴口罩和乳胶手套、 穿隔离衣,接触患者及其分泌物前后应彻底洗手等。 （五）注重自身健康、保持良好卫生习惯。 在日常生活中，特别是在流感易暴发的季节， 加强体育锻炼，注意休息，避免过度劳累。 不吸烟，勤洗手。 多食富含维生素的食物，不喝生水，不食用未彻底煮熟的家禽肉及蛋类等。（六）药物预防:对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物或采用中医药辨证施防。（七） 病毒分离应在国家指定的P3实验室进行。,（四）接触患者应戴口罩和乳胶手套、 穿隔离衣,接触患者及其分,人感染H7N9流感预防和控制课件,九、特别强调（一）一般情况下,禽流感病毒感染人类的几率极小。（二）目前尚无人与人之间传播的确切证据。（三）国内尚无人禽流感病例。（四）食用烹熟的家禽肉、蛋等不会感染禽流感。（五）穿羽绒服、盖鸭绒被以及接触相关制品，不会传染禽流感。因为羽绒制品通常经过消毒、高温等多个物理、化学环节处理，病毒存活的可能性微乎其微。,九、特别强调,特别强调,既要向国际社会公布疫情,又要保持国内社会稳定既要防治禽流感，又要兼顾经济发展疫情控制措施既要严厉、果断，又不能过度，导致社会恐慌和社会经济成本太高,特别强调既要向国际社会公布疫情,又要保持国内社会稳定,