鼻咽癌的治疗课件.ppt

中、晚期鼻咽癌的治疗,中国医学科学院协和医科大学 徐 国 镇,肿瘤医院放疗科,2009年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版,鼻咽癌治疗原则,病期偏早:以根治性放射治疗为主中、晚期:以放疗并用综合治疗为好，包括 1, 放射治疗 2, 化疗 3, 靶向治疗 4, 放疗后残存、复发必要时辅以手术, 影像学的发展清楚揭示原发肿瘤及外侵范围、淋巴结转 移区域 放射治疗设备不断更新，使致适形放疗的临床应用，能达到合理设野与剂量分布，符合放射物理原则 放射分割方法与分次剂量的调整 放疗与化疗，及近年来分子靶向治疗有机结合的综合治疗 对头颈部肿瘤生物学行为有进一步认识并指导临床 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(2),S8S11 Radiotherapy and Oncology 2007;85(1)1 6, Changes in Radiotherapeutic Management of Head & Neck Cancer:A 30-year Perspective New developments in Radiotherapy of Head & Neck Cancer,近年耒鼻咽癌治疗结果,单位/地区 5年总生存率 % stage I II III IV 总计 香港 90 84 75 58 75 上海 88.2 74.8 65.9 52.4 67.4 (IVa)广州 (4yr) 89.3 81.8 77.1 65.0 75.7 福建 100.0 75.9 66.5 49.3 67.6医科院 95.5 87 76.9 66.9 76.1肿瘤医院,合理应用非常规分割方法治疗鼻咽癌,非常规放疗分割、分次方法,分割方法 剂量Gy/次 周分割数(次) 治疗间隔(小时) 超分割 1.11.2 10 6 加速超分割 1.51.6 1015 68 后程加速 先1.82.0 5 24 超分割* 后1.5 10 68 改良加速 先小野1.6 超分割* 后大野 1.6 10 68 加速分割 1.82.0 67 24,超分割照射的理论基础,1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例增加,NPC常规与超分割放疗5年局控率比较(MGH),期别 n 局控率(%) 疾病专项生存率(%)常规放疗 T1-2 71 71 60 T3-4 54 47 35 T1-4 125 60 49 N0-1 58 57 52 N2-3 67 64 47超分割放疗 T1-2 77 72 70 T3-4 57 65 70 T1-4 134 69 69 N0-1 57 68 76 N2-3 77 68 63,鼻咽癌非常规分割结果,台湾JEN等报告一组222例鼻咽癌病例结果 其中：88例非常规分割照射(76例超分割；12例加速超分割)；134例常规照射结果： 非常规分割组 常规分割组 5年局部控制率 T13 93.2 % 86.4 % T4 43.5 % 36.9 % 5年区域控制率 87.3 % 80.3 % 5年局/区控制率 82.7 % 66.6 % 超分割照射总量增加1000cGy有好处 非常规分割照射早反应略高，晚反应相似,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002,54(1);1422,加速超分割目的,1. 缩短总的治疗时间 2. 减少肿瘤干细胞再增殖机会 (增加局控率但早、晚期反应可能增加),NPC加速超分割与常规分割结果比较(MGH)(1),分割法 5年局部控制率 T1-2 T3-4 T1-4加速超分割 89% 77% 85% (60例)常规分割 55% 45% 52% (58例) =0.0021 =0.026 =0.001加速超分割：1.6Gy/f/Bid至38.6Gy时休2周总量64Gy；常规分割：70-72Gy c.c.wang Cancer1989;63:2461-2467,NPC加速超分割与常规分割疗效比较(MGH)(2),分割法 5年局部控制率 N0-1 N2-3加速超分割 79% 90%常规分割 58% 46% =0.11 =0.0021*毒性反应：以咽喉痛、口腔粘膜炎、口乾为主*反应出现峰期在放疗开始后23周 c.c.wang,后程加速超分割的目的,肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割,鼻咽癌后程加速超分割治疗结果,LCAF 组(%) CF组 (%) P5年局控率 89.8 70.1 0.0085年总生存 68.2 59.6 0.363,结论：鼻咽癌LCAF的局部控制率明显高于CF，长期生存率 无差别，患者能耐受LCAF治疗，不增加远期毒副反应,陈晓钟等 中华放射肿瘤学杂志2005,178例鼻咽癌后程加速超分割长期随访治疗结果,何霞云等报告(上海)： 鼻咽5年局部控制率：87.7 % 颈部5年局部生存率： 67.9 % 5年远控制率：85.7 % 5年远处转移率： 26.1 % 颅神经损伤：8.99 % 疗中鼻咽粘膜损伤： 0度：2例；I度：43例；II度：78例；III度：52例； IV度：3例 Radiotherapy 85,2935,中、晚期鼻咽癌常规分割与后程加速分割放疗远期结果,朱小东教授等报告：计496例，常规组：269例；后加速组：227例 治疗方法：第一阶段两组均采用常规剂量照射，至36-40Gy缩 野照射时，常规组继续按原剂量照射，后加速组1.5Gy/次，日 两次，间隔6-8小时，总剂量为：68-76Gy 结果： 组别 5年原发 5年无瘤 5年总 5年鼻咽 5年颈部 5年远处 控制率 生存率 生存率 复发率 复发率 转移率后加速组 65.4% 61.5% 68.1% 8.8% 4.8% 10.6% 常规组 52.8% 49.4% 57.5% 14.9% 5.6% 8.6% p值 0.006 0.006 0.031 0.05 0.05 0.05 中华放射肿瘤学杂志 2007;16(5),321-324,改良(大小野)加速超分割放疗头颈部T3鳞癌,改良加速超分割照射优点1.减少正常组织反应2.提高正常粘膜耐受量3.在疗中中断治疗时巳给予肿瘤一较大剂量4.提高局部控制率与5年生存率,改良(大小野)加速超分割照射方法,常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，照射野不变(BID)改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范围(MBID),常规与改良加速超分割照射比较,BID(n=144) MBID(n=69)加速超分割剂量 1.6Gy/f/Bid 1.6Gy/f/Bid照射野 大野大野 小野大野中位休息时间 14天 11天中位休息时剂量 38.4Gy 48.0Gy中位治疗时间 43天 42天中位总剂量 67.2Gy 72.4Gy5年局控率 67% 83%5年生存率 64% 84%*总例数：213例；部位：口咽癌、声门上区喉鳞癌(T3),鼻咽癌同期大、小野加速超分割放疗,胡超苏等教授报告一组鼻咽癌随机研究结果 研究组(24例) 常规组(24例) p值5年局部控制率 100% 75.0% 0.055年总生存率 62.5% 58.3%研究组的急性粘膜反应高于常规组，但能耐受，未见严重晚期并发症发生。,总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间(OTT),总的放射治疗时间与5年生存率的关系,Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果：OTT 例数 % 5年无复发生存率% 危险度 p值50天 103 12 53% Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:399412,NPC每周6天照射(AF)与每周5天(CF)照射的疗效比较,组别 3年总 3年无复发 3年无远转 T3-43年 局控率 生存率 生存率 局控率CF组 77% 63% 79% 62%(167例)AF组 83% 74% 90% 87%(158例) =0.07 =0.02 =0.03 0.01*急性反应3级 CF组13%，AF组72% p0.01#325例NPC总剂量66Gy，总分割33-37次，1.8Gy-2.0Gy/次 Lee et al Radiother 58:121130,100例头颈部鳞癌用7天/周(CAIR)与5天/周(CF)放疗随机比较(1),组别 3年总局控率 3年局控率 3年总生存率 T2 T3 T4CAIR(51例) 82% 100% 90% 63% 78%CF(49例) 37% 64% 36% 22% 32% 0.0001 0.0001*总的治疗时间缩短14天，总局控率提高46%,相当于每缩短1天疗程，3年局控率提高3.2% Skladowski et al Radiother 55:101-110,288例鼻咽癌常规放疗(CR)与每周7天(CAIR)放疗随机比较结果,CF 组（146例) CAIR组(142例) P 总生存率(3yr) 75% 84% 0.021局控率 (3yr) 85% 95% 0.003,结论：CAIR作为一种鼻咽癌治疗中的新的放射治疗模式，患者能够耐受，肿瘤3年LCR及OS好 陈晓钟 中华放射肿瘤学杂志, 2005,14(2):153155.,缩短总的治疗时间(OTT)的作用,每缩短治疗疗程一天，可能提高肿瘤局部控制率为1%3%,Skladowski等提出改良方法,每周七次照射，但每周治疗日五天，其中周二及周五用日二次放疗，该二天用上、下午照射，两次间隔时间为6小时8小时，1.8Gy/次，总治疗时间相同。,IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应用(1),Maguire等报告临床II期硏究结果(20062008) 入组病例：39例 入组病种：口腔、口咽、下咽及喉癌等(IIIIva期) 剂量安排：高危区PTV:1.25Gy / f / bid / 70Gy 中危区PTV: 1.07Gy / f / bid / 60Gy 低危区PTV: 0.89Gy / f / bid / 50Gy 同步化疗：每周一次方案，DDP 30mg/ m 2/ w, 第一周起用 结果： 中位生存期：37.5月 Int J Radiat Oncol Biol Phys2011;79(4):10811088,IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应用(2), 结果： 3年总生存率 80 % 3年无瘤生存率 82 % 3年局部/区域控制率 87 % 并发症发生率： 3级粘膜反应 38 % 倦劳感 28 % 进食困难 28 % 白细胞下降 26 % Int J Radiat Oncol Biol Phys2011;79(4):10811088,改变放疗分割方式的治疗在头颈部肿瘤获益率,治疗模式 5年绝对获益* 降低风险* P改变分割方式(N=6,515)1 3.4% 8% 0.003 超分割 8.2% 22% 加速超分割 剂量 1.7% 6% 0.02 剂量 2.0% 3% (HF vs AF)*相对于常规局部、区域放疗 Bourhis et al,Lancet 2006,鼻咽癌适形/调强适形放射治疗,鼻咽癌是IMRT理想的治疗对象,1. 鼻咽癌治疗以放射治疗手段为主2. 大体肿瘤形状极不规则3. 周围危及器官多,且与靶区的解剖关系重叠或交义4. 不同大体靶区内所需肿瘤控制剂量应有差异5. 治疗体位固定可靠、且器官无相运动重复性好6. 生存期较长，生存质量应予以提高,头颈部癌局部控制率提高可增加总生存率,Wadsley等报告英国14个相关机构8233例结果： 增加 10%的2年局部控制率 可增加 6.7%的5年总生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:14051409,人体恶性肿瘤治疗后局部失败对远处转移的影响,病种 期别 例数 远处转移率% 局部控制 局部失败乳腺 I-IV 1175 922 6790肺 T1T3N0 108 724 6790头颈 IIV 9866 329 1741前列腺 A2C 2936 2441 4977妇科 IIV 3491 430 4690直肠 B1C3 306 332 5093肉瘤 IIV 828 2541 5671,2648例头颈部癌放疗后局部/区域控制与远处转移的关系(治疗后6个月评价),部位 局部-区域控制 局部-区域失败 值 远转发生率% 远转发生率%口咽癌 24% 39% 0.001(863例)口腔癌 21% 33% 0.002(532例)声门上喉癌 30% 43% 0.003(265例)声带癌 8% 24% 0.001(439例) Int J Radiation Oncol Biol Phys1991;21:549-556,IMRT肿瘤控制概率与正常组织并发症概率之相关性,IMRT处方剂量的战略有利点,IMRT时PTV予以2Gy，GTV处剂量可能达到2.5Gy，物理剂量增加了25%，这可能增加肿瘤处生物剂量，比正常组织处高了40% Acta Oncologica 2000;39(5),569577,P,处方剂量置于何处GTV、CTV、PTV？,参照2004版ICRU71号文件内容4.3.3 Reporting dose distributions in the CTV and PTV4.3.3.1Dose homogeneity required in the PTVThe dose distribution in the CTV is the Relevantinfomation to which the outcome of the treatment is directly Related. However, Owing to various uncertainties the Dose distri-Bution in the CTV cannot be directly de-Termined, but it is estimated from theDose distribution in the PTV ,IMRT靶区范围划分方法,原发病灶应用IMRT，颈及锁骨上区采用常规照射原发病灶及上颈部应用IMRT，中、下颈及锁骨上区采用常规照射原发病灶和全颈、锁骨上区均采用IMRT (全野IMRT),鼻咽癌原发与全颈、锁骨上区全程IMRT治疗,全程IMRT治疗,颈淋巴结区剂量分布理想,鼻咽癌原发及上颈、锁骨上区全野IMRT治疗,原发灶和全颈、锁骨上区全野IMRT治疗,鼻咽癌IMRT所见之副反应,口干：常规照射：75%，IMRT：25%颈交感N麻痹：0.3%6%, 中位数：1%放射性脑干、脊髓炎：0.2%18%, 中位数: 2%垂体功能低下：比常规放疗少见，尤其是幼童耳聋：单侧：1%7%；双侧：3%骨坏死：1%张口困难：5%10%(用18MV作IMRT可更低)视网膜病：70Gy以上约36%，于24个月至108个月出现软组织纤维变：掌握CTV远离皮肤 2 mm3 mm,鼻咽癌调强适形放疗初步结果(1),作者 年 例数 总生存率(%)Nancy Lee 2002 67 88.0(4y)Michael.K.M.Kam 2004 63 90.0(3y) 何侠 2006 157 92.7(2y) 赵充 2006 122 85.1(3y) 潘建基 2006 91 97.1(2y) 袁志勇 2006 76 92.0(2y)Suianne Wolden 2006 74 83.0(3y),鼻咽癌调强适形放疗初步结果(2),作者 年 例数 总生存率(%) 林少俊 2007 230 94.6(2y) 刘源 2007 148 92.04(3y) 易俊林 2008 147 93.5(3y) Fang 2008 110 85.4(3y) 陈建洲 2009 379 83.7(5y) Lin 2009 323 90.0(3y) 张瑜 2009 190 88.9(4y),鼻咽癌调强适形放疗初步结果(3),作者 年份 例数 OS（%）肖巍魏 2010 570 83.3 （5y）SHU-ZHEN LAI 2010 512 75.9（5yDFS）苏胜发 2010 498 87.2（5yDSS）赵充 2010 419 83.3 （5y）潘建基 2010 380 89.0 （3y）林少俊 2010 370 89.0 （3y）韩露 2010 305 89.1 （3y）FRANK C. S.WONG 2010 175 87.2 （3y）,鼻咽癌IMRT与化疗同步联合应用,IMRT技术使用后远地转移有待解决 应用IMRT后鼻咽癌的局部控制率提高，且生存质量有改善 鼻咽癌必竟以低分化鳞癌为主，远转机率高 应用IMRT技术后有可能增加患者对同步化、放疗的依从性,晚期鼻咽癌IMRT化疗结果,作者 例数 中位 年 局控 区域 无远转 总生 随访(月) 率% 控制率% 生存率% 存率%Lee等 87 31 4 97% 98% 66% 73%Kwong 33 24 3 100% 92% 100% 100%Kam 64 29 3 92% 98% 79% 90% Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002,53:12-22 Cancer 2004;101:1584-1593 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004,60;1440-1450,74例鼻咽癌IMRT治疗结果,Suzanne L.Wolden等报告： 1998年起有74例先前未经治疗鼻咽癌用IMRT行根除性放疗(其中69例伴同步及辅助化疗无远转生存率)，中位年龄：45岁；亚洲人占：72%；WHO III占：65% I期：6%；II期：16%；III期：30%；IV期：47% 中位随访：35个月 3年局部控制率： 91 %; 3年区域控制率：93 % 3年无远转生存率：78 %; 3年总生存率： 83 % 其中3年局部控制率：T1/T2：100 %; T3/T4：83 %(p=0.01) 6例局部失败，1例野外；5例野内。 口乾在1年后：0级：26 %；1级：42%；2级：32%，无3级 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006,64(1):5762,晚期鼻咽癌IMRT剂量递增治疗结果,Dora L. W.Kwong等报告：2000.92004.6共50例 III期：14例；IVaIVb期：36例 处方剂量：GTV: 76Gy; PTV: 70Gy; GTVn: 72Gy/35次/7周 平均剂量：GTV: 79.5Gy; GTVn: 75.3Gy; PTV: 74.6Gy 其中34例于IMRT治疗时加用同步 DDP或辅助 PF方案 中位随访：25个月；4例复发于单放组(2例局部-区域，2例远转) 2年局部-区域控制率： 95.7 % 2年无远处转移率： 94.2 % 2年无病生存率： 93.1 %结论：剂量提增至76 Gy于大体肿瘤内，并用化疗对T3-T4期鼻咽癌有好处 Int J Radiat Oncol Biol Phys2006,64(2);374-381,晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效,调强适形治疗前,调强适形治疗后,鼻咽癌IMRT非随机治疗结果,作者 例数 期别 化疗 随访 局部、区域/区域 总生 无远转 III+IV (%) (月) 控制率 存率 生存率Lee 20 95% 90 27 88%(2 y) NA 90% 韩国Lee 67 70% 75 31 98%(4 y ) 88% 66% 美国Wu 75 56% - 23.8 87.2%(2y) 86.8% 82% 温州 Kwong 50 100% 68 25 95.7%(2y) 92.1% 94.2% 香港Wolden 74 77% 93 35 91%(3y) 83% 78% 美国Kam 63 57% 30 29 92%(3y) 90% 79%香港 Sultanem 35 72% 91 21.8 100%(4y) 94% 57%美国 Cancer Treatment Reviews2008,34(1);2736,晚期鼻咽癌侵及脑干等要害器官时IMRT剂量投入分阶段方法(医科院肿瘤医院),一般分为23个步骤给予(并用化疗) 第一阶段给予GTV: 40Gy(经CT增强扫描大体肿瘤有缩小则再次勾划调整靶体积) 第二阶段给予GTV: 20Gy(再次CT增强扫描，若大体肿瘤巳完全远离脑干等要害器官，第三次修改计划，使要害器官置于PTV外) 第三阶段给到大体靶区处总剂量约：74Gy78Gy 脑干受量置在限定剂量范围内,鼻咽癌IMRT的工作尚需考虑,1. 靶区勾画至计划制定期内肿瘤体积变化问题2. 调强治疗进程中的理学(物理、生理)变化问题3. IMRT治疗时延长治疗时间对NPC瘤细胞会有无影响4. 邻近靶区的正常组织的防护 *注意耳蝸、咽缩肌、甲状腺受量,中、晚期鼻咽癌放疗加用化疗的必要性,颈淋巴结转移的几率高！远处转移的几率高！,鼻咽癌颈淋巴结转移几率,广州夏云飞报告：颈淋巴结转移率：78.9% 实用鼻咽癌放射治疗学 2003.4 湖南廖遇平报告：颈淋巴结转移率：79.37% 实用肿瘤诊疗学2004.2 上海王孝深报告：颈淋巴结转移率：84.2% 中华放射肿瘤杂志2005,14(4) 北京高黎报告： 颈淋巴结转移率：82.3% 中华放射肿瘤杂志2006,15(4) 国外资料报告： 颈淋巴结转移率：89% 7th edition Cancer Principles & Practice of Oncology,鼻咽癌远处转移几率高！, 鼻咽癌远处转移几率高达 22% 36% 尸检时远处转移几率为 51% 56% 远处转移的发生率与颈转移淋巴结大小、部位有一定相关性： N0 者约为： 7.93% 16%左右 N1 者约为： 22.6% 28%左右 N2 者约为： 26.19% 37%左右 N3 者约为： 53% 57%左右 98%左右远处转移发生于放疗后3年或3年内,中、晚期鼻咽癌化、放联合治疗疗序贯, 诱导化、放疗(新辅助化疗) 同步化、放疗 辅助化、放疗 诱导 + 同步化、放疗 同步 + 辅助化、放疗 诱导 + 同步 + 辅助化、放疗,诱导化、放疗的优点,1.尚无放疗副反应的干扰，有利于化疗药物在瘤内分布与发挥作用2.在放疗前使用起到瘤体减荷作用，有利于提高放疗敏感性3.有利于阻断放疗期内发生远转可能,晚期鼻咽癌诱导化、放疗前瞻性随机研究结果,作者 例数 化疗 DFS(%) OS(%) 方案 单放 放、化 p 单放 放、化 p VUMCA(5y) 339 PEB 30% 38% 0.01 39% 42% NS (1996) Chua(3y) 334 PE 42% 48% NS 71% 78% NS (1998) Ma(5y) 456 PBF 49% 59% 0.05 56% 63% NS (2001)Hareyama(5y) 80 PF 43% 55% NS 48% 60% NS (2002) Chua、Ma(5y) 784 PBF 42.7% 50.9% 0.014 58.1% 63.5% 0.092 (2005),Induction chemotherapy frequently has been associated with an overall response rate often exceeding 75%. However, the use of induction chemotherapy has failed to demonstrate a consistent improvement in survival, Although some studies have shown a certain benefit. Cancer 2000;89:939-945,晚期鼻咽癌放疗+辅助化疗的前瞻性研究结果,作者 例数 化疗 DFS(%) OS(%) 方案 单放 放、化 p 单放 放、化 p Rossi A 229 COA 50% 54% NS 61% 55% NS(1988) Chi 157 PFL 56% 58% NS 67% 59% NS(2002),晚期NPC辅助化疗临床III期研究NPC放疗+辅助化疗的5年OS、RFT、MFS、LRFS结果,5年总 5年无复发 5年无远转 5年局部/区域 生存率 生存率 生存率 无复发生存率RT+CT 54.5% 54.4% 59.6% 49.4%(77例)R only 60.5% 49.5% 58.4% 51.3%(77例) p=0.5 p=0.376 p=0.677 p=0.951病例选择：stage IV M0(UICC/AJCC)放疗：总量 70Gy-72Gy 1.8-2.0Gy/次/天 5次/周35-40次化疗：放疗后4周起每周一次PDD20mg/m2 5Fu2.2g/m2 Leucovorin 120mg/m2 Int J Radiation Oncol Biol Phys 2002;52,1238-1244,晚期NPC辅助化疗临床III期研究(2),两组疗后复发情况比较 复发类型 RT(77例) RT+C(77例) 总计局部复发 10.4%(8) 7.8%(6) 9.1%(14)远地转移 26.0%(20) 16.9%(13) 21.4%(33)局部/远转 10.4%(8) 2.6%(2) 6.5%(10)无复发死亡 5.2%(4) 13.0%(10) 9.1%(14)无复发 48.0%(37) 59.7%(46) 53.9%(83)*RT+C组：恶心、吐、白血球降低与贫血发生率明显高 Int J Radiat Oncol Biol Phys2002;52,1238-1244,同步化、放疗的优点,1. 化疗药物直接作用于瘤细胞起到灭瘤作用2. 化疗药物令肿瘤细胞同步化，增加放疗敏感性3. 化疗药物干扰瘤细胞受幅射线照射后的亚致死性损伤修复4. 化疗药物阻断远处转移的发生,头颈部癌同步化、放疗的方法, 每周一次同步化、放疗 目前有用每周两次/每天一次同步化、放疗 正规同步化、放疗 放疗开始第 1 天、第 22 天与第 43 天 后期同步化、放疗 即放疗量于40 Gy/4周时，开始同步化、 放疗,鼻咽癌同步化、放疗随机研究结果,作者 化疗 例数 局部/区域 远处 无进展 总生 药物 失败率% 转移率% 生存率% 存率%Interg PDD CRT 78 14.1 12.8 69(3y) 78(3y) Roupa RT 69 40.6 34.8 24 47Linb PF CRT 141 10.7 21.3 71.6(5y) 72.3(5y) RT 143 27.4 30.1 53 54.2Chanc PDD CRT 174 6.9 21.3 76(2y) NA RT 176 7.9 25.6 69 NAKwongd F CRT 110 20 14.8 69.3(3y) 86.5(3y) RT 108 27.6 29.4 57.8 76.8a: PDD 100mg/m2,D1,22,43; b: PDD 80mg/m2,5Fu1600mg/m2 ,D14 D2932 C: PDD40mg/m2,1 次/周，共8周 ; d: UFT600mg/d ,8周 J Clin Oncol 22:26432653,2004,鼻咽癌同步化、放疗临床获益率,试验/作者 例数 发表年份 TNM 总生存率 获益率IG-0099 /AL-sarraf 193 1998 III-IV 78% : 47%(3y) +31%广州/ Zhang 115 2005 III-IV 100% : 77%(2y) +23%台湾/ Lin 284 2003 III-IV 72% : 54%(5y) +18%SQNP01/ Wee 221 2005 III-IV 80% : 65%(3y) +15%PWH-QEH/ Chan 350 2002 II-IV 72% : 59%(5y) +13%广州/ Chen 316 2008 III-IV 90% : 80%(2y) +10%QMH/ Kwong 219 2004 II-IV 87% : 77%(3y) +10%NPC-9902/ Lee 189 2006 III-IV 88% : 83%(3y) + 5%NPC-9901/ Lee 348 2005 III-IV 78% : 78%(3y) 0% 2008 ASTRO,晚期鼻咽癌同步化、放疗辅助化疗结果,作者 例数 治疗 DFS(%) OS(%) 方案 单放 放、化 p 单放 放、化 pAl-Sarraf 147 DDP+PF 29% 58% 0.01 37% 67% 0.01Lee(3y) 354 61% 70% 0.1 78% 78% 0.97 NPC9901(2005)Lee(3y) 42 CF 68% 83%NPC9902 52 AF 63% 0.5 73% 0.36 51 CF+C 73% 0.69 87% 0.84 44 AF+C 88% 0.06 88% 0.65Wee (5y) 221 DF 45% 55% 0.04 46% 65% 0.01 Al-Sarraf M J C O 1998,16:13101317 Lee A W J Clin Oncol 2005;23:69666975 Lee A W Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:142151 Wee J Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3suppl.):s16,晚期鼻咽癌放、化疗多中心荟萃分析,结果/病例化疗方式 化疗组 对照组 HR(95%CI) 风险降低SD诱导化疗 180/415 181/415 0.99(0.801.21) 1%10%同步化疗 123/384 167/381 0.60(0.480.76) 40%9%辅助化疗 61/191 65/189 0.97(0.691.38) 3%18%总计 364/990 413/985 0.82(0.710.94) 18%7% Baujat B et al . Int J Radiat Oncol Biol Phs 2006;64:4756,头颈部肿瘤后期同步化、放疗,化疗置于放疗疗程后半阶段实施 该时实施化、放疗的优点：1. 亚临床病灶在大野单放时已基本控制，加化疗针对肿瘤行强化治疗2. 被免早期并用化疗导致机体耐受性降低3. 部分剂量放疗后肿瘤体积缩小，改善瘤内血管分布，增加药物对残存肿瘤细胞的作用机会4. 放疗后期少数存活的肿瘤克隆源细胞增生活跃，对细胞周期特异性药物的敏感性增高,结 论,诱导化疗有效率较高，对局部区域控制可能有一定的帮助，但对总的生存并无明显影响同期化疗有利于加强T晚期鼻咽癌的局部控制同步放化疗+辅助化疗对晚期NPC可增加局部控制率、改善远期生存单纯辅助化疗对降低远转改善生存无帮助,中、晚期鼻咽癌放疗化疗及靶向治疗的临床应用,改变分割方式与放化疗综合治疗在头颈部肿瘤获益率,治疗模式 5年绝对获益* 降低风险* P改变分割方式(N=6,515)1 3.4% 8% 0.003 超分割 8.2% 22% 加速超分割 剂量 1.7% 6% 0.02 剂量 2.0% 3% (HF vs AF)放、化综合治疗(N=17,493)2 4.1% 10% 0.0001 辅助化疗 2.3% 2% NS 新辅助化疗 2.2% 5% NS 同步化疗 6.9% 19% 0.0001 顺铂w/oFU(N=2,664) 9.6% 24% *相对于常规局部、区域放疗1. Bourhis et al,Lancet 2006, 2. Pignon & Bourhis,Multidiscipl. H & NMeeting07,基因表达状态是侵袭性肿瘤的标记EGFR是一个因子,Christine H. Chung等说： 在美国头颈部恶性肿瘤仍是具毁灭性的疾病 极尽努力总生存率提高有限，有30%40%病例最终有复发 目前研究认为EGFR是祸首之一 头颈部肿瘤EGFR有表达者95% Int J Radiat Oncol Biol Phys2007;69(2),s102s105,表皮生长因子受体家族成员,EGFR是表皮生长因子受体HER家族成员之一,EGFR与肿瘤的关系,EGFR与其配体(EGF和/或TGF-)结合后被激活，介导一系列的细胞生长信号，是肿瘤形成和侵袭性生长的主要促进因子EGFR表达增加，与肿瘤的预后有密切相关性,EGFR在不同部位肿瘤中的表达,肿瘤类型 表达范围% 材料来源结肠癌 2577 Salomon, Messa头颈部癌 80100 Salomon, Grandis胰腺癌 3050 Salomon, Uegaki 95 Imclone(存挡资料)非小细胞肺癌 4080 Fujcno, Rusch, Fontanini食管癌 7188 Salomno, Ltakura肾癌 5090 Salomon, Yoshida乳腺癌 1491 Klijn, Bechman, Bucci, Walker卵巢癌 3570 Bartlett, Fischer-Colbrie神经胶质瘤 4063 Salomon, Watanabe, Rieske膀胱癌 3148 Salomon, Chow,Akimoto等研究结果报告,动物实验显示：(乳腺癌、宫颈癌、肝癌、鳞状细胞癌及腺鳞癌等 9 种肿瘤细胞株) EGFR表达程度与肿瘤细胞的放射抗拒程度呈正相关 EGFR表达程度与放疗诱导的细胞凋亡水平呈负相关 放疗前检测EGFR可预测肿瘤对放射治疗的反应 Clin Cancer Res 1999;5:28842890,EGFR对实体瘤预后的影响,肿瘤类型 生存影响 病期 远转危险头颈部 降低无病生存率 期别晚 增加 降低总生存率结、直肠癌 降低无病生存率 Dukes期别晚 增加 降低总生存率 分化差的肿瘤 非倍体更多胰腺癌 降低总生存率 肿瘤大、期别晚肺癌(包括NSCLC) 降低总生存率 分化差病理级别高 增加 食管癌 降低总生存率 肿瘤易外侵 增加肾透明细胞癌 降低总生存率 肿瘤级别较高 增加,Lasken jj. Cancer Treatment Reviews,2004;30:117,Nicholson等报告EGFR升高是肿瘤不良预后的指标,肿瘤类型 降低无复发生存% 降低总生存%EGFR是强预后指标 膀胱癌 60 (n=5) 63 (n=11) 宫颈癌 75 (n=4) 71 (n=7) 食管癌 0 (n=1) 69 (n=13) 头颈癌 75 (n=8) 82 (n=11) 卵巢癌 80 (n=5) 67 (n=9) 总体 / 70 (n=51),Eur J Cancer 2001,37(suppl 4);s915,EGFR表达升高与肿瘤的预后关系(1),Magne等报告77例不能手术的口咽、下咽癌行同步放、化疗的结果：EGFR表达 3年总生存率 低表达 95 % 中表达 51 % 高表达 16 % =0.0001 Eur J Cancer 2001;37(17):21692177,EGFR表达升高与肿瘤预后的关系(2),该组病例于放、化疗后，肿瘤达到完全缓解时 EGFR表达 3年总生存率 低表达 100 % 中表达 70 % 高表达 13 %# EGFR是显著影响无复发生存率的重要因素 Eur J Cancer 2001;37(17):21692177,头颈部肿瘤EGFR表达,医科院肿瘤医院吴润叶教授等报告：2002.122003.12采用免疫组化方法检测头颈