腰椎椎管狭窄症的诊断与治疗ppt课件.ppt
腰椎椎管狭窄症的诊断与治疗,椎管狭窄症(vertebral canal stenosis),概念：椎管狭窄症(vertebral canal stenosis) 指组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管容量减少，导致其中的神经组织受压产生功能障碍的总称。历史：早在1910年Sumito就曾报道软骨发育不全发生的椎管狭窄。l911年Bailey报道退变增生所产生的狭窄。1937年Parker报道黄韧带肥厚产生的狭窄。但真正把腰椎椎管狭窄症作为一种独立疾病被阐述是在1954年由verbiest对椎管狭窄症做了系统介绍之后。 Shatzker等认为椎管狭窄是由于椎管结构异常所致的局限性椎管狭小。,1955年shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念。并指出在腰嵴水平推间孔的内侧存在着骨性侧隐窝。1978年Helfat对130例腰椎管狭窄症的病因分析中指出单纯“发育”因素引起的症状者极为罕见，多数由于发育和退变混合因素。并指出椎管内神经受累的部位，中央椎管狭窄影响马尾神经，侧隐窝狭窄影响神经根。可以是单一的狭窄，也可以两者同时都有狭窄。我国自1974年起陆续对此病有了报道，1982年青岛医学院对此作了系统介绍，以后报道日多。,（一）椎管的应用解剖,前壁：椎体、纤维环、后纵韧带后壁：椎弓和黄韧带两侧：椎弓根、上下关节突及关节囊，并以椎间孔向外开放黄韧带：起于上位椎管的下前缘，止于下位椎管的上后缘,中央椎管：各腰椎椎孔形状，腰1、2多呈卵圆形，腰3、4多呈三角形，腰5多呈三叶形，其他尚可呈钟形、或橄榄形。因退变或其他病变、椎孔形状还可有不同改变。腰椎椎管自腰1、2间隙以下包含马尾神根其被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊，各种经根自硬膜囊发出后在椎管内的一段称为神经根管，以后分别自相应椎间孔穿出。,腰神经通道 腰神经根自硬脊膜囊发出后，经过较窄的骨纤维性管道，由椎间管穿出的径路统称为腰神经通道。此通道分为两段，第一段为神经根管，从硬膜囊穿出点至椎间管内口，第2段为椎间管。1盘黄间隙 即椎间盘与黄韧带之间的间隙。2侧隐窝 侧隐窝位于侧椎管，也是神经根管的狭窄部分。,椎管狭窄,（一）主要表现为椎管矢径的短小（二）泰山医学院通过对100付骨骼标本的测量，又投照100例正常成人腰椎X 线片，提出：X线片上15cm及以下者应为椎管狭窄，本身可产生症状；15-17cm为狭小椎管，在附加因素条件下可产生症状。,（三）椎管狭窄的分类,1976年A1nold等对椎管狭窄症作了如下分类1先天性-发育性椎管狭窄症。(1)特发性；(2)软骨发育不全性。2获得性椎管狭窄症。(1)退变性：中心部，即主椎管； 周围部，侧隐窝及神经根管； 退变性脊椎滑脱。(2)混合型：先天性(发育性)、退变性及推向盘突出三者中任何两种的混合存在。,(3)崩裂滑脱。(4)医源性：椎板切除术后，脊椎融合术后及髓核溶解术后。(5)创伤后晚期改变；(6)其他：畸形性骨炎，氟骨症等。 临床通常将其分为：原发性或发育性椎管狭窄；继发性或退变形椎管狭窄；混合型椎管狭窄。,腰椎椎管狭窄症的临床表现,一、症 状1、腰痛及腰腿痛：大多数患者有长期的下腰背、臀部以及大腿后部的疼痛史。2.间歇性跛行，间歇性跛行症状可分为姿势型跛行和缺血性跛行；二、体 征症状与体征多不一致，腰椎管狭窄症病人常有脊柱侧弯，病变处有压痛，椎旁肌肉可有痉挛，腰后伸受限，腰部过伸试验阳性是本症的重要体征。腰骶过伸位时，狭窄所在平面有明显压痛，患侧拇趾背伸力减弱，膝反射、跟腱反射减弱或消失，也有的亢进，受压神经在其所支配的区域皮肤感觉减弱或消失。有的患者有下肢肌肉萎缩，无力，鞍区麻木，肛门括约肌松弛，直腿拾高试验无明显的放射性疼痛。,三. x线平片(一)脊柱弧度的改变有脊柱侧弯和生理前凸加大或减小。其生理前凸增大，腰骶部劳损，致使椎间盘早期退变。(二)椎间隙变窄 是椎间盘退变的表现，同时又是退变型椎管狭窄症的根源。好发部位以腰椎45多见，腰椎5-骶椎1次之。(三)椎体缘骨赘 椎体缘唇样变是诊断退行性脊柱病变的依据，好发于椎体后缘，系因后纵韧带或间盘弛张向后膨出，强行牵拉所致，多见于腰椎35的后缘。(四)关节突关节退变肥大,(五)椎体滑脱 间隙变窄，韧带松弛，腰骶角增大，关节突退变，部分骨质缺损，上下关节突失去挂钩的作用，椎体可向前、向后或向侧方滑脱。这种原因引起的滑脱可称为“假性脊柱滑脱症”。(六)神经根管狭窄伴有推间关节半脱位 这可在侧位x线上画一条椎体关节线来表示，即在椎体下方画一条平行线向后延伸，正常时，它穿越下脊柱的上关节突顶端。如椎间关节无半脱位，平行线下面的关节形成一个均匀的“S”形，如有半脱位“S”线将中断(图l 84)。,四、腰椎管测量 国外学者认为，x片测量若椎管横径小于20mm，矢状径小于15mm应考虑为椎管狭窄。 15-17cm为狭小椎管。 国内有学者认为腰椎横径腰3=23mm；腰4=25mm; 腰5=27mm可考虑楞径狭窄。腰椎管矢状径=17mm应考虑狭窄(图185)。,五、椎管造影,腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损，有的完全梗阻，完全梗阻断面常呈幕帘状、笔尖状，有的呈弹头状，有的呈毛刷样充盈缺损。部份梗阻表现在狭窄处呈点滴状，呈葫芦状。椎管造影在诊断腰椎管狭窄症中有重要价值。如能直接在透视下动态观察造影剂在椎管内流动的情况，通过多方面的检查，可显示椎管的全貌。摄正、侧位片和斜位片，造影可以明确显示便膜囊和神经根袖的形态和位置的变化。,六、CT,MRI,CT可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，椎间小关节病变及神经孔周围极外型推间盘突出的显示有独特的临床价值，CT可提出比椎管造影更准确的鉴别诊断。CT对蛛网膜下腔观察不如脊髓造影。MRI检查能够进行横断面、矢状面、抖切面的扫描。数据处理后可以立体成象，能够清晰分辨椎管内各组织。,利用MRITl加权相和T2加权相信号的特点，不仅可以清楚显示椎间盘纤维环膨出程度及脊髓、马尾神经和神经根受压状态，而且根据T2加权相上脑脊髓液的信号，可以清楚地显示蛛网膜下腔的大小，直接观察到推向盘纤维环膨出，惟体后绿骨资和后纵韧带增厚所致的惟管狭窄，为手术者提供直观的资料。贾连顺等对78例腰惟间盘突出和惟管狭窄症在术前用Ominnipaque椎管造影和MRI检查，并将两种检查之诊断分别与术后诊断作比较，其结果经统计学处理，表明MRI和椎管造影诊断符合率都很高，且两者之间无明显差别。,腰椎椎管狭窄症的鉴别诊断,（一）脏器原性腰背痛 可起源于肾脏或盆腔内脏器，也可来自后腹膜或网膜囊后的疾病与损伤，这可以从主诉和病史询问中作出鉴别。 (二)血管源性间歇性跛行 动脉病或周围血管疾病可引起腰背痛，极似坐骨神经痛，但血管源性腰背痛不会因活动而疼痛加重。小腿后方肌肉的间歇痛可因周围血管疾病引起，并有神经刺激症状，但有行走加重、站立减轻的待征，但不会因站立而消除症状。,腰椎椎管狭窄症的鉴别诊断,(三)神经根性间歇性跛行 多发于要椎间盘突出症，或恻隐窝狭窄症。单条神经根受压缺氧，导致疼痛不适，常被迫休息。(四)马尾神经源性间歇性跛行 是腰椎主椎管狭窄或腰椎椎管内占位病变引起。（五）脊髓源性间歇性跛行。为颈胸段退变性疾患压迫脊髓，致供血障碍，缺氧所致。此类病人有锥体束征表现。,腰椎椎管狭窄症的治疗,一、保守治疗(一)卧床休息 发病初期卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症反应(充血、水肿)消退，狭窄得以缓解，加上腰背肌放松，一般卧床2周主观症状会有减轻。(二)消炎止痛药物治疗 (三)推拿治疗(四)理疗(五)骨盆牵引(六)腰背肌锻炼(七)腰带保护,二、手术治疗,(一)手术适应证(1)症状严重，体征经系统保守治疗3个月以上明显无效者。(2)神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。(3)腰椎间盘突出合并腰椎惟管狭窄者。(4)椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。(5)经椎管造影、CT或MRI证实有局部明显狭窄并伴有相应的临床症状者。(二)手术原则 要求显露充分，去除病变，彻底解除神经根和马尾神经的压迫，同时应尽量保留可以保留的骨和软组织结构以减少损伤并保持脊柱的稳定性。,（三）手术方法及范围,1先天性-发育性椎管狭窄症。广泛切除椎板并椎管成型。椎管成形的方式有(1)将狭窄段的椎板自上而下从两侧根部切除，清理椎管后，将切除内板的椎板再放回原处。(2)利用自根部切下的棘突，术毕横置于两椎板残断。,2获得性椎管狭窄症。椎板与关节突切除减压的范围，主要根据病变情况。中央性腰椎管狭窄，根据需要切除足够的椎板，直至被压迫的硬脊膜完全膨起或见硬膜搏动。严重的退行性狭窄及先天性狭窄常为多节段性，一般减压范围较广。单一平面狭窄可采用较局限的减压方法。侧方狭窄，术中应用待制的仪器测定侧隐窝的大小，探查神经根是否受压，如果上关节突内侧缘压迫其下的神经根，则应将其内侧部分切除，直至神经周围完全游离。对增生严重的患者，应将整个小关节突切除；然而在减压时，只要有可能应尽量将小关节突大部保留，以维持脊椎的稳定性。,若只有一个节段狭窄可将相邻的椎板部分切除，并切除关节突的内侧部，不一定要切除整个椎板或关节突间部。但必须将神经根彻底显露减压，若发现神经根很紧张，应将推弓根的内下方切除解压。这种部分推板切除术的优点是术后脊椎稳定。若狭窄的范围广泛，则狭窄区的所有椎板和关节突的内侧半均应切除剩余的一半关节突和峡部仍可保持脊椎稳定。 中央椎管狭窄症常合并侧方椎管狭窄腰椎管狭窄症常合并椎间盘突出。腰椎管狭窄可由于黄韧带、椎板增生肥厚及关节突关节增生肥大，也可由于椎间隙变窄、椎间盘膨出及椎体后缘骨赘形成。因此手术时应常规注意探查并相应处理上述病变。,典型病例介绍,1患者滕培任，男，70岁，腰腿痛、间歇性跛行13年，加重2周。2.查体：脊柱腰椎曲度变直，活动受限，L3/4、L4/5棘间压痛，无放射痛，叩击痛（），双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），双踝、双拇趾背伸肌力正常，双足跖屈肌力正常，小腿感觉正常，双足跟腱反射正常，双膝反射正常存在，双Babinski sign (-)。3.辅助检查：腰椎CT示：L4/5椎间盘突出并椎管狭窄，L3/4椎间盘膨出。,影像学资料,CT资料,MRI资料,治疗,在连续硬膜外麻醉下行椎盘间扩大开窗突出髓核切除术。 确定L4/5椎间隙，椎板间开窗1.51.5厘米切除肥厚黄韧带，探查见L4/5髓核向左后下方脱出并压迫腰5神经根，将之取出，直径约1.0cm，神经拉构向内牵开神经根，进一步取出残留在椎间隙内髓核，凿除L4/5椎体后缘增生，松解腰5神经根部，取出突出的髓核组织,效果,术后左小腿后外侧、足跟、足底、足外侧麻木减轻，下肢活动可，肌力5级，感觉正常。,THANK YOU VERY MUCH,
