血液透析患者高血压处理课件.ppt
血液透析患者高血压处理,（优选）血液透析患者高血压处理,肾素血管紧张素系统激活经充分透析并保持理想干体重会使8590%患者的高血压得到控制透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估28个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者继发性甲状旁腺机能亢进一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示Zager PG, et al.Dialysis time延长透析时间长肾素血管紧张素醛固酮系统激活可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存, Am J Med.Am J Kidney Dis 33:682-687，19998项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系。8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示,美国2535名透析患者调查高血压的患病率高达86%,透析患者高血压的发病率高,1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291297.,透析患者高血压的发病率高,28个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者发病率高达81.5%,2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.,2010年美国肾脏疾病年度报告,1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44,CKD患者高血压患病率高,整体人群,CKD1期,高血压患病率(%),CKD45期,CKD2期,CKD3期,MHD患者高血压是其主要杀手处理是否妥当是关键,高血压是MHD主要死亡风险,透析后血压与死亡风险5433名MHD SBP180mmHg、100mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,透析患者血压与死亡风险的关系,一项纳入5433名血液透析患者的研究显示透析后患者DBP90mmHg的患者死亡风险显著增加,3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569.,16959例透析患者，初始透析时SBP150mmHg与死亡率增加相关关系,4. Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.,透析患者透析前血压与死亡风险的关系,8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示,降压治疗对透析患者具有心保护作用,8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.,降压治疗对透析患者具有心保护作用,8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险,8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.,水负荷问题肾素血管紧张素醛固酮系统激活尿毒症毒素促红素矫正贫血;PTH增高内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方,MHD患者高血压特点影响因素多,MHD患者高血压特点高血压的类型,杓型高血压,非杓型高血压,白天血压波动大、 透析后3-4小时下降的最低透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估,Am J Kidney Dis 33:682-687，1999,MHD患者高血压的特点,透析后患者DBP90mmHg的患者死亡风险显著增加ACEI可有效控制血压非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂内皮素依赖性血管扩张受损恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物Heerspink HJL, et al.Mitsuhashi H, et al.易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者患病肾脏传入使交感神经激活透析后血压与死亡风险5433名MHD SBP180mmHg、100mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人肾素血管紧张素醛固酮系统激活透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？肾素血管紧张素系统激活MHD患者降压靶目标问题,透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。,Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011,MHD患者降压靶目标问题,MHD患者高血压的特点机制有异,细胞外液容量过多/容量超负荷肾素血管紧张素系统激活内皮素依赖性血管扩张受损尿毒症毒素基因因素地理气候的影响使用EPO矫正贫血继发性甲状旁腺机能亢进盐的摄入/透析液盐浓度透析处方,MHD患者高血压的特点水钠潴留和ECW增加,随GFR下降异常ECFV更为显著透析早期 血压正常者总体水为 54.75.3% 血压不正常者总体水为 58.94.6%经充分透析并保持理想干体重会使8590%患者的高血压得到控制,透析患者透析前血压与死亡风险的关系Kidney Int 2010;77(4):273-84.肾素血管紧张素系统激活MHD患者高血压是其主要杀手SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系。经充分透析并保持理想干体重会使8590%患者的高血压得到控制随GFR下降异常ECFV更为显著Mitsuhashi H, et al.Hct迅速增加者可放血或使血液稀释血液透析患者高血压处理4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死亡风险；透析后血压与死亡风险5433名MHD SBP180mmHg、100mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系,MHD患者高血压的特点ESRD患者周围血管阻力增加,阻力血管厚度/管腔比例增加非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂内源性洋地黄样物质的释放细胞内Na、Ca增加，血管收缩、管壁水肿，阻力增加容量钠钾ATP酶缺陷钠钙交换异常,MHD患者高血压的特点RAA异常激活,透析患者PRA相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成比例增加双肾切除可使80%患者血压得到控制ACEI可有效控制血压高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高醛固酮血症GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍,肾素血管紧张素醛固酮系统激活（优选）血液透析患者高血压处理容量钠钾ATP酶缺陷钠钙交换异常血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用大多发生于治疗的前3个月问题三哪种降压药物推荐用于透析患者？细胞外液容量过多/容量超负荷Zager PG, et al.肾素血管紧张素系统激活血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用中国人民解放军肾脏病专业协作组.,MHD患者高血压的特点ESRD透析患者交感神经异常兴奋,用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人 患病肾脏传入使交感神经激活 高低压压力受体系统功能异常 尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损,ESRD患者EPO相关性高血压,EPO相关性高血压发生率为20%，血压可升高10mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者,MHD患者高血压的特点EPO相关性高血压,EPO相关性高血压发生率为20%，可升高10mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者，全血黏度增加，总外周阻力增加，ETI增加，直接缩血管作用,MHD患者降压靶目标问题,既往ADA、NKF、JNC以及ISN推荐CKD患者 13080mmHg以下KDOQICKD患者高血压控制的靶目标13080mmHg 尿蛋白超过1gd 12575mmHg。,高血压控制目标变迁, 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014,高血压控制目标变迁,糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目标血压为 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007 、ADA 2011靶目标定为SBP 150 mmHg，使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44% UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究,SHEP,高血压控制目标变迁,MHD血压靶目标问题,4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死亡风险；而 SBP110mmHg，会增加相对死亡风险,Am J Kidney Dis 1999,33,Kidney Int 1998;54(2):561-569,透析患者血压与死亡风险的关系,一项纳入5433名血液透析患者的研究显示透析后患者DBP90mmHg的患者死亡风险显著增加,3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569.,2003;115:291297., Am J Med.经充分透析并保持理想干体重会使8590%患者的高血压得到控制肾素血管紧张素系统激活MHD患者降压靶目标问题非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂抗高血压药物非适应情况肾素血管紧张素系统激活大多发生于治疗的前3个月随GFR下降异常ECFV更为显著Zager PG, et al.SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系。,MHD靶目标,高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用,对 113 255 例MHD回顾性队列研究，5 年随访 ，透析期间血压升高或下降10mmHg对透析间期影响透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。,Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011,MHD患者降压靶目标问题,SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系。 SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为14mmHg，,Kidney International (2013) 84, 795802,透析期血压变化的重要性,MHD患者继发性甲状旁腺机能亢进Lancet 2009; 373: 100915.肾素血管紧张素醛固酮系统激活盐的摄入/透析液盐浓度而 SBP110mmHg，会增加相对死亡风险8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示2007欧洲高血压指南中不同药物的禁忌症肾素血管紧张素醛固酮系统激活大多发生于治疗的前3个月而 SBP110mmHg，会增加相对死亡风险,透析患者血压控制目标,透析前血压160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者透析前血压140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？,Diet低盐饮食Dry weight达到干体重Dialysis time延长透析时间长Denervation肾动脉去交感神经 Drug药物治疗,如何MHD降压,降压药物的选择,EPO相关性高血压的治疗,降低实际干体重降低EPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始给予或增加降牙药的剂量（betablocker，CCB，ACEI）恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物Hct迅速增加者可放血或使血液稀释,抗高血压药物非适应情况,非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂肾素血管紧张素系统激活4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死亡风险；易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者MHD患者降压靶目标问题透析患者透析前血压与死亡风险的关系Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011透析前血压160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者Denervation肾动脉去交感神经, Am J Med.MHD患者高血压是其主要杀手大多发生于治疗的前3个月,问题三哪种降压药物推荐用于透析患者？,MHD患者,6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.,RAAS抑制剂阻滞剂CCB,RAAS过度活跃交感神经性兴奋性增加钙离子过度内流,问题三哪种降压药物推荐用于透析患者？,推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效在透析患者中的药代动力学耐受性独立的心保护作用其它保护作用,6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.,氯沙坦有效降低血透患者血压,氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压,13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190.,动态血压(mmHg),*P0.05 vs. 基线,减少波动,氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压,日间血压(mmHg),夜间血压(mmHg),13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190.,*P0.05 vs. 基线,收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存 140/80 mmHg ADA 2014经充分透析并保持理想干体重会使8590%患者的高血压得到控制Zager PG, et al.中国人民解放军肾脏病专业协作组.恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压MHD患者Am J Kidney Dis 1999,33而 SBP110mmHg，会增加相对死亡风险,一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示,氯沙坦逆转透析患者左室肥厚,15. Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261,p=0.0339,p=0.9003,p=0.0257,
