RA-301-V01冻干车间风险分析.docx

某公司 RA-301-V01 第5页共40页 冻干车间风险评估报告RA-301-V01 质量风险评估会签确认单起草人：审核人：批准人：日 期：日 期：日 期：风险评估小组会签部门职务姓名签名日期质量部部长生产部部长设备部部长质量部QA主管质量部QA质量部QA颁发部门： QA Copy NO. 质量保证 质量控制 研 发 部 生 产 部 冻干车间 冻干车间 原料车间 滴丸车间 物 供 部 设 备 部 档 案 室 行 政 部 冻干车间风险评估1. 目的本文件目的是描述本公司为冻干车间进行风险评估所使用的方法及所获结果。风险评估所获结果能够确认车间相关潜在风险及其评估，以及应采用的控制措施以最大限度地降低风险。因此，以后验证活动的范围及深度将根据风险评估的结果确定。2. 范围本文件包括冻干车间项目所涉及的工艺设备、控制系统及关键设施。根据风险分析确定验证范围。分析范围如下：(1)安装在该车间的工艺设备（包括其相关控制系统）。(2)多产品共用风险评估及工艺设备清洁。(3)生产工艺(4)人流与物流(5)生产产品所使用的新关键设施：纯化水、注射用水、纯蒸汽、压缩空气、空调系统。质量风险管理流程图：3. 方法进行风险评估所用的方法遵循FMEA 技术（失效模式与影响分析），它包括以下几点：(1)风险确认：可能影响产品质量、产量、工艺操作或数据完整性的风险。(2)风险判定：包括评估先前确认风险的后果，其基础建立在严重程度、可能性及可检测性上。(3)严重程度（S）：测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、病患健康及数据完整性的影响。严重程度分为三个等级，如下：严重程度（S）描述高（3）直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品召回或退回。未能符合一些 GMP 原则，或直接影响 GMP 原则，可能引起检查或审计中产生偏差。危害生产厂区活动。中（2）尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。低（1）尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。可能性程度（P）：测定风险产生的可能性。根据积累的经验、工艺/操作复杂性知识或小组提供的其他目标数据，可获得可能性的数值。为建立统一基线，建立以下等级：可能性（P）描述高（3）极易发生，如：复杂手工操作中的人为失误。中（2）偶尔发生，如：简单手工操作中因习惯造成的人为失误。低（1）发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化、需要初始配置或调整的自动化操作失败可检测性（D）：在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下：可检测性（D）描述低（3）不存在能够检测到错误的机制中（2）通过周期性手动控制可检测到错误高（1）通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误或自动控制装置到位，监测错误（例：警报）或错误明显（例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺）RPN（风险优先系数）计算，将各不同因素相乘：严重程度、可能性及可检测性，可获得风险系数（RPN = S*P*D）高风险水平：此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控制措施且持续执行。RPN 12中等风险水平：此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。9RPN 6低风险水平：此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。RPN6下面风险分析表内的控制措施及验证活动在验证活动中体现、应用及追踪。4 风险分析：4.1 验证范围分析： SIA4.1.1 公用系统系统名称SPDRPN是否需要验证注射用水系统33327需要纯化水系统33327需要压缩空气系统23318需要纯蒸汽系统33327需要厂房33327需要传递窗2228需要消毒液过滤系统32212需要空调系统33327需要配液除菌过滤系统32318需要4.1.2 设备设备名称设备型号安装位置SPDRPN是否需要验证供瓶机GP轧盖间2214不需要压盖轧盖机ZG300B轧盖间32212需要电子蠕动泵BT-1042214不需要全自动过滤器完整性测试仪321V232212需要供瓶机GP灌装间2214不需要对开门干燥灭菌烘箱DMH-1铝盖灭菌间33218需要对开门干燥灭菌烘箱DMH-1器具灭菌间33218需要立式超声波洗瓶机QCL40瓶塞处理间32212需要立式超声波清洗机QCL60瓶塞处理间32212需要电热恒温鼓风干燥箱DHG-9070A称炭间32212需要脉动真空灭菌器YG-0. 6器具灭菌间32212需要澄明度检测仪YB-11冻干房2214不需要滚筒排气式干衣机NH35-31T洗衣间1224不需要全自动滚筒洗衣机WD-T80090洗衣间1224不需要臭氧发生器LA-30C冻干房1224不需要设备名称设备型号安装位置SPDRPN是否需要验证ZX直线式多功能灌装加塞机ZX灌装间32318需要配料罐PL-300配液间2228需要保温贮罐BW-300配液间2228需要热风循环灭菌烘箱MSH-B瓶塞处理间32212需要胶塞清洗机CDDA-08瓶塞处理间32212需要冷冻干燥机CLZY-13B冻干房32212需要冷冻干燥机CLZY-20B冻干房32212需要贴签机ZGT2228需要4.1.3 设备清洁设备名称设备型号安装位置SPDRPN是否需要验证供瓶机GP轧盖间2214不需要压盖轧盖机ZG300B轧盖间32212需要电子蠕动泵BT-1042214不需要全自动过滤器完整性测试仪321V22214不需要供瓶机GP灌装间2214不需要对开门干燥灭菌烘箱DMH-1铝盖灭菌间33218需要对开门干燥灭菌烘箱DMH-1器具灭菌间33218需要立式超声波洗瓶机QCL40瓶塞处理间32212需要立式超声波清洗机QCL60瓶塞处理间32212需要电热恒温鼓风干燥箱DHG-9070A称炭间1224不需要脉动真空灭菌器YG-0. 6器具灭菌间32212需要澄明度检测仪YB-11冻干房2214不需要滚筒排气式干衣机NH35-31T洗衣间1224不需要全自动滚筒洗衣机WD-T80090洗衣间1224不需要臭氧发生器LA-30C冻干房1224不需要ZX直线式多功能灌装加塞机ZX灌装间32318需要设备名称设备型号安装位置SPDRPN是否需要验证配料罐PL-300配液间2214不需要保温贮罐BW-300配液间2214不需要热风循环灭菌烘箱MSH-B瓶塞处理间32212需要胶塞清洗机CDDA-08瓶塞处理间32212需要冷冻干燥机CLZY-13B冻干房32212需要冷冻干燥机CLZY-20B冻干房32212需要4.1.4 方法学方法名称SPDRPN是否需要验证甲醛熏蒸消毒效果23318需要注射用盐酸林可霉素生产工艺33327需要模拟无菌分装33327需要臭氧消毒效果23318需要更衣23212需要4.2 验证项目分析4.2.1 人流与物流编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN1人流进入冻干车间未经授权人员进入冻干车间厂房使用不当产品污染3进入控制设计不当不符合SOP 缺乏培训2门禁管理212高检查门禁管理 3113低2在未进行正确更衣或未在更衣室内进行更衣的情况下进入生产车间来自于外部环境或人员带入的活粒子及非活性粒子。厂房污染2不符合SOP 缺乏培训2设计上只有经过更衣室才能进入车间28中检查车间的进入控制及人流（IQ） 确认SOP（卫生及更衣）以及培训记录到位（IQ）2214低3在未进行更衣的情况下从一个生产区进入另一个不同洁净级别的生产区产品污染风险3不符合SOP缺乏培训2根据设计，要求经过更衣室进入不同区域SOP 到位洗手及消毒设施到位212高检查车间的进入控制及人流（IQ） 检查SOP（卫生及更衣）以及培训记录到位（IQ） 3126低4物流进入冻干车间非预期物料进入冻干物料进入车间前的清洁空间不足物料包装的污染导致厂房与产品污染3进入控制设计不当不符合SOP 缺乏培训2物料进入控制SOP 到位212高检查车间的进入控制及物流（IQ） 检查SOP（卫生及更衣）以及培训记录到位（IQ） 31 26低4.2.2 工艺设备循环设施编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN5纯化水用于胶塞粗洗纯化水质量不当成品中有颗粒成品中化学残留3设施污染1对此设施的周期性取样在线监测（电导率、温度）39中仪表校准 检查纯化水的质量3126低6注射用水用于胶塞精洗注射水质量不当成品中有颗粒成品中化学残留3设施污染1对此设施的周期性取样在线监测（电导率、温度）312高仪表校准 检查注射用水的质量3126低用于西林瓶清洗注射水质量不当成品中有颗粒成品中化学残留3设施污染1对此设施的周期性取样在线监测（电导率、温度）312高仪表校准 检查注射用水的质量3126低7压缩空气吹瓶保护高效过滤器打开气动阀吹容器具清洁分装机、轧盖机压缩空气质量不当存在颗粒化学污染微生物污染3设施污染过滤器损坏1对此设施的周期性取样按规程对过滤器进行完整性测试39中检查压缩空气质量（OQ） 执行及记录过滤器完整性测试的规程到位（IQ） 3126低编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN8纯蒸汽胶塞灭菌纯蒸汽质量不当颗粒污染目标灭菌不成功3设施污染1对此设施的周期性取样39中检查纯蒸汽质量3126低4.2.3 清洁工艺4.2.3.1 全自动湿法超声波胶塞清洗机编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN9设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低10关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低11设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.2 立式洗瓶机编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN12设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低13关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低14设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.3 隧道式灭菌干燥机编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN15设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低16关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低17设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.4 对开门干热灭菌柜编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN18设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低19关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低20设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.5 脉动真空蒸汽灭菌柜编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN21设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低22关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低23设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.6 灌装加塞机编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN24设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低25关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低26设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.7 冷冻干燥机编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN27设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低28关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低29设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.8 铝盖灭菌烘箱编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN30设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低31关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低32设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.3.9 抗生素瓶轧盖机编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN33设备清洁与半成品直接接触部件清洁清洁方法系统未包括清洁整个内表面不当的清洁规程未遵循清洁顺序设备污染，交叉污染3清洁规程的设计不当员工使用方法的不当3清洁工艺完成后进行目检批准清洁方法周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数218高制定清洁规程，规定清洁步骤和时间确认清洁方法经过批准并且培训到位（IQ） 确认清洁方法能够清洁整个内表面(IQ) 验证清洁方法3126低34关键清洁时间生产后清洁前时间设备未能在所建立时间前进行清洁产品残留于设备中。交叉污染微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数待清洁设备标识218高建立设备待清洁的最长时间（清洁验证）3126低35设备清洁后灭菌前时间设备未能在所建立时间前进行灭菌设备潮湿微生物滋生3未遵循清洁规程3根据规程记录关键参数清洁设备标识218高建立已清洁设备的清洁有效期（清洁验证）3126低4.2.4 生产工艺编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN36称量、配液、吸附、过滤称量投料量与配料单不符影响产品成分3使用过程中称量仪器失准称量不准2计量强制检定称量双人复核212高配备标准砝码，定期进行校正验证投料量与配料单相符性3113低37定容定容失准药液含量偏差3定容用电子液位计容易失准2称重212高测定药液密度、用体积换算重量进行定容3113低38配液药液含量不均匀成品含量不均匀3搅拌混合不均匀管道残留水影响2控制批量、搅拌速度、搅拌时间，检查中间体含量放出残留水212高在限定批量、搅拌速度、减半时间条件下验证多点含量均匀性3126低39操作参数（温度、搅拌时间）不当溶液溶解不完全2工艺参数（温度、搅拌时间）不当操作不当2目测溶解程度28中验证溶液溶解程度验证工艺参数（温度、搅拌时间）2112低40吸附过滤除菌不完全存在颗粒化学污染微生物污染3设施污染过滤器损坏1对此设施的周期性取样按规程对过滤器进行完整性测试39中执行及记录过滤器完整性测试的规程到位（IQ）3126低编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN41胶塞处理胶塞清洗胶塞质量不当外观及可见异物不合格3物料原因2包装材料为合格供应商每批检查胶塞质量212高对包装材料供应商进行审计2112低42清洗灭菌设备性能不当存在颗粒化学污染3设备原因设备污染2确认胶塞清洗灭菌设备及清洁状况212高确认胶塞清洗灭菌设备及清洁状况3113低43操作参数（冲洗时间、喷淋时间、离子漂洗时间、硅化温度时间）不当存在颗粒化学污染3工艺参数（冲洗时间、喷淋时间、离子漂洗时间、硅化温度时间）不当2控制工艺参数212高验证工艺参数（冲洗时间、喷淋时间、离子漂洗时间、硅化温度时间）3113低44胶塞灭菌清洗灭菌设备性能不当存在颗粒化学污染3设备原因设备污染2确认胶塞清洗灭菌设备及清洁状况212高确认胶塞清洗灭菌设备及清洁状况3113低45灭菌后人员二次污染微生物污染3人员活动造成污染2灭菌后的不锈钢桶盛装后转移至分装间胶塞接收在A级区进行，转移过程密闭212高验证物料转移规程3126低46操作参数（纯蒸汽压力、精洗时间、灭菌温度及时间、干燥温度）不当微生物污染3工艺参数（纯蒸汽压力、精洗时间、灭菌温度及时间、干燥温度）不当2控制工艺参数212高验证工艺参数（纯蒸汽压力、精洗时间、灭菌温度及时间、干燥温度）3126低编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN47西林瓶处理西林瓶清洗西林瓶质量不当外观及可见异物不合格3物料原因2包装材料为合格供应商每批检查西林瓶质量212高对包装材料供应商进行审计3126低48清洗设备性能不当存在颗粒化学污染3设备原因设备污染2确认洗瓶机性能及清洁状况212高确认洗瓶机性能及清洁状况3126低49操作参数（注射用水压力、超声波功率、水箱温度、压缩空气压力、洗瓶速度）不当存在颗粒化学污染残留水3工艺参数（注射用水压力、超声波功率、水箱温度、压缩空气压力、洗瓶速度）不当2控制工艺参数212高验证工艺参数（注射用水压力、超声波功率、水箱温度、压缩空气压力、洗瓶速度）3126低50西林瓶灭菌隧道式灭菌干燥机性能不当存在颗粒化学污染3设备原因设备污染2确认隧道式灭菌干燥机性能及清洁状况212高确认隧道式灭菌干燥机性能及清洁状况3113低51灭菌后人员二次污染微生物污染3人员活动造成污染2灭菌后的不锈钢桶盛装后转移至分装间灭菌后的西林瓶在A级保护下送至分装212高验证物料转移规程3126低52操作参数（隧道传送速度、灭菌温度）不当微生物污染残留水3工艺参数（隧道传送速度、灭菌温度）不当2控制工艺参数212高验证工艺参数（隧道传送速度、灭菌温度）3126低编号步骤Sub-子步骤风险影响S原因PControl控制措施D起始RPN风险水平验证/确认活动实施后预判风险水平SPDRPN53灌装半压塞灌装操作参数（分装速度、分装时限）不当装量稳定性微粒污染微生物污染3工艺参数（分装速度、分装时限）不当2控制工艺参数212高验证工艺参数（分装速度、分装时限）3126低54压塞少数的在压塞前胶塞没有完全盖好，有接触洁净区空气的可能微生物污染2不当操作2压塞过程在A级区进行，由于胶塞未盖好，造成轧盖不好的在灯检剔除28中验证分装压塞机2124低55称量检测装量不合格装量检查不准2瓶中的药液清理不干净2每30分钟取5支检查装量，先称重，倒出药液后称皮，计算装量。28中用棉签吸干药液后再称皮2112低56冻干-产品萎缩产品含量偏差3设备故障1设备故障后维修26低设备使用前由工程部检修，确定关键设备有2台以上可以正常使用3113低57轧盖铝盖准备铝盖质量不当微生物污染药品严密性不合格3物料原因铝盖灭菌失败2包装材料为合格供应商每批检查铝盖质量验证铝盖灭菌设备212高对包装材料供应商进行审计验证铝盖灭菌烘箱3126低58轧盖轧盖质量不合格接触空气微粒污染微生物污