暴发调查步骤课件.ppt

1,暴发调查的步骤和内容,中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目马会来2011年6月9日 承德,2,为什么要开展暴发调查？,3,2009年4月某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发,病例数,2009年4月,区CDC发现暴发,监督所/疾控中心联合调查,4,采取的控制措施,病例进行医疗救治新发病例进行报告4月27日对食堂采取停止营业的行政控制食堂、环境、公共物品、玩具消毒食堂从业人员体检和培训,未查明沙门菌感染的原因可疑餐次？可疑食品？污染原因？,5,食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发,病例人数,4月 5月,送餐,学生,教师,数据来源：北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染发病时间分布,食堂恢复供餐,6,2007年河北省某市发生肉毒毒素中毒暴发,8月 9月,病例数,卫生部发出通告,当地开始调查,食用乾丰火腿,未区分何种火腿,食用非乾丰火腿,7,中毒原因调查应关注的关键问题,工艺改变加工温度由原来的100改为70标签说明注明需冷藏保存批发和零售环节没有冷藏保存污染原因？,8,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法鞘内注射引起神经系统常见不良反应视力模糊眩晕头痛意识障碍截瘫,甲氨蝶呤MTX,阿糖胞苷Ara-C,9,2007年7月6日上海、广西多家医院报告25例鞘注MTX引起截瘫等不良反应病例,原发疾病白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌不良反应表现下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪鞘注药物上海华联药厂生产的甲氨蝶呤,10,卫生部与SFDA开展联合调查,现场流行病学调查鞘内注射上海华联生产的MTX(批号070403A)与本次事件发生相关实验室检测按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号070403A在内的MTX多种批号产品检测，结果均符合规定药厂现场检查上海FDA对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常,11,7月17日上海市FDA报告可疑批号MTX各项检测均未发现异常,多个部门、多次检测均符合相关标准中国药典(2005年第2版)美国药典(第30版)欧洲药典（第5版）辉瑞制药公司企业标准多项可能污染物质排查均未发现异常清洗剂、消毒剂阳离子、阴离子R-异构体冻干剂动物试验,12,7月17日上海市FDA对华联药厂甲氨蝶呤生产环节进行全面检查未发现异常,2006年该厂获得GMP认证检查内容原料及产品配方生产工艺流程生产设备企业自检记录各批号产量及流向等,13,停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延,14,暴发调查的目的,控制疫情的蔓延预防今后类似的暴发为制定政策提供依据加强或建立疾病监测系统探索病因，获得更多关于疾病的信息提供现场流行病学培训机会,15,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,16,菌痢暴发事件的发现,2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者患者均为某小学学生接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,17,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前的准备,18,去现场前要做好充分的准备,向当地了解情况阅读相关疾病资料和发表的研究准备必要的物资和设备人员安排,19,菌痢暴发调查前的准备,截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生县CDC已开展的工作对32例病例进行个案调查采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查,20,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发的存在,21,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？,22,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预警线,目标线,23,病例增加的人为原因,报告方式的改变病例定义的改变诊断水平的提高错误诊断重复报告,24,2005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（1/10万,未分型,乙肝,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,25,县医院报告的病毒性肝炎明显升高,罹患率（1/10万,所有医院,不包括县医院,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,26,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,27,核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,28,2008年2月4日某县医院报告疑似亚硝酸盐食物中毒事件,与家庭聚餐有关，罹患率为78（14/18）主要症状/体征头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿无力等5例横纹肌溶解潜伏期：20-60分钟以下指标的检测结果均为阴性酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠强、氟乙酰胺等,聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素,29,2006年10月至11月中旬中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,“川崎病”暴发调查,30,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发5岁以下为主（80）5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）,31,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断,32,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上至少下列中4项：结膜干性充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米,33,核实诊断结果,M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,34,当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,35,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌,36,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,37,病例定义主要内容,时间首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,38,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,39,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例不同暴发疫情病例搜索的方法不同,40,选择特殊病例进行访谈,特殊病例时间:最早或最晚发病年龄:较大或较小职业:食品从业人员住址:居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,41,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,42,菌痢暴发的病例定义,时间：2009年6月2日以来地点：Y乡平江小学及周围社区人群：平江小学学生和教工、学校周围居民疑似病例：腹泻(3次)、呕吐或腹痛等症状之一者；可能病例：腹泻(3次)，且伴有发热(37.5)、呕吐 或腹痛等症状之一者；确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者,43,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况学校指定负责老师收集老师发病情况查阅学校附近两家私人诊所门诊记录入户走访学校附近所有4户居民,44,将病例个案调查表录入数据库,45,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,46,1.5倍的平均潜伏期,点源,持续同源,人-人,点源+二代,47,菌痢暴发118例病例的分布,48,女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异,49,各班级之间罹患率的差异有统计学意义,50,班级罹患率按有无桶装水排序,51,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍,52,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,53,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,54,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量,55,提出假设-可解释大部分病例,病例临床表现三间分布的特征特殊病例的访谈食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子传播途径发病危险因素污染来源,56,食源性疾病暴发病因分类,感染性细菌及细菌毒素病毒寄生虫中毒生物性毒素化学品社会因素精神心理,57,细菌和细菌毒素引起的食源性疾病暴发,58,59,恶心、呕吐为首发症状或主要症状,60,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1,61,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2,62,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1,63,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-2,64,假设练习1：某旅游团在旅游过程发生诺如病毒腹泻暴发,病例与非病例每天就餐时间、地点均相同早餐时间：6AM7AM午餐时间：1PM2PM晚餐时间：7PM潜伏期：2448小时（平均为33小时）,65,暴发可能由哪一天的哪一餐引起的？,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,66,假设形成练习2,2009年7月某旅行团游客食物中毒事件的调查,67,2009年7月20日凌晨2:30时， H省某旅行社组团325人赴S省旅游297名游客14名司机14名导游自带大客车7辆（1-7号），旅行期间食宿均按客车编号进行管理7月22日21:00时开始陆续有游客出现发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状,资料来源：某市疾控中心某旅行团疑似副溶血性弧菌引起的食物中毒调查,68,流行曲线提示点源暴露模式,病例数,69,乘坐不同大客车游客的发病率,70,3月20-22日旅行团就餐地点,71,流行曲线提示点源暴露模式,病例数,72,46例病例临床特征,73,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1,74,潜伏期:13.5-23.5小时(中位数:19小时）,副溶血弧菌潜伏期:4-96小时，通常12-24小时 沙门菌潜伏期:6-72小时，通常12-36小时 致病性大肠杆菌:9-12小时,75,某旅行团游客食物中毒事件可疑餐次及致病因子假设形成,可疑餐次：3月22日电信食堂供应的早餐致病因子：副溶血性弧菌或沙门菌,76,Two Wells Supplied Water to School,5 m,Well A,77,饮水情况调查,学生主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水老师桶装水、开水,78,学生白天饮水的地点,79,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源为A井,80,菌痢暴发的假设形成,81,菌痢暴发的假设形成,水塔消毒,校外食物禁止销售,82,菌痢暴发的假设形成,83,菌痢暴发的假设形成,84,菌痢暴发的假设形成,85,菌痢暴发的假设形成,86,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,87,病例组：四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组：在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生内容及方法：采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井)食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发的病例对照研究,88,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,89,喝水井A生水是危险因素,90,喝水井A生水与发病存在剂量反应关系,趋势 2=4.4，p=0.035,91,食用四季豆为可疑危险因素,92,按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素,93,分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素,94,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,95,学校供水系统,水塘,96,Well A,Environmental Evaluation,Well A,Residence,97,实验室检测结果,其余标本均未检出志贺氏菌 水井B、水塘水、桶装纯净水 食品从业人员肛拭子 学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面,98,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,实施控制措施,99,如何控制本次暴发？如何防止该校再次发生类似暴发？如何防止在其他学校发生类似的暴发？该调查有什么启示？,实施控制和预防措施,100,9月份开学后副伤寒暴发未被识别,病例数,降雨量,101,0,20,40,60,80,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,7月Jul,8月Aug,9月Sep,10月Oct,11月Nov,12月Dec,cases,0,40,80,120,160,rainfall,病例,降雨量,暑假,有1例副伤寒确诊病例的暴发,20天,20 天,采取的控制措施应考虑更广泛的公共卫生意义,102,供水系统污染导致的水源性疾病暴发事件,103,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查结果的交流与反馈,104,调查结果的交流,调查报告公告文章新闻发布会议报告汇报交流发表论文,105,2010年CFETP报道了多起水源污染引起的传染病暴发事件,106,/10/29,