慢性粒细胞白血病的护理ppt课件.ppt

慢性粒细胞白血病,（Chronic Granulocytic Leukemia）,概述,慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增多、脾明显肿大、绝大多数病例（90%以上）具有慢粒的标记染色体Ph染色体。慢粒起病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病率为0.36/10万,慢性粒细胞白血病(CML),分三期：慢性期、加速期、急变期,造血干细胞恶性克隆性疾病,白细胞计数增高可见各阶段粒细胞以中晚阶段为主,脾脏明显增大甚至巨脾,90%以上存在Ph染色体和BCR/ABL融合基因,【特点】,临床上以骨髓及其他单核一巨噬细胞系统内粒细胞无限增殖为主要特征。,【发病情况】,在我国，CML占白血病病例1525%，仅次于ANLL和ALL，居第三位；本病好发于2560岁之间，发病高峰在40岁左右，可见于儿童；无明显性别差异，起病缓慢。,病因和发病机制,病因：见总论。 发病机制: Ph染色体 t (9；22)(q34；q11)，形成 abl / bcr融合基因，并转录一种新的mRNA，产生异常的蛋白质p210。 p210与慢粒发病有直接关系，而且是慢粒的特异性标志用于鉴别诊断、监测疗效和治疗的靶点。,Ph染色体,BCR/ABL融合基因,是CML的细胞遗传学标志。9号染色体长臂3区4带（9q34）和22号染色体长臂1区1带（22q11）相互易位所致。,9q34的原癌基因C-ABL和22q11的BCR基因融合，形成BCR/ABL融合基因，翻译成融合蛋白质。,CML的 t(9;22) 易位,CML病程演变临床分期,周围血或骨髓原始细胞 慢性期 20 目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独立指标。,慢粒分期,慢 性 期,加速期,急变期,持续时间 5-6年 6-9月 3-6个月,临床表现,1.起病缓慢。早期常无任何症状。渐出现乏力、低热、盗汗或多汗、消瘦等代谢亢进的表现。 2.左上腹不适、食后饱胀、 脾梗塞。 3.脾肿大。2是突出的体征， 一般病人就诊时脾常达脐上下，有的甚至达 盆腔， 但也有极少数病人脾不大（5%）%）。 胸骨中下段压痛。,慢性期,临床表现,4、眼底变化：当白细胞明显增高时可见静脉扩张，充盈迂曲。病程中可有视网膜及视神经乳头水肿、眼底出血伴渗出物及结节等。5、慢性期一般约14年，以后逐渐进入加速期（白血病细胞对原来有效的药物发生耐药）、急变期（与急性白血病类似）。6、白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、神经精神症状、血栓,加速期 不明原因发热、骨关节痛、贫血、出血加重及 脾脏进行性肿大 、原有治疗药物无效。急变期 CML的终末期，临床表现与AL相似， 多为急粒变，20%-30%为急淋变， 偶有单核、巨核及红细胞等类型的急性变。 预后极差,慢性期 (CP)没有达到诊断 AP 或 BC 的标准多数病人能够恢复正常生活,加速期 (AP)原始细胞增多嗜碱细胞 20%持续血小板减少感到身体不适。可出 现贫血，白细胞升高或者下降，血小板下降，脾肿大,急变期 (BC)原始细胞明显增多 髓外浸润会感觉疲劳、气短。可出现出血、感染、腹痛、骨痛等。,CML 疾病分期与症状,1、血象 WBC：计数明显增高，可达（10-200）109L或更高， 中性粒细胞显著增多,可见各阶段粒细胞，以中性中幼、 晚幼、杆状核粒细胞增多为主； 原始和早幼粒细胞5（加速期及急变期原始细胞增多） 嗜酸、嗜碱粒细胞比例增高 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性 RBC：慢性期正常或轻度减少，加速及急变期 PLT：慢性期正常或，急变期,【实验室和辅助检查】,2、骨髓象：慢性期 增生明显至极度活跃 以粒系为主，粒/红比例明显增高 中性中、晚幼粒及杆状核粒细胞明显增多 原粒10 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 红系相对减少 巨核细胞正常或增多，晚期减少 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性，治疗有效 时活性可增高，复发时又下降 骨髓活检：不同程度骨髓纤维化加速期 原粒早幼粒细胞数值介于慢性期和急变期之间急变期 原粒早幼粒细胞30,CML慢性期骨髓象,3、细胞遗传学及分子生物学改变90以上CML患者细胞中出现Ph染色体（小的22号 染色体），显带分析为(9;22) (q34；q11)RT-PCR检查：BCR-ABL融合基因（+）5CML BCRABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。Ph染色体见于粒、红、单核、巨核、淋巴细胞，是 确定诊断的依据加速及急变期易有附加染色体的异常4、血液生化 尿酸 LDH 溶菌酶,Ph染色体,t(9;22)(q34;q11),图1 RT-PCR Bcr-abl融合基因电泳图注：M：Marker; 1：b3a2；2：b2a2,诊断及鉴别诊断,脾大 血象 骨髓象 细胞化学染色 Ph染色体 有条件可用分子生物学技术检测bcr/abl融合基因,慢粒治疗进展史,治 疗,化学治疗,干 扰 素,伊马替尼,异基因造血干细胞移植,治疗原则着重于慢性期的治疗，力争分子水平的缓解和治愈,慢 性 期,CML疗效评估指标,血液学完全缓解（HCR）： 血象、骨髓象恢复正常,细胞遗传学缓解,显著细胞遗传学缓解（MCyR）： 骨髓Ph阳性细胞35,完全细胞遗传学缓解（CCyR): 骨髓Ph阳性细胞为0,分子生物学缓解,完全分子学缓解（CMoR): BCR/ABL转录本定量阴性,主要分子学缓解（MMoR) BCR/ABL较治疗前基数下降3log,(一）化学治疗,1.羟基脲 首选化疗药 是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。2.白消安（马利兰） 烷化剂,作用于早期祖细胞 23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周 WBC20109 L时减半量, WBC10109 L时停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制 目前很少应用,只能达到血液学缓解，不改变生存期(40个月左右),3.靛玉红 从当归芦荟丸主要成分青黛中提取 用药20-40天白细胞下降 副作用:腹泻、恶心、骨关节痛、浮肿等4.小剂量阿糖胞苷 15-30mg/m2.d IVD/IH，连用10天 常与干扰素合用 少数Ph（）细胞,甚或转阴,干扰素（IFN-）,用法： 300-500万U IH 每周3-7次，持续一年或更长 常与羟基脲、小剂量Ara-C、HHT合用疗效： 血液学完全缓解（HCR):50-70% 细胞遗传学缓解（CyR)30%-40%。 对加速期和急变期的患者无效 副作用：发热、流感样症状,（二）生物治疗,甲磺酸伊马替尼（格,(三）甲磺酸伊马替尼（格列卫）,是特异地针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物 与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异结合 竞争 阻断ATP与ABL结合 抑制 ABL将三磷酸腺苷上的磷酸基转移至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团过程预防ABL诱导的细胞增生、凋亡所需能量传递还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit,P,P,P,P,P,ATP,Bcr-Abl的信号转导,激酶结构域通过磷酸化激活底物蛋白如PI3激酶激活的底物启动细胞增殖和生存中信号级联反应,Bcr-Abl,甲磺酸伊马替尼：作用机制,甲磺酸伊马替尼占据了Abl激酶结构域中的ATP结合位点这阻止了底物磷酸化和信号转导信号的缺失抑制了增殖和存活,甲磺酸伊马替尼,Bcr-Abl,Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.,适用症： Ph(BCR-ABL)阳性的慢性期、加速期、急变期CML方 法： 慢性期 400mg/d 急变期和加速期 600-800mg/d疗 效： 慢性期 初治 HCR 98%；CyR 83%； MoR 68% 干扰素治疗失败者HCR 95%； CyR 60%； MoR 41% BCL-ABL融合基因转阴 7%副作用： 中性粒细胞、血小板 恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、肌痛问 题： 维持用药时间、如何克服耐药,This is sample text, please replace it with your original facts and figures. Thanks,伊马替尼时代,新的希望,Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, et al. N Engl J Med. 2002;346:645-652Talpaz M, Silver RT, Drucker BJ, et al. Blood. 2002;99:3530-3539Data on file. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland.,越早应用格列卫细胞遗传学缓解率越高,!,中国慢粒指南2011版,初诊CML-CP治疗,首选一线治疗,病史/体检血常规生化检查考虑HLA检测骨髓穿刺 + 活检形态学原始细胞%嗜碱细胞%细胞遗传学FISHPCR,Ph-且BCR/ABL -,Ph+或BCR/ABL+,评价其他疾病非CML,伊马替尼 400mg每日一次,成人慢性髓性白血病慢性期,结论,当伊马替尼治疗疗效不佳时，可提升治疗剂量到600-800mg/天或二代TKI治疗,结论,伊马替尼是CML治疗的金标准，改变了CML的自然病程，预估长生存达到19年,CML慢性期首选伊马替尼治疗，初始治疗剂量400mg/天,经十年临床经验证实，总体耐受性良好绝大多数不良反应为轻-中度，支持治疗即可缓解不良反应多在治疗前两年出现，随着治疗时间的延长无新的不良事件发生严重不良反应可减量或暂停治疗，缓解后应逐渐恢复用药不合理的药物减量或中断治疗会导致疾病进展,伊马替尼足量持续治疗是保证最佳治疗效果的关键,伊马替尼治疗初治CML-CP 72个月3/4级不良反应,Hochhaus A. et al, Blood. 2007; 110, 11. Abstract 25. ASH 2007 Oral Presentation Druker et al. N Engl J Med. 2006;355:2408-2417.,伊马替尼不良反应处理,CML慢性期患者伊马替尼血液学不良反应的处理,CML慢性期伊马替尼初始剂量400mg/d,ANC1,000/mm3和/或PLTs50,000/mm3*,ANC1,500/mm3或PLTs75,000/mm3,ANC1,000/mm3和/或PLTs50,000/mm3*,停用伊马替尼,ANC 1,000/mm3或PLTs 50,000/mm3,*血小板计数30,000/mm3应输注血小板；ANC=中性粒细胞绝对计数；PLTs=血小板计数,2周内,超过2周,3-4级贫血,输注红细胞,超过2周,对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与伊马替尼联合应用,伊马替尼非血液学不良反应的处理,水肿和体液潴留的处理,Deininger MW et al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647.,骨痛和关节痛的处理,Deininger MW et al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647.,*关于是否应对伊马替尼治疗患者使用扑热息痛一直存在争议。一例处于CML加速期的患者在伊马替尼治疗中，在服用扑热息痛治疗发热后死于肝衰竭。尚无法判定患者死亡是否与药物并用有关。,轻度皮疹的处理1,2,1. Deininger MW et al. J Clin Oncol. 2003;21:1637-1647. 2. Guilhot F. Oncologist. 2004;9:271-281.,肝转氨酶升高的处理,IULN，规定的正常上限Data on file. Basel，Switzerland: Novartis Pharma AG.,伊马替尼与孕期用药,应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕伊马替尼孕期用药的数据有限动物研究表明伊马替尼具有生殖毒性若患者在伊马替尼治疗期间怀孕，应告知用药可能对胎儿健康有害 建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳,影响伊马替尼血浆浓度的药物,NCCN2010,总 结,伊马替尼治疗CML血液学不良反应多在伊马替尼应用早期或疾病进展时出现出现时应与疾病进展本身引起外周血细胞减少区别因不良反应减量伊马替尼剂量应不低于300mg/d非血液学不良反应绝大多数为轻中度，多数不需减量或停药，支持对症处理可缓解积极处理不良反应，坚持伊马替尼治疗是取得最佳疗效的保证,异基因造血干细胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下疗效：HLA相合同胞3-5年无病生存率达60-80% 无关供者3-5年无病生存率达35-57%风险：风险评估积分2分者，移植相关死亡率31， 可作为一线治疗 风险评估积分3分者，可先行伊马替尼治疗， 无效时再考虑AllOSCT非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移植。自体移植少数可获得短暂细胞学缓解，存活期长于常规化疗者,（四）骨髓移植,偶用于伴有腹胀的巨脾以缓解症状，不改变病程,（五） 脾放射,按AL化疗：缓解率低，缓解期短取慢性期骨髓低温保存，作为急变时自体骨髓移植用再次进入慢性期维持时间短，多不超过3个月,（六） CML急变的治疗,预 后,中位生存期约39-47个月 5年生存率为25%-35% 8年生存率为8%-17%影响预后的主要因素： 老年、巨脾、白细胞数过高、血小板 数过高或低于正常，附加染色体异常 治疗方式,该病人主要护理诊断,1、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关2、有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关3、体温过高 与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关4、贫血 与出血有关 5、意识障碍 与昏迷、大脑缺血缺氧有关6、清理呼吸道无效 与不能自主呼吸、咳嗽咳痰有关7、营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进有关8、有皮肤完整性受损的危险 与全身水肿、长期卧床、活动无耐力、营养差有关8、潜在并发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩,护理,1.每天测量病人脾的大小、质地并做好记录，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现；2.注意观察出血部位、发展或消退的情况；及时发现新的出血、重症出血先兆；避免人为损伤加重出血，保持床单元整洁，皮肤清洁，高热病人禁用酒精擦浴降温，静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位应交替使用；3.预防感染：保持病室空气清新、物品清洁，注意保暖，避免到人群聚集的地方，严格执行各项无菌操作；4.提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食,少量多餐,加强营养摄入；,5.观察尿量变化，记录24H出入量；定期进行白细胞计数、肾功能等检查；保证足够的尿量，预防性应用别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成和碱化尿液；化疗前后应用利尿剂，以促进尿酸的稀释与排泄；6.应用化疗药时应合理选择静脉，避免药物外渗，用药前后用生理盐水冲管，发生外渗时应停止注药并边回抽边退针，并局部用地塞米松皮下注射；7.加强口腔护理，口腔黏膜溃疡者可用维E涂敷，并发真菌感染可用碳酸氢钠含漱；8.耐心倾听病人的诉说，帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利，组织病友之间进行养病经验的交流,使病人感受到家人的爱与支持，增强战胜病魔的信心.,健康指导,1.保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、过氧乙酸喷雾消毒空气，用84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。2.预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。3.预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。4.预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。5.预防肛周感染 高锰酸钾坐浴、避免用力排便6.营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。7.配合治疗 准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果,See you next time,