从胺碘酮指南看抗室性心律失常药物治疗课件.ppt
从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗钟江华主任医师,从胺碘酮指南看抗室性心律失常药物治疗课件,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位,胺碘酮发展简史,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用胺碘酮发展简史,抗心律失常药物应用,从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性CAST试验后心律失常治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 消除由心律失常引起的症状,抗心律失常药物应用从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探,抗心律失常药物评价,药物控制心律失常的有效性安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性远期预后影响,抗心律失常药物评价药物控制心律失常的有效性,多因素作用 钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 钠通道阻滞(轻度)不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,作用特点,多因素作用作用特点,作用特点,多因素作用钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于VT/VF防治，,作用特点多因素作用,抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用(1),抗心律失常作用药理作用(1),抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,药理作用(2),抗心肌缺血作用药理作用(2),心电图改变,RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽,心电图改变RR间期延长,代谢特点,极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积口服生物利用度30-50，口服达峰时间2.5-5小时静脉达峰时间15-30分钟属三室模型血药浓度和剂量呈线性相关需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长,代谢特点极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）,不同剂型,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用急性作用与慢性作用不同急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用和生物血 效应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主,不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同,胺碘酮的临床应用,以上特点决定了：胺碘酮具有广谱抗心律失常作用用药方法 负荷量维持量起效时间长，停药后清除时间长用药的复杂性促心律失常作用小,胺碘酮的临床应用以上特点决定了：,胺碘酮指南的制定,40余年的临床应用，积累一定的经验胺碘酮的有效性及安全性有了循证医学的证据90年代后AM使用全球性增长，到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1胺碘酮的药理、药代的复杂性有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用为了规范化及合理应用的需要，制定了指南,胺碘酮指南的制定40余年的临床应用，积累一定的经验,胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮在高危患者中的一级预防胺碘酮治疗VT/VF的疗效胺碘酮在二级预防中的作用,胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在高危患者中的一级预防,胺碘酮应用进展,潜在恶性室性心律失常(心梗后) BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响, 胺碘酮组显著降低总 死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律 失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响 EMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险 35，对总死亡率无影响,胺碘酮应用进展潜在恶性室性心律失常(心梗后),胺碘酮应用进展,心衰 GESICA-评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效： 降低总的死亡危险28% 降低猝死的危险27%，降低无室速人群死亡危险24.5% 降低室速人群死亡危34% 降低死亡和心衰住院的危险31% CHF-STAT防治心衰室性心律失常优于其它药物 ATMA 胺碘酮研究荟萃分析 对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮减少心律失常、猝死29，并最终减少13总死亡率,胺碘酮应用进展心衰,胺碘酮室性心律失常应用进展,SCD-HeFT（高危患者的一级预防）目的评价胺碘酮或ICD能否改善心衰患者的整体生存方法随机，部分开放（ICD)，部分双盲，安慰剂对照 终点为各种原因的死亡结果1997年-2001年共入选2521例 随机分为常规治疗加安慰剂组 常规治疗加胺碘酮组 常规治疗加ICD组 结论胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率 不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率 ICD降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率,胺碘酮室性心律失常应用进展SCD-HeFT（高危患者的一级预,胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮在高危患者中的一级预防胺碘酮治疗VT/VF的疗效胺碘酮在二级预防中的作用,胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在高危患者中的一级预防,胺碘酮应用进展,威胁生命VT/VF CASCAD胺碘酮对VF存活者降低心脏性死亡、VT/VF Scheinman等威胁生命VT患者应用剂量调整胺碘酮研究 Kowey等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT/VF 由于上述临床试验结果，FDA批准胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的VT和VF的治疗,胺碘酮应用进展威胁生命VT/VF,胺碘酮室性心律失常应用进展,二级预防AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICD,胺碘酮室性心律失常应用进展二级预防,持续室速/室颤：预防发作,可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证 无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗,按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻滞剂-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮,持续室速/室颤：预防发作可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药,剂量与用法,胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分 钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg,剂量与用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用,剂量与用法,胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用剂量 1995年 Kowey 302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日。 12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组 1996年 Levine 273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。 三组间成功率无差别，但500mg组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多,剂量与用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用剂量,应用注意事项,剂量经验性用药：胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异个体化： 年龄(老年用量小)、性别(女性用量小) 体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小) 心律失常类型(室上速、房颤用量小) 个体差异(相同条件的个体反应不同)急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量再负荷,应用注意事项剂量,应用注意事项,作用特点： 胺碘酮终止持续性室速相对差，主要用于预防复发起效时间： 药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小 时甚至几天的时间 心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等 待预防作用的出现联合用药： 重症患者可考虑合用阻滞剂,应用注意事项作用特点：,应用注意事项,注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱，K4.0mmol/L.静脉用药期间主要不良作用为低血压静脉炎，药液浓度2mg/ml宜选用大静脉QT延长是药理作用体现而非毒性反应（与奎尼丁，索他洛尔间期延长意义不同，TdP与QT延长无明确相关）,应用注意事项注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其,静脉与口服转换,可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,静脉与口服转换可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗.醛固酮受体拮抗剂也可应用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一诱发持续室速：安装ICD无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：治疗器质性心脏病-阻滞剂有助于改善症状和预后室速发作频繁，症状明显者可以按持续室速用药,有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室,胺碘酮在心肺复苏中的应用,胺碘酮在心肺复苏中的应用,室颤/无脉搏室速处理程序,抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）,室颤/无脉搏室速处理程序抗心律失常药首选胺碘酮（b）,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,剂量与用法,室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持,剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救,胺碘酮的弱势,心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长，并且因人而异使用方法较复杂,胺碘酮的弱势心外脏器的毒副作用,窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍肝硬化或其它肝脏疾病严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）已知碘过敏妊娠及哺乳期妇女与可致尖端扭转型室速的药物合用,禁忌症,窦性心动过缓和窦房阻滞禁忌症,禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用， 需监测INR，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度， 必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平,药物间相互作用,禁止与致尖端扭转型室速的药物合用药物间相互作用,药物与ICD,胺碘酮增加除颤阈值,注意调整ICD阈值胺碘酮减慢室速发作时的频率，注意调整ICD感知参数调整药物剂量： 减少室性心律失常发作 减慢VT发作时频率，使血流动力学趋于稳定，易 于通过超速抑制的方法终止发作,药物与ICD胺碘酮增加除颤阈值,注意调整ICD阈值,随访,目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用注意药物相互作用第一年3个月一次, 此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片 治疗期间避免低钾,随访目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处,胺碘酮的应用,威胁生命的心律失常-有效性 非威胁生命的心律失常-安全性规范合理的应用仍是临床主题,There are no really “safe” biologically active drugs. There are only “safe” physicians. H.A.Kaminetzky,胺碘酮的应用 威胁生命的心律失常-有效性,从胺碘酮指南看抗室性心律失常药物治疗课件,
