FFR血流储备分数ppt课件.ppt

血流储备分数FFR测量系统,-庄延辉 -圣犹达公司心血管介入部门市场部,1.什么是FFR？2.为什么FFR？3.如何测量FFR?4.FFR的应用,一、什么是,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的一个公认指标。,FFR=,存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量,正常状态下时血管所能获得的最大血流量,？,Flow Pressure,冠脉,FFR =,Qs,QN,max,max,Rmyo,Q,Pv,Rmyo,Q,Pv,Pa,Pd,Pa,Pd,当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下,正常值 FFR = 1.0,Pa,Pd,Pd = Pa,100,100,存在狭窄病变FFR 1,Pa,Pd,Pd Pa,100,70,是否具有临床意义？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996),FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,是否行介入治疗？,最佳的药物治疗,PCI / 血运重建,1.0,0.80,0.75,0,加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；,After stent implantationFFR 0.94 = Optimum stent result,After balloon angioplastyFFR 0.90 = Excellent result,interventionalsuccess,optimal,suboptimal,no success,1.0,0.75,0.940.90,评估介入治疗的效果,FFR vs IVUS,器械的尺寸,IVUS：3.2-3.5F,FFR：0.014“,The coronary tree,APEX,Pressure (mm Hg),Flow (Q)(mL/min),Diameter(mm),Resistance (mm Hg/mL/min),CSA(mm2),心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血,FFR解释了以下的相互关系：,100,60,FFR = 0.60,Large perfusion area,FFR = 0.85,100,85,Small perfusion area,FFR-灌注面积的大小,Normal myocardium,Scar tissue,Normalmyocardium,FFR = 0.80,FFR = 0.60,100,60,100,80,FFR-灌注面积的大小,FFR = 0.70,Pv,0,100,70,100,Poorly developed collaterals,FFR-侧支循环,FFR = 0.85,Pd,Pv,0,100,85,100,Pa,Well developed collaterals,FFR-侧支循环,二、为什么,Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,Normal,Abnormal,Average Annual Hard Events(Death or MI) in 12000 Patients,Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998,876543210,%,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.,48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.,血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？,冠脉评价指标：-(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。-(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。 FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。,Q =,P,R,Rs,Rm,FFRmyo,(CFR),FFRmyo 和 CFR的区别：,IH 2001,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?,图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。,图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。,无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。,“Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis” -1996, Nico Pijls背景：冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血。方法：在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（thallium scintigraphy），超声心动图多巴酚丁胺试验（DSE， dobutamine stress echocardiography），血管造影和FFR测量相比较。,Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08.,Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08.,结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。,所有FFR数值低于 0.75的患者(共21个) 都有可诱导的心肌缺血的指标，其他FFR数值大于0.75的患者 (24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血是不可逆的。,Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08,背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。,DEFFER研究五年随访-针对单根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.,DEFER study,Circulation 2001,Pijls, JACC 2006,5 yr MACE: 16.5%,在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。,DEFFER研究,为什么FFR？13,FAME研究FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。,Angiography-guided PCI(N=496),FFR-guided PCI(N=509),DES, all indicated stenoses,DES, when FFR 0.80,Randomization,Patient with stenoses 50% in at least 2 major epicardial vessels(N=1005),1,2-year follow-up,DES: drug-eluting stents,Tonino, et al. NEJM 2009,34% reduction in Death, MI,50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略70%：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗,Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME StudyFractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.2010,FAME分析,在造影认为的3支病变中，经FFR测量 14% 是 3-VD 43% 是 2-VD 34% 是 1-VD 9% 是 0-VD,ESC推荐等级 I A = 最高级别,43,I A = FFR 的使用是被普遍接受，有很强证据支持的。,产品介绍-FFR,新的ESC指南规定，对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。,回到前面的血管造影。估计一下每个病变的FFR值？,Hyperemia,Hyperemia,无论狭窄病变看起来怎么为了理解狭窄病变对于患者的意义，仅仅需要知道的重要数字是： 最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。,三、如何测量,冠脉压力测量的必备条件：,测量血管远端压力,血管扩张,=,Pd,Pa,FFRmyo = Pd/PaFFRmyo = 40/90 = 0.44,指引导管测量主动脉压Pa,压力导丝测量冠脉远端压力Pd。,指引导管 (Pa),PressureWire 压力导丝感受器 (Pd),压力导丝前端(radiopaque),冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014” 导丝，称为PressureWire ，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。,PressureWire 和RadiAnalyzer相连接，界面指导FFR的自动化计算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形。,These two signals are zeroed against the RadiAnalyzer reference,连接：,ADENOSINE 腺苷 i.c. RCA:40 g LCA:60 g Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80 起效快，持续时间短,小于20秒ADENOSINE 腺苷 i.v 140g/kg/min Increase to 180g/kg/min if FFR 0.75 0.80 稳定，2分钟，pull-back curve PAPAVERINE 罂粟碱 i.c. RCA: 12-16 mg LCA: 16-20 mg 45-60秒，pull-back curve ATP（三磷酸腺苷） i.c or iv. 同腺苷。,! Maximum hyperemia is paramount !,Intracoronary(i.c.) vs Intravenous (i.v.),Intravenous Adenosine,Intracoronary Adenosine,测量前校准：1.导管室压力通道与FFR机器同步2.校准AO主动脉压压力传感器-（通大气）3.校准压力导丝-（充盈生理盐水，平放校准）4.压力导丝头端出Guiding口，回撤导引针，按Equalize三秒。,1.压力感受器刚出Guiding口时，对Pd和Pa进行校正。,Pa,Pd,Pd =,Pa,Equalization of pressures,Sensor at tip of guiding catheter,Equal signals when sensor at tip of the guiding catheter. Equalization if necessaryation,压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端,Pd,Pa,压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端。3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR,before intervention,i.v. adenosine,baseline,FFR Measurement,压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pull back技术，进一步了解病变的信息,RCA before stent, hyperemic pull-back,RCA,afterproximal stent,压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pull back技术，进一步了解病变的信息5.PCI后再测FFR的结果,完成测量后，撤出导丝在Guiding口再对Pd和Pa进行最后校正。,after stenting,i.v. adenosine,baseline,Post stenting,使用技巧：在校准Pd和Pa及测量FFR时，一定要回撤Introducer needle！,2.AO主动脉压压力传感器的位置与保持心脏水平。,Pressure TOO LOW,Pressure TOO HIGH,3.Guiding的选择：7F以下，不带side hole。,四、FFR的应用,FFR应用于：中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）连续的病变 （单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）弥漫性病变（压力回撤曲线，找出对血流影响最大的部位，为点支架策略指导）左主干开口或远端病变 （是否有临床意义？）分叉病变 （是否有临床意义？）多支病变 （罪犯血管？）支架内再狭窄 （保守治疗？血运重建？）先前有心肌梗死 （代替无创检查方法？）FFR不适合用于：严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估）ST段抬高性心肌梗死心肌梗死5天,baseline,hyperemia,中度狭窄病变（40%-60%）,同一血管多处病变,通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。,通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。,弥漫性病变,LM,LAD,是否需要搭桥术？测量压力，患者也许可以避免搭桥。,主干狭窄,在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义。,Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 633-7,分叉病变,Koo的研究结论：大多数可疑的主干分叉病变在置入支架后并并没有功能性的意义（大于74%）。,测量所有可疑的病变 使用持续时间长的血管扩张方法（IV） 压力回撤的时间 FFR小于0.75的狭窄处放置支架,多支病变,RCA,在哪个位置进行介入？,RCA,FFR = 0.94 0.75,FFR = 0.89 0.75,FFR = 0.90 0.75,RCA,FFR = 0.41 0.75,FFR = 0.67 0.75,After balloon inflation 3.0 balloon 12 atm (mid-RCA),After stent 3.5 mm (mid-RCA),FFR = 0.80Not optimal post stent result,Stent 3.5 mm (mid-RCA) + Stent 3.5 mm(prox-RCA),FFR = 0.94Optimal post stent result,FFR 改进了临床的决策:,评估病变的严重程度,评估治疗的效果,指导治疗,FFR可以给介入医生的在制定患者治疗策略时提供更多信息和依据，因为：血管造影术本身的局限性形态学和功能学的差异无创评估指标的局限性不加选择的使用DES的潜在不利因素PressureWire压力导丝的优越性能，使准确、可靠测量FFR成为可能。FFR-被称为是导管室内的“运动实验”,Thank youQ&A,Design of the FAME II trail,Patients with stable angina, scheduled for 1-,2-, or 3-vessel PCI with drug-eluting stents,Fractional Flow Reserve measurement in all the indicated stenoses,FFR of all indicated stenoses =0.80,= 1 stenoses with FFR 0.8,1:1 randomization,OMT,OMT,PCI for all stenoses with FFR 0.80 + OMT,1 month, 1 year, 2 years, 5 years follow-upPrimary endpoint composite of :All cause deathDocumented myocardial infarction Unplanned hospitalization leading to urgent revascularization,OMT: Optimal Medical treatment,压力导丝及分析仪,指引导管 (Pa),PressureWire 感受器 (Pd),PresssureWire 头端 (radiopaque),压力导丝及分析仪1,在膜上有压电晶体式/惠斯登桥式电阻，当压力增加，电阻增加。,压力导丝及分析仪2,压阻效应,Pressure,Tension,Vacuum,Membrane,压力导丝及分析仪3,Sensor chip # 1,Sensor chip # 2,连接：连接导丝和电缆线，必须完全嵌入，保持导丝干净和干燥，定标：压力感受器的参数都存储在和RadiAnalyzer相连接的线缆连接头里，所以每一个感受器和连接电缆都是成对配套的，不可混接。,压力导丝及分析仪4,Caution: Before using PressureWire Certus read the instructions for use which accompany the product for indications, contraindications, warnings and precautions.,PressureWire Certus To access, evaluate and treat the most challenging lesions with ease,压力导丝及分析仪5,CertusCertus: Latin, meaning; undoubted, sure, settled, resolved, decided, definite, certain.,压力导丝及分析仪6,PressureWire的优越的表现：,ACCESS 通过性 COMPATIBILITY-兼容性 RELIABILITY-可靠性,压力导丝及分析仪7,ACCESS在最具挑战性的解剖结构中也能精确、最小损伤、不费力气地通过。,Better 扭转能力 推送能力 操控能力 支撑力 触觉反应,Less 摩擦,压力导丝及分析仪8,COMPATIBILITY和其他介入设备的顺滑的相互作用。,Better推送能力追踪能力 支撑,Less 摩擦 脱垂,压力导丝及分析仪9,RELIABILITY可靠的测量，稳定的信息,Better 防水,Less 信号干扰,压力导丝及分析仪10,聚合物护套,核心钢丝,疏水涂层,PressureWire Certus,压力导丝及分析仪11,1. 聚合物护套,保护性材料，没有缠绕圈，薄壁,聚合物护套,ACCESS,- 保护,给核心钢丝更大的空间,- 信号更加稳定,RELIABILITY,薄壁 缠绕圈“聚堆”,COMPATIBILITY,- 和支架等其他设备更加顺滑地接触,压力导丝及分析仪12,1. 聚合物护套,电缆,核心钢丝,PressureWire Certus 薄壁 = 更多的空间容纳直径更大的核心钢丝,标准钢丝弹簧卷(PW5),压力导丝及分析仪13,2. 核心钢丝,直径更大,ACCESS,- 直径更大,- 更好的操控、扭转、支撑、推动、触觉反应，不易脱垂。,COMPATIBILITY,核心钢丝,压力导丝及分析仪14,2. 核心钢丝 (continued),050100150200250300350400Distance from tip (mm),Core wire diameter,PressureWire5 core wire,PressureWireCertus core wire,FLEXIBLE PART,SHAFT,压力导丝及分析仪15,3. 亲水涂层,光滑,亲水涂层,ACCESS,- 光滑的, - 生物相容性,- 更好的操控性，更小的摩擦。,- 更好的追踪性，更小的摩擦，不易脱垂。,COMPATIBILITY,压力导丝及分析仪16,4. 疏水涂层,疏水涂层,RELIABILITY,- 保护,- 信号更稳定,保护,压力导丝及分析仪17,4.疏水涂层(continued),压力导丝及分析仪18,Reconnect0 5 10 15 (s),Pressure,PressureWireCertus,PressureWire5,4.疏水涂层(continued),压力导丝及分析仪19,5. 近端接合处,光滑过度,近端结合处,ACCESS,- 光滑过度,- 更好的扭转力,压力导丝及分析仪20,6.高科技的感应器。,感应器,压力导丝及分析仪21,技术参数,压力导丝及分析仪22,聚合物护套: - 新的黄色材料代替了弹簧卷 - 壁薄，里面空间更大 - 没有弹簧卷的聚堆问题 - 更好的保护 核心钢丝: - 更粗亲水涂层: - 新的光滑涂层近端接合处: - 在柔软的聚合物管和硬轴之间的光滑过渡疏水涂层: - 新的防水性涂层更好地隔绝电子节点,亲水涂层,聚合物护套,疏水涂层,近端接合处,核心钢丝,压力导丝及分析仪23,压力导丝及分析仪24,使用一根PressureWire压力导丝和一台仪器，可以测量FFR、CFR和温度。FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的。可移动、轻巧紧凑（4.4公斤）,压力导丝及分析仪25,友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单。带有颜色的快速链接头使导线的连接很简单。一个夹杆螺丝，使得静脉输液架安装快速简单。结构牢固适用于每个导管室的使用。,压力导丝及分析仪26,和大多数的主要生理检测仪都可以兼容。高速PC连接传输数据至RadiView软件或打印机。按键和无线遥控操作。,压力导丝及分析仪27,PressureWire 压力导丝连接处,遥控接收器和待机显示器,压力导丝及分析仪28,遥控装置固定架,记忆卡固定架,地线,通讯端口,电源开关,电源线,电源进口,主动脉压信号输入口AO IN压力导丝输出PressureWire OUT主动脉压信号输出口AO OUT,夹杆螺丝,压力导丝及分析仪30,