急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略课件.ppt
急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略,张晓红合肥市第一人民医院心内科,急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略张晓红,心源性休克定义,患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指数必须应用血管活性药物及维持,心源性休克定义患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态,心源性休克的主要病因,()绝大多数由急性心肌梗死()引起 大面积(占左室面积以上)，由左室衰竭引起占 乳头肌断裂，急性二闭占 室间隔穿孔占 单独右室梗死占 心脏破裂填塞占,心源性休克的主要病因()绝大多数由急性心肌梗死()引起,心源性休克的其他病因,()非引起 主狭窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常(、)急性发作 药物性(非、阻滞剂),心源性休克的其他病因()非引起,心源性休克的流行病学,年家美国医疗中心的，例或新发患者，有例，其中的出现在就诊时。 年，约。 年，约。,心源性休克的流行病学,心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析,心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析,急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况,的 发生心源性休克， 是第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达 有效的溶栓治疗使病死率下降到约 介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到, , , . : . .,急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况 , , ,高龄女性糖尿病或脑卒中史三支血管病变左主干心肌梗死前壁心肌梗死再发心肌梗死,急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素,高龄急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素,伴心源性休克的病理生理变化,肺水肿,血氧不足,低血压,冠脉灌注压,缺血,进行性心功能不全,代偿性的血管收缩,伴心源性休克的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血,10,伴心源性休克的临床表现, 脉搏细速心音减弱皮肤湿冷尿量 胸痛呼吸急促心输出量减少,10伴心源性休克的临床表现 ,伴心源性休克的治疗原则,合并，迅速恢复梗死相关血管的血流是关键；再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施；采用综合性治疗措施，包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗；血液动力学支持包括、心室辅助装置、体外膜氧合器，可部分或完全替代心脏泵血功能；机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。,伴心源性休克的治疗原则合并，迅速恢复梗死相关血管的血流是关键,及再灌流治疗指南,推荐级别无禁忌症的伴有严重心功能不全或者心源性休克的行急诊冠,:,指南推荐发生心源性休克的行,冠脉造影,入院时即发生的早期休克,晚期发生的休克，心超排除其他器质性病变,: 指南推荐发生心源性休克的行冠脉造影入院时即发生的早,再灌注治疗: 研究,研究主要终点: 死亡率 研究次要终点: 个月和 个月死亡率,再灌注治疗: 研究研究主要终点: 死亡率,研究结果,结果：早期组死亡率没有明显减少，但是年时死亡率较择期组低注：早期再灌注治疗（）与择期再灌注治疗（）,研究结果结果：早期组死亡率没有明显减少,老年组急诊再灌注治疗 研究结果, 岁患者急诊再灌注治疗（）与择期再灌注治疗（）,老年组急诊再灌注治疗 研究结果 岁患者急诊再灌注治疗（）,遵循指南：同期处理梗死非,男性，岁，“突发胸痛伴大汗小时”，：导联段抬高约, 有高血压史急诊行: 多支血管病变，、闭塞，长段病变,遵循指南：同期处理梗死非 男性，岁，“突发胸痛伴大汗小时”，,遵循指南：同期处理梗死非,患者 ，考虑合并心源性休克，植入抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行 介入治疗，植入支架患者术后血压逐渐升高，病情稳定，后好转出院,遵循指南：同期处理梗死非 患者 ，考虑合并心源性休克，植,并心原性休克非 如何处理,.( : ) ,并心原性休克非 如何处理 .(,合并非 血运重建的阶段性策略,指南对急性期非 处理原则已有界定（类适应证），依据只是大多数专家的共识,证据级别为或，缺乏足够的循证医学证据目前合并非 血运重建策略仍存在争议回顾以前关于“合并非 血运重建”的篇主要文献： 三种重建策略保守策略：急性期仅处理 指南支持激进策略：急性期同时处理 和非 存在争议，仅适合特殊病情折中策略：急性期仅处理 ，围术期阶 段性处理 非 结果良好，有望达成共识,合并非 血运重建的阶段性策略 指南对急性期非 处理原则已有,完全血管化 多处大于的狭窄 不稳定斑块未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和事件发生率 . . . ,左主干急性闭塞并心源性休克策略,完全血管化左主干急性闭塞并心源性休克策略,病变前应做好心脏辅助装置的植入或预备好是解决 病变急性期泵衰竭的强力支持,左主干急性闭塞并心源性休克策略,病变前应做好心脏辅助装置的植入或预备好左主干急性闭塞并心源性,左主干急性闭塞并心源性休克,男性，岁，“突发胸痛伴大汗小时”，：导联段压低约急诊行: 多支血管病变，闭塞植入，抽吸血栓，植入支架，、血流恢复患者病情稳定，后出院,左主干急性闭塞并心源性休克男性，岁，“突发胸痛伴大汗小时”，,心肺血流动力学支持发展史,IABP,TandemHeart,Hemopump,ECMO(体外膜肺),CPS（经皮心肺循环支持 ）,心肺血流动力学支持发展史IABPTandemHeartImp,和左室辅助装置比较,导管鞘管穿刺点抗凝穿间隔肢体缺血预充容量无负荷工作需要稳定节律血流动力学改善功效,和左室辅助装置比较导管,和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善,和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善,和左室辅助装置比较的荟萃分析天死亡率无差异,和左室辅助装置比较的荟萃分析天死亡率无差异,的客观评价,是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。,的客观评价是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助,充气时机：在心脏舒张期,充气益处升高舒张压力,增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注,充气时机：在心脏舒张期充气益处,放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间,放气益处减少后负荷缩短等容收缩期（）增加每搏量增加前向血流并改善脑的灌注,放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处,应用疗效,TT & IABPTT AloneGUSTO,患者置入！,早期血管重建：研究：个月生存率,患者置入！早期血管重建：,研究,例 合并心源性休克（）患者，随机分为组和无组。初级终点：两组多脏器功能衰竭（ 积分）情况无显著差异。两组心指数和全身炎症反应无差异。组水平较低。,. ().,研究例 合并心源性休克（）患者，随机分为组和无组。 .,年之前的证据等级：、缺乏大规模多中心随机临床实验结果,年之前的证据等级：、缺乏大规模多中心随机临床实验结果,年月年月，例心源性休克患者，接受早期再血管化（或）。随机分为： 组() ；对照组 () 。主要终点结果显示并未降低患者天死亡率。次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。,研究,年月年月，例心源性休克患者，接受早期再血管化（或）。随机分为,并未降低患者天死亡率,并未降低患者天死亡率,安全性指标,安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症 发生率均无显著差异,安全性指标安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败,支持,不支持,一项应用的分析：我们是否应当修订指南？,支持不支持一项应用的分析：我们是否应当修订指南？,年之后,年之前,年之后年之前,人工心脏辅助循环装置,年， 等发明左心房股动脉旁路技术自年 等报告的研制和应用结果以来，左心辅助装置（）的研究及应用不断深入，主要有： 装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。 系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。 ，体外心脏辅助循环泵。 体外膜氧合器（），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。,人工心脏辅助循环装置年， 等发明左心房股动脉旁路技术,人工心脏辅助循环装置应用的客观评价,优点：心脏代谢降低，增加心排出量（）和心脏指数（），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小，费用高。,人工心脏辅助循环装置应用的客观评价优点：心脏代谢降低，增加心,心脏辅助泵（ ）,左房股动脉 ：通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。最大流量 。相比，系统有助于改善患者的血流动力学参数。,心脏辅助泵（ ）左房股动脉 ：通过股静脉插管穿过房间隔插,辅助泵,操作更为简单增加心排量，减轻负荷 型：经动脉侧直径；最大流量 型：经动脉侧直径；最大流量 由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷”工作。,辅助泵Pressure LumenMotor Blood,泵在体外。可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。除外科领域外应用较少。,泵在体外。,体外膜氧合器（）,特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏无负荷工作。且因在外周血管建立了静脉动脉通路而增加了心脏后负荷。适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。,体外膜氧合器（）特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心,血流动力学支持评价,血流动力学支持评价装置方式血流动力学改善主动脉内气囊通过与心,心脏辅助泵与随机对照治疗伴有心源性休克的研究,. ,结果：对于心源性休克的，应用心脏辅助泵是可行和安全的，与相比，提供了更好的血液动力学支持,心脏辅助泵与随机对照治疗伴有心源性休克的研究 . ,心脏辅助泵与比较结果,可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加出血、肢体缺血，需要大样本随机对照研究进一步评估,( ),心脏辅助泵与比较结果可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会,心脏辅助泵应用指南,年 治疗的指南推荐：对于段抬高心肌梗死伴心源性休克，药物治疗不能迅速稳定者，为类推荐、级证据。在仔细选择的高危患者中使用可能是合适的，为类推荐、级证据。某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用。心脏外科手术前稳定血液动力学。恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌震荡。永久治疗的过渡：为手术植入永久前做准备、心脏移植患者的术前治疗。,心脏辅助泵应用指南年 治疗的指南推荐：,小 结,急性心肌梗死合并心源性休克的处理：迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键首选 “罪犯”血管如果休克持续存在，考虑处理其他血管目前临床上被认为是一种有效的支持措施对于严重的难治性心源性休克患者，使用后可以显著改善血液动力学状态：显著升高、和，增加、左心室射血分数（），显著降低、平均肺动脉压（），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。,小 结急性心肌梗死合并心源性休克的处理：,谢谢！,谢谢！,
