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第13章 环境伤害 119 冻伤和体温过低 Mark EHoffmann体温过低是由于热量丧失引起的，引起热量丧失的原因主要有热的传导、对流、辐射、蒸发。局部寒冷损伤及冻伤发生的原因是低温引起的血液粘滞度增高和细胞内损伤。临床特征亚冻伤是由于机体复温引起的较轻的冻伤，不包括组织的缺损。战壕足是由于机体组织几小时至几天内处于潮湿和高于冻伤温度的环境中引起的，长期多汗症和对寒冷刺激不敏感是主要原因。冻疮是因为皮肤长期或间断的暴露于潮湿的非冰点的寒冷的环境温度中引起的红肿和疼痛的皮肤病变。患者如果既往有亚冻伤或冻疮的病史，则更容易复发。度和冻伤是表皮及真皮的损伤，临床上表现为：水肿、红斑、表皮剥脱、水泡（度）。III度冻伤是一种更深层的损伤，伤及全层皮肤及皮下组织。度冻伤的部位包括皮下组织、肌肉、肌腱、骨骼。表现为紫绀及感觉丧失，常伴有出血性水泡和皮肤坏死。最后，组织表现为干性坏疽（表119-1）。轻度体温过低，体温在32-35，常伴有寒战、心动过速及血压升高。当体核温度低于32时，寒战消失，心率、血压下降，思维迟钝、吞咽和咳嗽反射消失。误吸是常见并发症，肾脏浓缩功能损伤导致“寒性多尿”，最终导致脱水。当体核温度变得更低时，病人开始昏睡及昏迷。长时间不能活动，增加横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的危险性。血液浓缩及血容量减少可导致血管内血栓形成和弥漫性血管内凝血。高血糖症常见，然而，超过40%的患者血糖过低。常伴有酸碱平衡紊乱，但没有一个统一的模式。当体核温度再下降时，心电图可见PR、 QRS、 QT间隔时间延长和Osborn J波。心律从心动过速进展为心动过缓，最后表现为心房纤颤，从心室率缓慢到室颤，随着体核温度下降可出现心脏停博。表119-1 冻伤严重程度的分级分级 症状浅表损害度冻伤：冻伤区域有红斑，水肿，有刺痛、烧灼感、疼痛，可能有多汗。充血，无水泡和皮肤坏死。偶尔有表皮剥脱（510天后）。度冻伤：伤及皮肤全层，水肿，含 透明液的水疱，皮肤剥脱，黑色的焦痂。严重病人可有血管神经紊乱。深层损害III度冻伤：全层皮肤及皮下组织的冻伤,并紫色或血性液体的水疱。最初，创面没有感觉，后来，轻微痛，烧灼感，搏动感、疼痛。IV度冻伤：伤及全层皮肤、皮下组织、 肌肉、肌腱、骨骼。最初，色较深，发绀，青紫，最后，黑色干性坏疽。关节可能感觉不舒服。诊断和鉴别诊断当体核温度低于35时可诊断为体温过低症。某些疾病也可以导致体温过低，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能不全、中枢神经功能失调、感染、败血症、皮肤疾病、药物中毒、代谢紊乱。这些疾病应在诊断中认真加以考虑。与寒冷有关的局部损伤的诊断应依据病史和查体。急诊护理和治疗1 冻疮和战壕足的治疗措施：抬高患肢、保暖、损伤部位绷带包扎，硝苯地平20mg口服每日三次。应用肾上腺皮质激素、强的松、前列腺素E（利马前列素20µg口服每日三次）可能有效。2 在42的温水（1070F）中浸泡1020分钟进行快速复温，可使临近坏死的冻伤组织存活。干热空气复温可加重受伤组织的进一步破坏，故不应使用。患者可适当应用氯乙烷、布洛芬、芦荟。也可应用青霉素G静滴（50万U，每6小时一次，应用23天）。3 透明水疱中一般富含前列腺素及血栓素，应清除水疱或抽取疱液，保留疱皮，血性水疱应完整保留。4 复温技术包括被动复温、主动外部复温和主动内部复温（表119-2）。5 轻微体温下降的病人应先脱离寒冷环境，再用保温套进行被动复温。6 严重低体温患者应检测脉搏血氧饱和度，心电监护，连续监测体核温度（食道和直肠内测温）。7 应特别注意ABCs及初始复苏，如果心血管系统不稳定，应给以外部加温（辐射热、加温袋、热水浸浴、加温体）。同时联合应用温液体静滴，并应用温湿氧气吸入。8如果心血管系统不稳定持续存在，就需要更多的侵袭性复苏操作（胃、膀胱、腹膜、胸膜灌洗）。灌洗液必须达到42。9怀疑有VB1缺乏和酒精中毒的病人应给以VB1 100mg 静推或肌注。在快速血糖检测未做或出结果未回时，可给以50%GS 50100ml静推。10怀疑有甲状腺功能减低或肾上腺皮质功能不全的病人，应静推甲状腺素或氢化可的松（100mg）。11将室颤转化为正常心律非常困难，可尝试在室温30（860F）下，电除颤三次，应该有效。12严重低体温患者心脏停博应用体外复温法治疗，如果没有体外复温设备，可开胸做心脏复苏和纵隔温水灌洗。13有多处表皮冻疮和轻微低体温的患者应该收住院治疗，在他们体温恢复之前，不应被忽视。表119-2 冻伤治疗总结解冻将冻疮肢体放入4042温水中1030分钟，直到肢体变柔软和出现红斑为止。应用胃肠外鸦片类镇痛药（例如：吗啡0.1mg/Kg 静滴）。解冻后清除透明水疱，保留血性水疱。用芦荟膏涂抹受伤区域和水疱。应用破伤风预防针剂。布洛芬12mg/kg/day，分次给药。可以考虑应用利马前列腺素20µg口服，一日三次。每日温水疗法。 （译者 黎英豪 杨萍萍）120热损伤的急救 T. Paul Tran热相关疾病包括一系列热紊乱，范围从较小的热紊乱，例如汗疹、热痉挛、热衰竭，到危及生命的热紊乱，即中暑。热相关疾病大部分是可以预防的，如果患者的冷却和适应机制在高温环境中被削弱，易发生热相关疾病。中暑发生的经典模式（非劳力性）为患者暴露于高温环境下所致，劳力性模式为过度的体力劳动导致。中暑临床特征中暑患者有精神状态的改变和体温升高。病史中有环境和职业性的热暴露，体核温度从4047。精神异常包括共济失调、精神错乱、行为奇特、躁动、癫痫、迟钝和昏迷。无汗症少见。热相关疾病的高危因素包括年龄过大或过小（<4岁及>75岁）；发病诱因（心衰、精神疾病、酒精滥用、脱水、贫穷、社会孤立）；某些药物（抗胆碱能药物、阻滞剂、钙离子通道阻滞剂）；使用空调少的人；身体条件差的人；对热适应差的人。诊断和鉴别诊断中暑是一种时间相关性的急症，有环境中暑、高热症、精神状态改变的临床表现。病人表现为心动过速、过度通气、呼吸性碱中毒，大约20%的病人发生低血压。与传统的中暑不同，外界原因引起的中暑多伴有呼吸性碱中毒、乳酸酸中毒。外界原因中毒患者多存在横纹肌溶解、高血钾、高血磷酸盐、高血钙。诊断检查包括：全血细胞计数、电解质测定，肌酸肌苷酶测定、肝功测定、血清酒精浓度测定、毒理学测定、凝血检测、尿常规、尿中肌红蛋白测定、尿妊娠试验、动脉血气分析、胸X线照片、心电图。精神方面的研究和其他评估（例如：败血症的检查）可具有参考价值。鉴别诊断包括感染（败血症、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒热），毒素（血清综合症、抗胆碱能药物、酚噻嗪类药物、水杨酸盐、苯环乙哌啶（致幻剂）、拟交感神经药滥用、酒精戒断），代谢和腺体分泌性疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒），中枢神经系统紊乱（癫痫持续状态、脑卒中后遗症），神经阻滞剂恶性综合征，恶性高热。急诊护理和治疗1首先是气道、呼吸、循环。应进行心电监护和和建立一条静脉输液通路。持续高流量吸氧，如有显著的神志改变、咽反射减弱、低氧血症应及时给予气管插管。2应及时放置直肠或膀胱内探针以获得体核温度，并连续监测。3脱水患者应用生理盐水或乳酸林格氏液补充水分，维持动脉压在60mmHg以上。仔细观察病情，防止补液过多。应用中心静脉插管和肺动脉插管检测指导补液。可考虑使用增强心肌收缩力的药物和升压药。4蒸发冷却是在急诊室非常有效和实用的降低病人高体温的方法。应把风扇放在去除衣物的病人旁边，浑身喷满微温水，禁止喷冰水，冰水可导致病人寒战，可以引起产热。过度寒战可用苯二氮卓类药物治疗（速眠宁2mg IV），目的是将体核温度降到40以下。5其他方法包括浸泡冷却、冷水灌洗胃和膀胱，胸膜腔造口术灌洗，心肺分流术，这些方法可以推荐临床应用，理论上是可行的。6癫痫可以应用苯二氮卓类药物进行治疗。横纹肌溶解可用以下治疗：静脉水化、利尿剂（速尿40mg IV）、小苏打（3支小苏打加入5%GS 1000ml中，滴速 250ml/h）。高血钾症应按原则处理，开始时电解质应每小时检测一次。7中暑患者应送重症监护病房进行进一步观察和监护。其它少见的热疾病热衰竭是由于受热引起的临床综合征。它的特点是没有特定的体征和症状。包括不适、疲劳、虚弱、头晕眼花、晕厥，头痛、恶心、呕吐，肌肉痛，出汗，呼吸急促，心动过速，体位性低血压。体核温度常高于正常，但有时也可正常。尽管病人会有神经系统症状，但病人神志和神经系统检查是正常的。化验室检查常提示血液浓缩，应检测肌酸肌酶水平以排除横纹肌溶解。治疗包括休息、蒸发冷却降温，根据临床情况静脉补充生理盐水或口服电解质溶液。因为热衰竭有可能发展为热休克，病人应积极治疗和观察，直到症状缓解。大部分病人不需住院，那些有明显并发症（心衰、生活条件差）或严重电解质紊乱者应住院进一步治疗。热晕厥主要由于血容量减少，外周血管舒张，血管紧张因子减少引起的。主要发生在老年或身体条件差的病人身上。在急诊室一些体位性生命体征并不能表现出来。如有摔倒后引起的外伤，应及时进行评估并处理。应注意调查晕厥的一些内在因素（心血管、神经、感染、内分泌、电解质紊乱），尤其是老年病人。晕厥的治疗包括休息、口服或静脉补液。热痉挛特征为疼痛性肌肉痉挛，部位主要在小腿、大腿、肩部。多在运动时发生，原因是在机体蒸发性体液丢失时，只补充水，而没有补充盐，导致稀释性低钠血症。体核浓度可正常或升高。治疗主要是休息，口服含盐溶液或静滴生理盐水。为预防未来体液的丢失，病人应适当补充电解质平衡溶液。热强直是由于呼吸性碱中毒引起的。呼吸性碱中毒是由于过热应激引起的过度通气导致的。病人可能会抱怨四肢、口周的感觉异常，腕足痉挛。肌痉挛轻微或不存在。治疗包括解除致热因素以及应用纸袋进行自我循环呼吸。高温性水肿是一种多发生肢体末端（手足处）的局限的、轻微的水肿。多发生在暴露在新的热环境中的刚开始几天。主要原因为肢体末端皮肤血管扩张，组织间隙水肿。症状轻时可抬高患肢，病情严重时，可穿弹力长袜进行压迫。应用利尿剂可加重低血容量，应避免应用。热疹（痱子）是一种斑丘疹，大多发生于衣服覆盖的地方，是由于炎症及汗腺管堵塞引起的。早期表现为瘙痒和红斑。痱子最好应用抗组织胺药以及洗必泰霜剂和洗液治疗。汗腺管继续堵塞会引起无瘙痒、无红斑的白色丘疹，是痱子的进展阶段。治疗最好应用抗葡萄球菌的抗生素和应用1%的水杨酸消毒感染区域，每日三次。 （译者 黎英豪 杨萍萍）121咬伤和叮咬Burton Bentley膜翅目（黄蜂、蜜蜂及螫蚁）黄蜂、蜜蜂和螫蚁属于膜翅目昆虫，叮咬后可出现局部或全身性的反应。临床特征局部反应包括叮咬部位的水肿。尽管局部反应可累及邻近的部位，但不能导致全身系统性反应。如果病人再次暴露于同一环境中，严重的局部反应可能导致严重的全身反应。毒性反应是由于多处叮咬引起的非抗原性反应，他们有和真正的全身反应（过敏症）相似的临床症状。虽然毒性反应通常有更多的消化道障碍的临床表现，但支气管痉挛和荨麻疹不会发生。系统性的或过敏反应是真正的变态反应，可较轻，也可致命。通常来说，从叮咬到出现症状时间越短，反应越严重性。最初症状常包括眼痒、荨麻疹及咳嗽。随着病情进展，病人可出现呼吸衰竭和心血管系统衰竭。迟发性反应可在叮咬后1014天出现。迟发性反应的表现与血清病类似，包括发热、不适、头痛、荨麻疹、淋巴结病和多发性关节炎。急诊护理和治疗1对所有膜翅目昆虫叮咬的处理是相同的。首先，必须尽快把留在病人体内的刺拔除，接着清洁伤口，用冰袋和抬高患肢可减轻肿胀的程度。2局部反应常见的红斑和肿胀与蜂窝织炎不易鉴别。通常，仅有少数病人有感染症状。对有轻度局部反应的病人，口服抗组胺药和镇痛药即可。3对一些较严重反应，如呼吸困难，恶心、晕厥或神经改变，应用1：1000肾上腺素皮下注射，成人0.30.5ml，儿童0.01ml/kg（最大0.3mg）。如果需要，可在1015分钟内重复注射。4H1和H2受体阻滞剂（如雷尼替丁、苯海拉明等）和类固醇（如甲基强的松龙）应迅速应用。吸入受体激动剂（舒喘宁）可缓解支气管痉挛，用晶体液纠正低血压，也可应用多巴胺和肾上腺素静滴。5那些对保守治疗效果好的轻症患者，观察几小时就可以出院。重症患者应收住院。所有被蚊虫叮咬的有症状的患者应去过敏症专科医师就诊，作进一步治疗。并适当注射肾上腺激素。蚂蚁 （蚁总科）在美国，火蚁有好几种，它们的毒液在人体引起的反应与膜翅目昆虫相似，火蚁成群进行攻击，每次叮咬经过6-24小时可产生无菌性脓疱，除了局部的皮肤坏死及瘢痕形成，全身反应也可发生。治疗同膜翅类昆虫的治疗方案相同。还应进行适当的脱敏治疗。蛛形纲（蜘蛛 疥螨 恙螨 蝎子）棕色褐皮花蛛临床特征褐皮花蛛的叮咬可产生轻微红斑性的损伤，几天至几周后愈合。偶尔会有严重反应，出现疼痛、水疱形成、浅蓝色变色。损伤区域经过3-4天形成组织坏死，并形成直径1-30cm的焦痂。褐皮花蛛咬伤中毒是一种全身性反应，可发生于叮咬后2-4天。症状体征包括：发热、寒战、呕吐、关节疼痛、肌痛、皮肤瘀斑、溶血，严重病例可发展到：癫痫、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血及死亡。褐皮花蛛咬伤的诊断只能依靠临床症状，因为经常看不到叮咬，而且，没有任何实验室检查可以特异性地证实为褐皮花蛛中毒，所有怀疑有毒液螫咬的病人都应进行以下的检查，全血细胞计数，血尿素氮，肌酐，血电解质，出凝血时间，血红蛋白尿检查。急诊护理和治疗1 褐皮花蛛叮咬的治疗包括通常的支持治疗，目前，在市场上买不到抗毒素血清。可适当应用抗破伤风针剂、抗生素、镇痛药。2对叮咬后的损伤，大于2cm或2-3周不愈合的创面，可选择手术。3氮苯砜（50-200mg/d）和高压氧的作用近年来仍被质疑，但是他们可能阻止局部皮肤坏死的进展。有全身反应和溶血的病人应住院，应考虑输血和血液滤过治疗。流浪蜘蛛临床特征 流浪蜘蛛也称为西北流浪蜘蛛，叮咬后的临床症状同褐皮花蛛类似，叮咬部位在形成硬结、红斑、水疱、坏死前是无痛的。受害人常感到头痛、呕吐、疲劳。 急诊护理和治疗对流浪蜘蛛的叮咬，没有特殊的检查和治疗，等到皮肤坏死进程结束后，可能需要外科治疗。黑寡妇球腹蛛临床特征黑寡妇球腹蛛的刺痛诱使受害者产生对这种蜘蛛的厌恶感。在一小时之内，患者会经历皮肤红斑损害、肿胀、肌肉痉挛扩散，包括大肌肉群。导致腹肌痉挛性疼痛，似腹膜炎。严重疼痛时缓时急，将维持几天时间。严重急性并发症包括高血压、呼吸衰竭、休克昏迷。急诊护理和治疗1早期处理包括局部伤口处理和支持疗法。镇痛药和苯二氮卓类可缓解疼痛和痉挛。2对严重毒液螫入患者来说，应收住院进行胃肠外止痛治疗和抗毒血清的治疗。抗毒血清由马的血清制备，对严重的毒液螫入快速有效。如果病人能忍受标准皮肤测试的剂量，通常的剂量为1-2小瓶稀释后的液体在超过30分钟的时间内静脉滴入。过敏症的治疗不能采用这种方法。3如果接受抗毒血清治疗的病人有好转的迹象，可以出院。鸟蜘蛛临床特征当受到威胁时，鸟蜘蛛将他们的体毛刺入受害者体内。尽管北美鸟蜘蛛的体毛很难刺穿人的皮肤，他们的体毛可深嵌入眼的结膜和角膜。可引起局部或广泛性的眼炎。此外，鸟蜘蛛可引起红斑性刺痛、肿胀、局部关节僵直。急诊护理和治疗那些跟鸟蜘蛛有过接触，并有眼部症状的患者应接受彻底的眼裂隙灯检查。治疗应局部应用类固醇药物并请眼科医师用外科手术的方法取出眼内刺毛。鸟蜘蛛的叮咬仅需局部处理和适当镇痛。蝎子临床特征在所有的北美蝎子中，美国西部地区的树皮蝎子是唯一可产生系统毒素的。刺尾蝎的局部损伤看不见，但它的毒液可立即产生刺痛和烧灼感。全身反应不常发生，主要发生于幼儿或老年患者。临床表现有心动过速、腺体分泌过多、眼异常转动、角弓反张、肌肉痉挛。如果不发现蝎子，尽管流盼的目光是特定的体征，诊断很难确定。拍打试验阳性可作为辅助诊断（当轻拍时，局部异常疼痛）。急诊护理和治疗1 主要是支持疗法，还应包括局部伤口处理保险也是非常重要的，因为很多病人对蝎子叮咬的死亡率的认知有误区。那些仅有疼痛无全身症状的患者，在服用镇痛药出院之前，应短暂观察一段时间。2用冰外敷可减少局部疼痛，用苯二氮卓类可迅速缓解肌肉痉挛和肌束震颤。3严重的毒性反应可使用蝎子抗毒血清，这种很少供应的产品目前仅产于亚利桑那州。仅1-2小瓶这种从山羊体内提取的产品就能立即缓解症状。疥疮（疥螨）疥疮主要发生在手足间隙中，另一些常发部位包括阴茎、幼儿面部和头皮、女性乳头。传染途径为直接接触传染。疥螨感染与众不同的特征为强烈的瘙痒和潜行性隧道。很多白色的细隧道组成“Z"字图案。在每个线的末端，有灰色的点，为螨虫寄生的地方。用手持放大镜可观察到螨虫。雌螨用叶状边缘挖隧道。结合潜行隧道、丘疹、皮肤结痂、皮肤湿疹可大致做出诊断。急诊护理和治疗成人感染疥螨的治疗从颈下开始完全应用苄氯菊酯（氯杀螨），小儿还需在鬓角、前额、头皮用药。患者应先在温肥皂水中洗澡，应用药物，然后十二小时后再洗澡一次。如果治疗二周后再次发现螨虫，就应再次治疗。即使治愈，瘙痒症也可持续几周。恙螨临床特征恙螨是微小的螨的幼虫，它们以宿主上皮细胞为食物，可引起剧烈的瘙痒。瘙痒最初持续几小时，再变为丘疹，过1-2天后增大为结节。叮咬可引起软组织水肿，叮咬处感染可引起发热、多样性红斑。那些坐在草地上的儿童容易发生生殖器感染，恙螨诊断的特点基于皮肤暴露在外时引起的特殊性皮肤损害。急诊护理和治疗治疗包括口服或局部应用抗组胺药，口服类固醇激素可治疗一些严重的病例。消灭恙螨可局部使用林丹、苄氯菊酯或克罗米通。药物说明书提供正确的使用方法。跳蚤跳蚤的叮咬主要分布在皮肤曲折线处，特别在腿及胸部。损害主要为剧烈的瘙痒，伴有出血性丘疹，周围有红斑及荨麻疹。轻微症状可用淀粉洗澡（1Kg淀粉溶于一澡盆水中）、炉甘石洗剂、口服抗组胺药治疗。严重的病例可局部外用激素软膏。患者有可能发生脓疮病和局部搔抓引起的皮肤感染。应剪短指甲，感染可按一般原则进行治疗。虱子体虱主要集中在颈、肩、腰、腋窝等部位，叮咬可产生小红点，在发展为丘疹和水疱。叮咬处瘙痒剧烈，搔抓形成的划痕可类似于皮肤感染。体虱白色的卵粘附于头发上，应与头皮屑鉴别。阴虱通过性接触传播。人体对虱的分泌物和粪便可产生发热不适和淋巴结病。像疥螨一样，苄氯菊酯是治疗体虱主要的药物。寄生于头发中的体虱，在十天之内，重复使用除虫菊酯、除虱香波。仔细检查以彻底去除死虱及虱卵。衣服被褥及个人用品必须在52以上热水中杀虱，防止再次感染。猎蝽，具盖绒蛾和斑螯猎蝽和臭虫猎蝽和臭虫主要吸食皮肤暴露在外的睡眠中的受害人的血液，起初的叮咬是无痛性的，受害人毫无知觉。如果没有发现昆虫，鉴别时很困难的。叮咬表现为多发性、风团、出血性丘疹、水疱。过敏反应常见于敏感个体。治疗包括局部伤口处理及止痛。变态反应的治疗应按照膜翅目昆虫毒液螫入的治疗原则来处理。过敏反应剧烈的病人应至过敏症专科医师处进行免疫疗法。具盖绒蛾具盖绒蛾在身体上有环形的刺，刺入时可立即产生剧烈的有节律的疼痛，先局部可出现水肿，然后出现瘙痒性水疱，出血性丘疹。发热、肌肉痉挛、焦虑类休克症状很少出现。淋巴结肿大、局部皮肤脱屑可持续几天存在。治疗包括用透明胶带拔除毛刺，应用抗组胺药和类固醇激素减轻瘙痒，可用静脉注射葡萄糖酸钙（10% 10ml）减轻疼痛。极少数低血压患者可静脉补液或皮下注射肾上腺激素。斑螯（鞘翅类）斑螯可与几小时内产生局部刺激反应和起水疱，如果吞咽下去，可产生严重的胃肠道紊乱。治疗包括将小水疱用敷料覆盖以免破溃，大水疱可抽尽疱液，外用抗生素软膏，也可应用类固醇激素软膏加速愈合。响尾蛇亚科咬伤（响尾蛇）在美国，大约每年发生8000例毒蛇伤人事件，仅大约10人死亡。除了进口的蛇和银环蛇之外，大约25%的蛇咬伤是无毒的。北美的蛇主要是指类似响尾蛇的蛇（例如响尾蛇、铜斑蛇、水蛇、侏响尾蛇），似响尾蛇的蛇通常被认为是响尾蛇属。主要特征有二颗可伸缩的牙，在每只眼和鼻孔旁孔有二个热敏的小凹陷。临床特征响尾蛇毒液的作用依赖于蛇的种类和大小，被咬人的年龄和体重。叮咬后的持续时间、叮咬的特征。响尾蛇叮咬的特征是尖牙咬入的痕迹、局部疼痛和肿胀。响尾蛇叮咬的严重程度共有三级标准，a级，局部损伤（肿胀、疼痛、皮下血肿）。b级，全身反应（低血压、心动过速、感觉异常）。c级，进一步发展为凝血性疾病（血小板减少、凝血酶原时间延长、低纤维蛋白酶原血症）。三阶段中的任何一个异常都表示毒素已经发挥作用。相反地，如果8-12小时仍无毒性反应，可排除毒素进入体内的可能性。因为叮咬后的中毒反应的程度不同，最应注意的是最初的良性反应也可以导致严重的并发症。诊断和鉴别诊断响尾蛇中毒的诊断依靠临床表现及确凿的实验室检查结果。通常，被毒液螫入的病人在30分钟内肿胀，也有一些病人拖至12小时。中毒的严重程度依据病情的发展来分级，最轻的病人仅有局部肿胀，无全身表现，实验室检查无异常。中等的中毒在叮咬点周围肿胀，有全身症状，表现为：恶心、感觉异常、血压低、心动过速。凝血参数检查有异常，但无明显出血。严重的中毒导致广泛肿胀，危及生命的潜在的全身表现（低血压、精神异常、呼吸窘迫），明显的凝血功能异常可导致出血。应进行全血细胞计数、出凝血试验、尿液分析、血型测定等实验室检查。急诊护理和治疗1 所有被响尾蛇咬伤的病人都要被送入医疗机构进行评估。急救措施不能延误专科处理。除了最轻的病人，所有的病人都应请蛇咬伤专业机构会诊，亚利桑那州毒物控制中心（5206266016）是其中一家医院。病人应尽量减少活动，保持冷静，固定被咬的肢体，保持功能位，并低于心脏水平。2先进行心电监护及建立静脉输液通路，再进行创伤性的复苏操作。3局部伤口处理，应用破伤风抗毒素，预防性应用抗生素，不主张使用激素。每隔30分钟仔细检查肿胀肢体，标记最新肿胀范围。4那些有进行性肿胀、全身反应、凝血性疾病的患者应立即接受抗蛇毒血清的治疗。多价抗蛇毒血清是一种从绵羊提取的抗蛇毒血清，已经替代了传统的抗蛇毒血清（从马提取）。抗毒血清的起始剂量为4-6支静推，不需要做皮试。也可溶于250ml生理盐水中静滴，时间大于60分钟。为防止发生过敏反应，在开始的10分钟内，滴速应控制在25-50ml/h之内。如果病情稳定，滴速加快至250ml/h，因为治疗的目的是尽快的中和毒素。对儿童来说，治疗的剂量是相同的，只是稀释液的量需进行调整。5起始剂量治疗1小时后，应重新检查病人，是否局部肿胀已被控制，凝血试验是否正常，全身反应是否减轻。如果以上三方面没有任何一方面改善，就需要重复应用抗毒血清4-6支。6每4小时或一个抗蛇毒疗程结束后进行检测。7治疗结束的标志是病情和凝血性疾病的停止进展，如果中毒得不到完全控制，抗毒血清就要继续使用。一旦初始治疗有效，就应每6小时静滴抗蛇毒血清2支或3支，再应用18小时（3剂或更多）。抗毒血清的说明书会给你一些指导，内科医生可能还要处理一些严重的变态反应和过敏反应。可能发生筋膜室综合征，如有怀疑，则必须检测筋膜室压力，高于30mmHg，就需要抬高患肢，重复注射抗毒血清。压力持续升高者可应用甘露醇（12g/kgIV超过30分钟）及急诊进行外科筋膜切开术。尽管仍需要抗毒血清治疗以保证无并发症出现，但因严重的凝血性疾病导致活动性出血的病人可能需要输血。所有被响尾蛇咬伤的病人必须留观至少8小时。咬伤严重及接受抗毒血清治疗的病人都应收住重症监护病房。轻度中毒以及完成抗毒血清治疗的病人可以住普通病房。观察812小时后仍无中毒迹象的病人可出院。所有接受多价响尾蛇免疫性血清治疗的病人均应观察有无血清病发生，因为16的病人在治疗后714天有血清病发生。血清病的标准治疗方法是口服强的松60mg/d，逐渐减量维持12周。珊瑚蛇咬伤临床特征珊瑚蛇是一种有黑、红和黄带等明亮颜色的蛇类。真正的珊瑚蛇身上黄色条纹紧靠着红色的条纹；无毒的假冒者则有黑色条纹将红黄条纹间隔开。这种组成和区别方法证实了北美洲熟悉的名言：红在黄上，杀死青年；红在黑上，没有毒性。只有被东方的珊瑚蛇咬伤需要立即处理；被响蛇 (亚利桑那州) 叮咬后仅有轻度表现，只需局部处理。东方珊瑚蛇有潜在的神经毒性，可引起震颤、分泌增多、呼吸麻痹、癫痫发作和球麻痹（如构音障碍、复视和吞咽困难）。急诊处理和治疗有可能咬伤时被注毒液的病人必须收治住院观察24至48小时。珊瑚蛇毒素的效应可被阻断，但是不易扭转。因此，所有潜在的可能被注毒液的病人应接受3小瓶抗动物毒素的治疗。如果出现症状需追加剂量，且这些病人必须入住重症监护室。毒蜥叮咬毒蜥叮咬引起疼痛、肿胀。全身毒性作用罕见，但可表现为多汗、感觉异常、虚弱和高血压。叮咬附着性强，应尽可能快除去虫体。如果虫体仍附着，可将其置于固体表面，不再悬挂于空中时，毒蜥可松口。其它方法包括将虫体浸入水中、使用石膏撑开器或局部给予火焰刺激。一旦去除毒蜥，伤口按原则处理，包括寻找植入的牙齿。不需要进一步的治疗。（译者 黎英豪 杨萍萍）122海洋动物群引起的外伤和毒液螫入Christian A. Tomaszewski沿美国海岸线生长的海洋生物增长速度很快，造成的伤人事件也越来越多，全国的玻璃缸养殖的海洋生物也逐渐增多，也造成这种特定事件的发生。海洋生物通过直接咬伤或毒液螫入，通常利用刺人装置和细胞进行伤人。临床特征有攻击性的海洋生物主要有鲨鱼、海鳗、大鲇科鱼、海狮、海豹、鳄鱼、短鼻鳄鱼、颌针鱼、刺鲅、睡虎鱼、热带鱼等。他们可造成腐蚀、穿刺伤、撕裂伤、挤压伤。如果被鲨鱼咬伤，可能因失血性休克、低体温、淹溺造成相关的组织损伤。珊瑚刺伤和擦伤是常见的水下损伤，常导致局部刺痛、红斑、风疹和瘙痒。可能进展成蜂窝织炎、淋巴结炎，最坏可导致溃疡和皮肤坏死。海水中包括许多潜在的致病菌，包括亲水的产气单孢杆菌、脆弱拟杆菌、青色素杆菌、梭状芽孢杆菌、大肠杆菌、肠炎沙门氏菌、金黄色葡萄球菌以及链球菌。最严重的感染来自两种细菌：弧菌、气单孢菌属（都属G-菌）。弧菌感染为最致病的，感染发病快，伴有疼痛、肿胀、出血性水疱、脉管炎、肌筋膜坏死、脓毒血症。免疫功能低下的病人，特别是那些有慢性肝病的病人，被弧球菌感染后容易导致败血症和死亡（>60%）。丹毒丝菌，易导致渔业工人感染，当鱼刺刺入皮肤时，引起疼痛及手部边缘斑块。另一种独特的细菌为地中海分支杆菌，一种抗酸杆菌，感染3-4周后常导致慢性肉芽肿瘤。许多海洋有脊椎和无脊椎动物是有毒的。毒素为细胞毒素、血液毒素、肌肉毒素、神经毒素，大部分是不耐热的。无脊椎动物包括五门：刺丝胞动物门、多孔动物门、棘皮类动物门、环节动物门、软体动物门。刺丝胞动物门包括真水母、箱水母、海葵、火珊瑚、葡萄牙兵船水母。这些生物大部分有刺丝囊和刺细胞，接触时释放毒素。大多是局部反应，有疼痛、红斑、风疹。葡萄牙兵船水母可产生剧烈疼痛、呼吸窘迫、死亡（跟过敏反应有关）。最致命的是箱水母，病人常因心血管衰竭死亡。另外的一种澳大利亚箱水母，可引起Iru可andji综合症，特征是弥散性疼痛、高血压、心动过速、多汗、肺水肿（少见）。海绵动物可产生针刺皮炎。另外，海绵动物在皮肤上嵌有二氧化硅和碳酸钙形成的针。在严重的病例中，慢性炎症改变可发展为水疱性丘疹和多形性红斑。棘皮动物门包括海胆类、海星类、海参类。海胆类刺伤引起疼痛，伴随红斑、肌肉疼痛、局部肿胀，残留的针可引起慢性肉芽肿。全身反应很少发生，主要有恶心、麻痹、腹痛、晕厥、呼吸窘迫、低血压。刺冠海星是最臭名卓著的海星，它尖利的刺可产生烧灼样疼痛和局部的炎症，尽管少见，但严重的毒液螫入可引起恶心、呕吐、感觉异常、麻痹。环节动物门包括多毛类，多毛类将刺毛刺入人体，可产生疼痛和红斑。软体动物门包括腹足类和章鱼。印度洋鸡心螺，带有毒刺，中毒的反应与蜂类的螫伤类似，然而，它可在30分钟内导致肌肉麻痹和呼吸衰竭。蓝圈八爪鱼，可将河豚毒素注射入人体，引起感觉异常、肌肉麻痹性瘫痪、呼吸衰竭。脊椎动物门的毒液螫入主要与黄貂鱼有关，偶与有毒刺的鱼及海蛇叮咬有关。当黄貂鱼的毒刺刺入皮肤或撕裂皮肤时，可产生局部剧烈疼痛，刺的鞘和刺本身很容易破碎，因而残留在人体内。全身反应包括虚弱、恶心、呕吐、腹泻、晕厥、抽搐、麻痹、低血压、心律失常。脊椎动物门有很多有毒的鱼，包括蝎子鱼、岩鱼、鲶鱼、鲈鱼、蟾鱼、银蛟、鲭带鱼。所有这些鱼都有刺和毒腺相连，刺伤为局部反应，产生红斑、疼痛、肿胀。刺残留人体内少见。最毒的是印度洋石鱼，它的刺除了局部反应以外，还可引起出汗、恶心、低血压。海蛇，居住于热带的印度洋海域，具有可致麻痹的神经毒素和肌毒素。咬伤后30分钟至4小时出现症状，包括肌肉疼痛、眼肌麻痹、逐渐加重的瘫痪、呼吸衰竭、肌红蛋白尿、肝转氨酶增高。如果发生死亡，常与6小时内发生的呼吸系统衰竭有关。急诊护理和治疗1密切观察气道、呼吸、循环情况。治疗危及生命的损伤，纠正低体温。2伤口应进行充分清洗，仔细探查取出异物，清除坏死组织，照软组织X-线片进行异物定位。大部分伤口需二期缝合，可注射破伤风抗毒素。3既往健康的轻伤患者可不用经验性的抗生素治疗，那些免疫力低下、有肝脏疾病、伤口污染严重、广泛的软组织撕裂伤可应用抗生素；高危病人，开始应肠外给药。应进行需氧菌或厌氧菌培养，实验室必须准备特殊试剂进行检验。抗生素的治疗必须覆盖葡萄球菌和链球菌。在一些与海洋有关的感染中，可应用的三代头孢类和喹诺酮类抗生素控制弧球菌属感染。分支杆菌属引起的肉芽肿需应用克拉霉素进行几个月的治疗，对深部感染应用利福平加乙胺丁醇治疗。4对刺丝动物的毒液螫入，伤口必须用含盐溶液清洗，应避免用清水清洗，以免加重毒液螫入的损伤。为了中和毒素，特别是来自致命的箱水母和葡萄牙兵船水母的毒性，可将5醋酸敷于创面上30分钟，直到疼痛缓解。临床上最成功的经验是将夏威夷箱水母导致的伤口浸于热水中（40）。其他水母引起的伤口也可浸于碳酸氢钠的溶液中。随后，戴手套摘除残留的刺丝或刺泡囊，局部用激素治疗慢性炎症，角膜被毒液螫入时，应反复冲洗角膜，症状持续存在时，可局部应用激素。有全身反应的患者应观察至少8小时，可用抗毒血清对抗箱水母的毒性。5治疗刺毛引起的皮炎应保持皮肤干燥，并应用胶带拔除刺毛。应用抗组胺药和局部应用激素治疗慢性炎症反应。6棘皮动物门引起的毒液螫入应拔除刺毛，将患者浸泡于45热水中30-90分钟，环节动物门引起的毒液螫入，应用胶带或镊子拔除毒毛。7黄貂鱼或蝎子鱼及其他脊椎鱼类引起的损伤，将受伤部位浸于热水中，拔除刺，按照需要暴露及清理伤口。患者应留观4小时，排除全身毒性反应。8海蛇咬伤后，受伤部位应制动并且下垂，用弹性绷带等进行局部加压可减少毒素扩散。单价（对有毒的东南亚海蛇有效）或多价的抗毒血清，适应于全身毒性反应的病人，可持续应用至中毒后36小时以上。如在咬伤8小时后无症状出现，可排除毒液螫入。（译者 黎英豪 杨萍萍）123高空医学Keith L. Mausner高空综合症主要与缺氧有关，上升的高度和速度影响病情的危险性。临床特征急性高山病主要见于未受过训练的人急速上升至海拔2000米以上时发生。早期症状主要表现为头晕、目眩和轻微气喘。类似于宿醉的症状可在到达一定高度后出现，维持6小时，但是也可以持续一天。症状包括双侧额头疼痛、食欲减退、恶心、虚弱、疲劳。头痛加重、呕吐、少尿、呼吸困难、虚弱提示高原病进一步发展。体检几乎没有特殊的阳性发现。可发生体位性的低血压，颜面及四肢水肿。在海拔5000米以上，眼底镜可见静脉扭曲和增粗，20%的病人肺部可闻及局限性罗音。高空脑水肿是急性高原病的最终阶段，常伴有肺水肿。伴有精神症状的改变、共济失调、不醒人事、最后昏迷。可能存在第3、6对脑神经麻痹。高空肺水肿是致命的高原并发症。危险因素包括用力过度、急速升高、受冻、盐摄入过多、服用安眠药以及既往有高原肺水肿病史。有肺动脉高压的成年人和急性呼吸道感染的孩子更易得高原肺水肿。高原肺水肿早期表现有干咳、运动能力减退、肺局部罗音，通常在右肺中叶。病情进一步发展表现为心动过速、呼吸急促、静息性呼吸困难、极度衰弱、咳痰、紫绀、肺广泛罗音。常见低热。随着低氧血症加重，神志开始发生变化，如果不进行治疗，常发生昏迷和死亡。另外一个特点为肺动脉高压如P2明显，心脏体检示右室增大，心电图表现电轴右偏和右室劳损。早期发现高原性肺水肿、下降高度、早治疗可阻止病情的进一步发展。高海拔可加重一些疾病，如慢性阻塞性肺病、心脏病、镰刀型红细胞病以及怀孕。慢性阻塞性肺病的患者需补充吸氧以及较以往增大氧流量。那些动脉粥样硬化性心脏病的患者在高海拔地区可能感觉会好一些，但可能有心绞痛早期发作及心脏衰竭加重的风险。上升至海拔1500-2000米，镰刀型细胞病和镰刀型地中海贫血的病人可能产生血管闭塞的危险。那些有镰刀状细胞带因者在高海拔区可能会感觉好一些，但据报道，大负荷运动可导致脾梗塞。孕妇在高海拔地区长期居住可增加患高血压病、低体重婴儿、新生儿黄疸的机率。但那些到达高海拔地区并做合理运动的孕妇，妊娠并发症的机率并没有增加。但是，还是劝告孕妇尽量避免在氧分压低于85%的地区居住，85%的氧分压大约对应1000英尺的高度。诊断和鉴别诊断高原病的鉴别诊断包括低体温、一氧化碳中毒、肺或中枢神经系统感染、脱水、虚脱。高原脑水肿与其他高海拔神经综合征难以鉴别。没有典型的高危因素的人群，也有报道在高原地区发生由于动静脉栓塞或动脉破裂引起的中风。可逆的定位性神经症状和体征可能发生，原因为血管痉挛、偏头痛、短暂性脑缺血发作，这些综合征与高原脑水肿相比有更多的定位表现。一些平时无症状的脑瘤可能在高原地区开始发病。在对环境进行适应的通气过度的情况下，潜在的癫痫开始发作。高原肺水肿可与肺栓塞、心源性肺水肿、肺炎进行鉴别。诊断的要点是对治疗的临床反应。急诊护理和治疗1轻微的急性高原反应在不继续升高高度和逐渐适应环境后，12-36小时后会逐渐减轻并好转。降到海拔500-1000米高度可缓解症状，吸氧也有利于缓解病情，夜间应进行低流量吸氧（0.5-1L/秒）。有轻微急性高原反应的病人不应再上升高度。如果症状持续或者恶化，必须下降高度。如果产生神志变化、共济失调、肺水肿，就应立即下降高度和进行治疗。逐渐上升高度是预防急性高原病的有效方法。对居住于海平面高度的人来说，最合理的方法是到达海拔2500米以上之前，应在海拔1500米-2000米处休息一夜。要进行高海拔处的艰苦行进，从海拔3000米开始，应每上升1000米，就休息2夜。要多吃高碳水化合物的食品，避免过度劳累和饮酒。呼吸抑制剂也有助于预防急性高原病。2醋唑磺胺（利尿剂）可引起碱性利尿，导致轻度代谢性酸中毒