外科临床技术操作规范.docx

目  录第一章  肠外营养一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第二章  肠内营养一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第三章  外科休克第一节  锁骨下静脉穿刺插管术一、经锁骨上穿刺术二、经锁骨下穿刺术第二节  颈内静脉穿刺插管术第三节  股静脉穿刺插管术第四章  甲状腺与甲状旁腺疾病第一节  甲状腺叶次全切除术一、适应症（一）甲状腺一侧叶次全切除（二）甲状腺双侧腺叶次全切除二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第二节  甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第三节  甲状腺叶全切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第四节  全甲状腺切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第五节  近全甲状腺切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第六节  根治性颈淋巴结清扫术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第七节  改良式颈淋巴结清扫术一、适应症及禁忌证二、操作方法及程序三、注意事项第八节  颈部淋巴结切除活检术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第九节  颈部淋巴结切除活检术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第十节  甲状旁腺探查（切除）术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第五章  甲状腺与甲状旁腺疾病第一节 乳房脓肿切开引流术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第二节 乳房良性肿块切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第四节 单纯乳房切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第五节 乳腺癌改良根治性切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第六节 乳癌根治性切除术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序四、注意事项第七节 乳腺癌保留乳房手术一、适应症二、禁忌证三、操作方法及程序第六章  腹外疝第一节  传统腹股沟疝修补手术一、巴西尼（Bassini）手术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二耻骨梳韧带修补手术（McVay手术）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项第二节  腹股沟疝无张力疝修补术一、人工合成平片修补法（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项第三节  股疝修补术一、经腹股沟上股疝修补术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二、经腹股沟下股疝修补术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项第四节  腹壁切口疝一、腹壁切口疝缝合修补术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二、腹壁切口疝人工合成补片修补术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项三、脐疝修补缝合术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项四、腹腔穿刺（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项第七章  胃肠手术第一节  胃手术一、单纯性远端胃大部切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项三根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序      （四）注意事项四根治性全胃切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项五胃、十二指肠穿孔修补术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序      （四）注意事项第二节  小肠手术一、肠套叠复位术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二、肠粘连松解术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项三、小肠排列术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项四、小肠切除吻合术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项五、肠瘘闭合术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项第三节  胃肠造口一、胃造口术（一）适应症  （二）操作方法及程序  （三）注意事项二、小肠造口术（一）隧道式小肠插管造口术（二）荷包缝合小肠插管造口术  （三）小肠外置造口术第八章  结肠直肠及肛管疾病第一节  先天性巨结肠手术一、经肛拖出式巨结肠根治术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson法）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项三拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序      （四）注意事项四直肠切除直肠后结肠拖出术（Duhamel法）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项五直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（Soave法）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项六、经肛门内括约肌切除术（Lynn法）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项七结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项八升结肠回肠侧侧吻合术（Boley法） （一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序      （四）注意事项第二节  结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二、直肠经腹切除、结肠造口术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项三、直肠低位前切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项四、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项五、全盆腔清除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项六、直肠肿瘤经肛门局部切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项七、经骶直肠癌局部切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项八、右半结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项九、扩大的右半结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项十、横结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项十一、左半结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项十二、乙状结肠切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项十三、结肠次全切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项第三节  痔的手术一、内痔注射疗法（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项二、开放式痔切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项三、闭合式痔切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项四、痔上黏膜环切订合术（PPH）（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项五、闭合式痔切除术（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项第四节  肛瘘一、肛瘘挂线术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项二、肛瘘切开术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项三、蹄铁型肛瘘切开挂线术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项第五节  肛裂一、肛裂切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项二、内括约肌切断术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项第六节  直肠息肉一、经肛门局部切除术（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项二、经骶尾局部切除术（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项三、阑尾切除术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序（四）注意事项四、盲肠造口术（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项五、横结肠双腔造口术（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项六、乙状结肠双腔造口术（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项七、乙状结肠单腔造口术（一）适应症  （二）操作方法及程序（三）注意事项第九章  门静脉高压症第一节  门体分流术一、脾肾分流术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二肠系膜上静脉下腔静脉侧侧吻合术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项三限制性门腔静脉侧侧分流术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项第二节  断流术一、贲门周围血管离断术（一）适应症（二）禁忌症  （三）操作方法及程序  （四）注意事项二、选择性贲门周围血管离断术（一）适应症（二）禁忌症（三） 操作方法及程序（四） 注意事项 第一章  肠外营养一、【适应证】将经过营养风险筛选(NRS 2002)，总分等于或大于3分，定为营养支持的指征。对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持的病人应进行肠外营养支持。对于因胃肠道耐受量的限制，肠内营养供给的量不足以满足病人的需要, 应辅以肠外营养支持。二、【禁忌证】1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。2.原发病需立即进行急诊手术者。三、【操作方法及程序】1. 建立静脉输入途径。首选经周围静脉输入；当营养液渗透压高，周围静脉不能耐受时或者预计肠外营养支持需要两周以上时，可以选择经中心静脉导管输入。根据病人具体情况，选择PICC(经周围静脉中心静脉置管)，颈内静脉或锁骨下静脉途径。中心静脉导管的管端应到达上腔静脉与右心房交界处。     2. 选用肠外营养制剂（1）碳水化合物制剂：是最简单、有效的肠外营养制剂, 可提供机体代谢所需能量的50 %70 %。葡萄糖是最常选用的能量来源, 可根据液体量和能量的需要选用5 %、10 %、25% 、 50 %等规格的注射液。在应激状态下, 如术后、严重感染患者,可以选用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇为8 4 2）和果糖制剂，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超过葡萄糖。输液中葡萄糖量的降低，减轻了胰腺分泌胰岛素的负担, 果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳剂：脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和能量，提供非蛋白质热量的30%50%。临床上有长链脂肪乳剂，物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂，鱼油脂肪乳剂可供选择。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以选用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂。免疫功能差者可以选用橄榄油脂肪乳剂或者在选用其他脂肪乳剂的基础上加用鱼油脂肪乳剂。（3）复方氨基酸：氨基酸提供蛋白质合成的原料。肠外营养的基本需要量是0.81.0g/kg·d，氨基酸所提供的氮量与非蛋白热卡的比值建议为1：100200。氨基酸制剂有平衡型氨基酸液和专病用氨基酸制剂。平衡型氨基酸液适用于大多数病人，而专病用氨基酸制剂分别适用于各种特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。需限制入水量的病人可选用高浓度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在肠外营养中有着重要的作用，建议提供0.30.5g/kg·d的谷氨酰胺双肽，特别是在危重患者。（4）电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有0.9 %NaCl 溶液、10 %NaCl 溶液、KCl 溶液、葡萄糖酸钙溶液、MgSO4 溶液、NaHCO3 溶液等,必要时也使用谷氨酸钾、谷氨酸钠或有机磷制剂（甘油磷酸钠）等。（5）维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、铜、锰、铬、铁及碘等元素。肠外营养治疗时，应注意补充之。（6）非蛋白热量一般为2025Kcal/kgd。3全营养混合液（TNA）的配制：上述各种营养底物在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混入3L袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA液的稳定性。TNA液应新鲜配制，或在48°C下保存，次日使用。外源性胰岛素的补充：在TNA中可以加入适量胰岛素，非糖尿病和应激病人用量建议为胰岛素葡萄糖1U810g，监测血糖水平，必要时增减胰岛素用量。对于糖尿病和应激病人，可以单独泵入胰岛素。4营养液的输入：TNA液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用。可用重力滴注法或输液泵持续输入营养液1618h，停输68h后再输次日的剂量。 四、【注意事项】肠外营养并发症的防治1. 机械性并发症：与中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液气胸、动脉损伤及神经损伤等。注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。2.代谢性并发症：(1)糖代谢紊乱：是肠外营养最常见的代谢性并发症。若葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。严重时可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。此时血糖水平可超过40mmol/L。紧急处置措施包括：立即停用肠外营养；改用低渗盐水（0.45%），以250ml/h速度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按1020 U/h的速度静脉滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免发生脑细胞水肿。（2）肝功能损害：受多种因素的影响，实施肠外营养的过程中常发生肝功能损害。病人有轻度黄疸，转氨酶升高。对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，首先是减少葡萄糖用量，肠外营养的总供给量也需减少。另外，选用含支链氨基酸较多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，有利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和(或)腺苷蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作用。（3）电解质紊乱：实施肠外营养时容易发生电解质紊乱。各种电解质的用量因病、因人而异。必须定期监测各种电解质的血浓度，及时调整补充量。肠外营养时最常见的电解质紊乱是低钾、低钙及低磷。（4）胆囊结石:长期禁食行肠外营养治疗的病人，容易形成胆囊结石。（5）肠黏膜萎缩:是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，以致发生肠内细菌移位。解决这个问题的最好办法是以肠内营养（口服或管饲）替代肠外营养。食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，从而保护肠屏障功能。  3.感染性并发症：是肠外营养的严重并发症。可能原因有：(1)中心静脉导管置入过程受到细菌污染（2）全营养混合液的配置过程中受到细菌污染（3）病人体内存在感染灶。在肠外营养实施过程中，如果突然出现寒战、高热，而无法用其他病因来解释时，则应考虑导管败血症已经存在。应立即弃去营养液及输液管道，拔除深静脉导管，并做深静脉导管头及血培养。重新建立周围静脉通路输入新的液体。多数病人在上述处理后体温逐渐恢复正常，无需使用抗生素。若发热不退且血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。                                                     本章编者：唐云                                         第二章 肠内营养一、【适应证】将经过营养风险筛选(NRS 2002)，总分等于或大于3分，定为营养支持的指征。对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。二、【禁忌证】1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠内营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。2.原发病需立即进行急诊手术者。3. 存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持。三、【操作方法及程序】1.肠内营养可以通过口服、鼻胃管、鼻空肠管、空肠置管等途径给予，一些非手术病人，尚可通过PEG,PEJ方法建立肠内营养支持途径。应根据病人的具体情况进行选择。在考虑肠内营养途径时，首先考虑口服。口服虽然是最简便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。2. 提倡术中建立肠内营养支持途径，术后进行早期肠内营养支持。根据使用肠内营养时间的长短，选择进入途径。常用的有鼻空肠管、空肠置管等，使用时间两周以内者选用鼻空肠管，使用时间两周以上者选用空肠置管。3.肠内营养制剂可根据病人的具体情况进行选择，对于上消化道癌肿病人，鼻胃管或者鼻空肠营养管已跨过癌肿，可选用含膳食纤维的整蛋白营养制剂，也可选用免疫营养制剂。对于肝功能良好、脂肪耐受良好的肿瘤病人，可选用肿瘤专用营养制剂。对于合并糖尿病病人，可选用糖尿病专用制剂。结直肠不完全梗阻病人可口服氨基酸类和低聚肽类肠内营养制剂。4.肠内营养的输注方式：为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配方种类和输入途径，决定肠道营养的输注方式。肠道营养一般从20ML/h开始，若能耐受，则增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。对不耐受者，可将速度减到能耐受的水平，以后再逐渐增加。输注方式常采用连续输注和间歇重力滴注等方式。连续输注：将肠道营养制剂置于输液吊瓶内，经输液管与肠道营养喂养管相连，用泵控制速度。间歇重力滴注：与连续输注的装置相同，通过重力滴注或输注泵输注。此投给方式适合于已达到全量肠内营养的人。肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进原则。5.肠内营养的监测：给予肠内营养时应象静脉营养一样予以监测。对导管位置及输注系统予以注意，定期观察，以避免导管异位或输注过快导致的并发症。对输注营养液后的患者消化道反应进行观察，对腹泻、恶心、呕吐、肠痉挛和腹胀等消化道不能耐受的症状，应及时记录并给予相应的处理。对输注肠内营养液后机体代谢改变予以监测，包括内稳态维持情况，应定期查血电解质，血、尿渗透压，血、尿糖，液体出入量等。 监测机体合成情况，定期记录体重、氮平衡、内脏蛋白合成等营养评定指标。 监测脏器功能，定期检查肝、肾功能、血气分析、凝血酶原时间等。四、【注意事项】肠内营养的并发症及其防治：与肠外营养相比，肠内营养有较高的安全性，但也有相关的并发症，虽然处理相对容易，但有些并发症如吸入性肺炎也是致命的。1.机械性并发症：喂养管堵塞：原因有营养液太稠厚或未调匀，喂养后未冲洗，经喂养管注入药品粉末等。发生堵管后可用水加压冲洗，如为蛋白质凝固，亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶来冲洗，但首先必须确定导管位置正常。冲洗不能通畅时再更换导管。每次输注营养液后应定时冲洗喂养管，以预防发生堵管。导管位置异常：每次输注营养液之前，应判断导管端所在位置。通常可根据体外固定导管的位置是否移动，导管腔内液体的颜色作出判断。如果怀疑导管位置异常，可经抽吸、注气听诊,X线等证实是否在原来位置。导管异位未被及时发现而输入营养液，根据不同的异常位置，病人可出现吸入性肺炎、胸腔积液、腹腔感染、腹壁感染等严重后果。误吸：常见于虚弱、昏迷病人。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，输入的营养液储留在胃肠道内，或突然增加输注速率而引起腹胀，发生呕吐也易造成误吸。应注意喂养管的位置，同时应注意灌注速率。床头应抬高30°；避免夜间灌注。如发生误吸，应予积极处理，首先立即停止输注，行气管内吸引、刺激咳嗽，以排出气管及支气管内的分泌物和营养液，必要时行支气管镜检查及气管冲洗，或给予间歇性正压通气。应行X线及痰液检查，并给予抗生素治疗。对有误吸可能的高危病人宜采用空肠置管。  2.胃肠道并发症：腹泻：。腹泻通常易于纠正，输注的营养液应新鲜配制并低温保存，减低营养液浓度或放慢输注速度以及在营养液中加入解痉剂或收敛药物可控制腹泻。处理无效的严重腹泻病人应停止使用肠内营养。消化道功能失调：症状包括肠痉挛、腹胀、胃排空延迟及便秘等。采用适当配方，降低输入速度，多可避免上述并发症的发生。  3.代谢性并发症：由于胃肠道具有缓冲作用，肠内营养引起的代谢并发症不如肠外营养的严重，而且经合理的监测容易预防。                                                      本章编者：唐云                  第三章 外  科  休  克第一节锁骨下静脉穿刺插管术一、经锁骨上穿刺术：采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。常规皮肤消毒,铺无菌洞巾。于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.54cm即达锁骨下静脉。进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入。静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度 (一般导管插入深度为1215cm)；再退出导引钢丝；用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入23ml 肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴 固定；连接输液器。二、经锁骨下穿刺术：体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。取锁骨中点内侧12cm处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。一般成人进针35cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。第二节颈内静脉穿刺插管术平卧，头低20°30°角或取肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。第三节股静脉穿刺插管术备皮、消毒、铺巾。通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。穿刺针连接5ml或10ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45°(或90°)进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。导管最好缝扎固定。【注意事项】1严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。2严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每12d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。3连接输液管时应防止发生气栓。4妥善固定静脉导管，防止脱落。5保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素盐水冲洗。6每日更换输液导管。7不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。                                   本章编者：李沛雨          第四章.甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术一、【适应证】（一）甲状腺一侧叶次全切除（1）甲状腺一侧叶腺瘤；（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（4）微小癌局限于一侧腺叶内。（二）甲状腺双侧腺叶次全切除（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；（6）微小癌。二、【禁忌证】1 年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2 年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3 妊娠后期的甲状腺功能亢进者。三、【操作方法及程序】1 体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2 切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。3 游离皮瓣   切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。4 切断甲状腺前肌群，显露甲状腺  在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。5 处理甲状腺上极   于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。6 处理甲状腺下极   将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。7 处理峡部   完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。8 楔状切除甲状腺   从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。9甲状腺双腺叶次全切除   如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。10 引流、缝合切口   将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在35mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。四、【注意事项】1 对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2 切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3 较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4 注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5 注意保留甲状旁腺  切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6 注意癌变可能   对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。7 加强术后观察和护理  密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。8 术后暂禁饮食，应用静脉内营养12d，适量使用抗生素药物。9 术后24h可拔除引流管或引流条。10术后取头高30°斜坡位23d，以利呼吸。11病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）一、【适应证】1 孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。二、【禁忌证】1 除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式;2 高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。三、【操作方法及程序】1 体位，切口同甲状腺叶次全切除术。2 游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3 显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。4 切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。5 引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。四、【注意事项】1 术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。2 如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范围。3 术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。4 其余事项同甲状腺叶次全切除术。第三节甲状腺叶全切除术一、【适应证】1 甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一侧腺叶全切除；2 甲状腺乳头状微小癌；3 甲状腺腺瘤；4 多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。二、【禁忌证】   合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。三、【操作方法及程序】1 体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2 显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断和结扎甲状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉；3 切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；4 切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始