系统性红斑狼疮a ppt课件.ppt

系统性红斑性狼疮,空军总医院伦立德,Rheuma - flowing 古希腊，“体液论”Gutta(滴）- gollt 13-18世纪，恶性体液滴入衰 弱关节Willian Heberden 1802年，各种酸痛和疼痛的 通称David Dundas 1808年，急性风湿热的心力 衰竭AJ Landre - Beavais 1800年，提出痛风的亚型-RABC Brodie 1819年，RA是滑膜炎和关节 软骨破坏,Cazenave 1851年，盘状红斑狼疮Strempell-Marie 1898年，AS是RA的中轴型Garrod 1907年，OA不同于RAHargraves 1948年，LE细胞Schlosstein 1973年，HLA-B27与AS风湿病 - 已达数百种,ILAR：International League Against Rheumatism 1927年 PANLAR: Pan American League Against Rheumatism 1944年 EULAR: European League Against Rheumatism 1947年 APLAR: Asia Pacific League Against Rheumatism 1963年 AFLAR: African League Against Rheumatism 1989年,研究骨骼、关节及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的学科,风湿病易感基因,1. 弥漫性结缔组织病 2. 与脊柱炎相关的关节炎 3. 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4. 感染所致风湿综合征 5. 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6. 肿瘤 7. 神经血管疾病 8. 骨及软骨疾病 9. 关节外疾病10. 其它有关节表现的疾病,分 类,风湿病的共同特点,反复发作临床症状: 发热、皮疹、关节炎、浆膜炎、淋巴结肿大等多系统损害：心、肺、肾、消化、神经、血液、骨骼肌肉血清学检查：多种自身抗体,现 状,患者多误诊误治多专科医生少发展快,易误诊的风湿病,系统性红斑狼疮 血小板减少 血细胞减少 溶贫 蛋白尿 抽搐，癫痫，昏迷 黄疸，腹痛，腹泻 皮疹，指（趾）血管炎 肺间质变 发热、乏力（关节痛）,血液，急诊肾内神内，急诊消化，传染皮肤呼吸？,易误诊的风湿病,概述,多系统损害自身免疫性疾病抗核抗体,系统性红斑狼疮(SLE),发生率：0.7% (中国)；0.2%(US)；非洲美国人较白人高3倍女:男 10:1年龄：15-45岁 (70% female SLE)遗传因素：HLA-A1, B8, DR3 - C4A null genes Fc受体多态性 第1号染色体SLE母亲的后代7% (1:15) 环境因素 ：同卵双生子患病率30%紫外线:使DNA胸腺嘧啶二聚体药物：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥因钠、硫氧嘧啶和他巴唑等感染:病毒、细菌,雌激素？,循环免疫复合物的形成 补体的活化,免疫耐受性下降或消失中枢或外周免疫异常,凋亡失调,凋亡细胞及其成分清除下降,易感基因,免疫调节因子,环境因素,SLE:免疫异常,多系统损害,病理改变,炎症反应血管异常肾脏改变,LBT,SLE的特征性病理改变：洋葱皮样改变(脾中央动脉),免疫复合物沉着,2003年国际肾脏病学会(ISN/RPS)狼疮肾炎病理分型,保持了1974年标准的简洁性； 在III型、IV型间引入定量、定性指标，使定 义标准化； 强调结合临床选择治疗方案； 判断预后； 统一实验研究对象的分类 。,I型：轻微系膜性狼疮肾炎(Minimal mesangial LN)正常肾小球 (LM)系膜区IC沉积 (IF)II型：系膜增殖性狼疮肾炎(Mesangial proliferative LN)弥漫性系膜细胞增殖、基质增宽(LM)，IC沉积(IF)少量孤立性表皮细胞、内皮细胞下IC沉积(IF+EM)III型：局灶性狼疮肾炎(Focal lupus nephritis) 50%肾小球受累(局灶/节段/球性病变)，内皮下局灶性IC沉积 根据急性、慢性可进一步分成以下亚型III型(A)： 局灶增殖性GNIII型(A/C)：局灶增殖合并硬化性GNIII型(C)： 局灶硬化性GN，肾小球疤痕形成,IV型：弥漫性狼疮肾炎(Diffuse lupus nephritis) 50%肾小球受累(局灶、阶段或球性病变)。有典型的内皮下局灶性IC沉积、白金耳，很少有增殖； 根据急性/慢性、节段性/球性进一步分以下亚型：IV-S(A)： 弥漫性节段增殖性LNIV-G(A)： 弥漫性球性增殖性LNIV-S(A/C)：弥漫性节段增殖性并硬化性LNIV-G(A/C)：弥漫性球性增殖性并硬化性LNIV-S(C)： 弥漫性节段性硬化性LNIV-G(C)： 弥漫性球性硬化性LN,V型：膜性狼疮肾炎(Membranous Lupus Nephritis)弥漫型肾小球病变；节段性/球性；表皮下IC沉积；基底膜增厚；伴或不伴系膜增生；可有硬化；可伴III、IV型存在，为活动性病变。 VI型：硬化型(Advanced sclerotic Lupus Nephritis)90以上的肾小球球性硬化伴小管萎缩核间质纤维化,苏木素小体,膜型LN,狼疮肾炎病理,狼疮肾炎活动的病理指标,活动性指数(024分)细胞增生，尤其是内皮细胞多形核白细胞浸润核碎裂/纤维素样坏死 #细胞性新月体 #透明性栓塞小管间质炎症,慢性指数(012分)肾小球病变肾小球硬化 纤维性新月体肾小管间质病变 小管萎缩 间质纤维化,* 每项按0、1、2、3（无、轻、中、重）记分“#”记分乘以2，活动性 12 是进展为肾功能衰竭的危险因素。轻度或中度增加代表治疗后疾病可逆 转。慢性指数 4 多数患者进入末期尿毒症。,1II,III,3III,4IV-G/A,5IV-S(A),6,IV-G-(A/C),IV-G-(A/C),临床表现,全身：发热、体重下降、乏力皮肤：皮疹、盘状红斑、 蝶型红斑、光过敏、 脱发、雷诺氏现象,浆膜炎肌肉骨骼肾70心血管30，心包炎、心肌炎肺：胸腔积液、侵润影、肺动脉高压神经系统,肺,SLE,精神病，发病率12-71%（国外），国内6-43%。精神病样反应幻觉、妄想、被控制感，精神分裂症器质性脑病意识、定向力、记忆力障碍，计算不能。情感障碍燥狂、抑郁、癔症、强迫症、焦虑症、神经衰弱,癫痫脑血管病颅内压增高颅神经麻痹周围神经病肌萎缩、无力脊髓炎头痛 各种、容易漏诊,消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹水、肝功能异常、消化道出血、急腹症血液系统：贫血、血小板降低、淋巴结肿APS：动脉静脉血栓形成、习惯性流产SS：30合并ss眼,化验检查,一般自身抗体：ANA抗dsDNA抗ENA抗体,ANA,ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,ANA检测的意义,有助于疾病的诊断、观察疾病活动度和治疗反应抗Sm是SLE标记抗体、特异性99，敏感性25抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体SSA、SSB:SLE+SS、SCLERNP：SLE雷诺现象,抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验补体：C3、C4狼疮带试验肾脏病理活检,ANA由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测,+,荧光显微镜下ANA的染色型别,均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现,ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性,诊断,SLE的诊断标准1 颊部红斑2盘状红斑3 光过敏4口腔溃疡5关节炎6槳膜炎7肾脏病变8神经系统: 抽搐、精神异常9血液系统 10免疫系统：LEcell、anti-dsDNA、anti-SM11抗核抗体,SLEDAI评分表,抽搐8精神症状8器质性脑病症状8视力下降8颅神经受累8狼疮头痛8脑血管意外8关节炎4肌炎4管型尿4血尿4,蛋白尿4脓尿4新出皮疹2脱发2粘膜溃疡2胸膜炎2心包炎2低补体血症2抗DNA抗体升高2发热1血小板减少1白细胞减少1,10分或10分以上则为病情活动,治疗,了解病情的严重程度，关节炎、口腔溃疡、皮疹、胸膜炎属于轻的临床表现；弥漫性肾炎、累及中枢神经系统、溶血性贫血、血小板减少性紫癜是疾病的严重的表现 。个体化随访 长期缓解者可以停药抗体与治疗 Anti-RNP、Anti-Sm、Anti-SSA、 AntiSSB，是诊断的标志，并非疗效的标志Anti-dsDNA警惕活动,治疗原则,激素 重症病人可予强的松1mg/d/kg，有时可用到100mg/d， 必要时激素冲击疗法，即将500 1000mg甲基强的松龙加入100 200ml生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。 非甾体类消炎药：消炎痛，芬比得，双氯芬酸 奈普酮抗疟药 氯喹每日服500mg, 羟基氯喹每天服600mg800mg,治疗原则,免疫抑制剂雷公藤多甙剂量为1020mg，每日二次硫唑嘌呤2mg/kg 环磷酰胺为1-2mg/kg，每日二次，也 可将环磷酰胺5001000mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每13个月一次。环孢霉素A静脉注射免疫球蛋白 每日300400mg/kg5 以后每月一次维持治疗血浆处理 置换、吸附、冷却过滤全身淋巴结放射治疗,狼疮脑病,MP 单冲击 疗法：1g VD 3天，强的松40- 100mg/天环磷酰胺单冲击：500-1000mg/天 VD，两周一 次，最大量为150mg/kg双冲击疗法：MP冲击治疗3天后，CTX冲击2 天以后常规激素治疗,谢谢大家,