吸毒人员摸底排查登记表.docx

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吸毒人员摸底排查登记表.docx

吸毒人员摸底排查登记表地区：（市、县、区）摸底排查日期：编号:基本情况姓名性别别%民族相片出生日期婚姻情况口未婚口已婚口离异文化程度身高联系方式风险评估职业口有口无身份证号目前去I句户籍地址现居住地详址健康状况滥用毒品种类口海洛因口冰毒（甲基苯丙胺）口氯胺酮（K粉）口其他口混合滥用与该人的主要社会关系姓名性别关系身份证号码联系电话吸毒人员当前状在场所关押口强制隔离戒毒口看守所羁押口服刑口行政拘留社会面吸毒人员口戒断三年未复吸口社区康复口社区戒毒口参加药物维持治疗口社会面有吸毒史人员现状不明口社区戒毒超期未报到口严重违反社区戒毒协议口杜区康复超期未报到态口严重违反社区康复协议口其他其他口死亡口出国（境）口迁出市外被摸底排查人员或家属签名日期摸底排查工作人员手机号码工作单位日期

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