长QT综合征的诊断和治疗ppt课件.pptx
长QT综合征的诊断和治疗,长QT综合征的定义、流行病学,长QT综合征（long QT syndrome, LQTS）是指在心电图上表现为QTc间期延长，易产生恶性室性心律失常尤其是尖端扭转型室性心动过速（TdP），导致晕厥、心脏骤停和心脏性猝死的临床综合征离子通道病，致命性心律失常可由体力和情绪应激触发患病率约为1：2000是20岁以下年轻人发生心脏性猝死的主要原因之一,张莉，李翠兰，胡大一，赵博 代表国际和中国长QT综合征注册研究组 长QT综合征（一） 心血管病学进展2010年第31卷第3期,LQTS的分类,LQTS可分为先天性（ cLQTS ）和获得性（aLQTS）两种形式cLQTS是一种遗传性疾病，是由编码离子通道的基因突变所致根据遗传形式分为：常染色体显性遗传： Romano-Ward综合征(RWS) ，不伴耳聋，目前已知14个基因上的突变可致RWS常染色体隐性遗传： Jervell and Lange-Nielsen综合征（JLNS） ，罕见（发生率1：10000001：4000000），临床表型更严重，伴先天性耳聋，根据突变的2个基因分为JLN1和JLN2,Schwartz PJ, Stramba-Badiale M et al. Prevalence of the congenital long-QT syndrome. Circulation,2009,120(18):1761-1767.Schwartz PJ, Crotti L , Insolia R. Long QT syndrome: from genetics to management. Cire Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868-77,LQTS的遗传学基础,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,长QT综合征的电生理基础,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,基因型与表型,基因型：突变种类、突变位点等表型：心脏事件的诱因、ECG特点等在已知基因型的患者中，LQT1-3型约占90-95%1，另有文献报道占75%2；其他基因型LQTS仅占很少比例。基因型与表型相关，掌握此相关性可提高诊断准确率，指导有目的的基因检测、特异性治疗及进行危险分层。,1.张莉，李翠兰，胡大一，赵博 代表国际和中国长QT综合征注册研究组 长QT综合征（一） 心血管病学进展2010年第31卷第3期 2. Schwartz PJ Swiss Med Wkly. 2013 Oct 2;143 Practical issues in the management of the long QT syndrome: focus on diagnosis and therapy,心脏事件的基因特异性诱因,心脏事件： 晕厥、心脏骤停、猝死诱因：LQT1：运动，特别是游泳LQT2：情绪应激、突然的声音刺激， 运动（ 占13% ）LQT3：睡眠，休息时,Ahmad S. Amin et al. Long QT syndrome: beyond the causal mutation. J Physiol 591.17(2013)pp 4125-4139,基因特异性的T波表现,LQT1-3型具有特异性T波形态：LQT1：基底部宽大，迟发出现或正常出现，形态正常LQT2：双峰T波/T波切迹，可显著或不显著（仅尖端变平或变圆滑）LQT3：延迟出现的高尖/双向T波复合突变者ECG表现常不典型,获得性LQTS,由获得性因素引起的QT间期延长，进而诱发TdP、室颤等恶性心律失常的综合征病因：药源性：最常见原因电解质紊乱：低钾血症（3.5mmol/L）、低镁血症（0.7mmol/L） 、低钙血症心肌顿抑： （1）神经源性心肌顿抑：脑损伤后，自主神经系统功能紊乱导致心肌细胞损害及功能障碍，包括蛛网膜下腔出血、创伤、脑出血、缺血性脑卒中等，少见原因为肿瘤、电休克治疗、癫痫、CNS感染等 （2）Tako-tsubo综合征4. 心肌病（DCM、HCM、ARVC）、二尖瓣脱垂、心衰、高血压、冠心病、川崎病、糖尿病、神经性厌食、肝损伤等aLQTS TdP，女性显著多于男性,唐婧、周建中 长QT综合征的诊断与治疗 心血管病学进展2014年3月第35卷第2期,常见延长QT间期的药物,抗心律失常药物：IA类（奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺） ）、III类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特）抗组胺药：苯海拉明、阿司咪唑、特非那定抗生素：抗疟药（氯喹）、大环内酯类（克拉霉素、红霉素）、喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）、咪唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑）抗精神病药：吩噻嗪类（氯丙嗪、硫利达嗪）、三环类（多赛平、丙咪嗪）、四环类（马普替林）、丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇）、锂抗肿瘤药：蒽环类、5-氟尿嘧啶、分子靶向药（酪氨酸激酶抑制剂）降压药物：吲达帕胺胆碱能拮抗剂：西沙必利5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼（32mg/支），2012年12月美国FDA发出警示，因可能诱发cLQTS患者发生致命性心律失常，于2013年初撤市药物引起QT间期延长及TdP是环境因素和遗传因素共同作用的结果可查询网站：www.QTdrugs.org,唐婧、周建中 长QT综合征的诊断与治疗 心血管病学进展2014年3月第35卷第2期,LQTS的诊断,ECG表现：QT间期延长临床病史及家族史：心脏事件病史、无法用其他原因解释的猝死家族史、血亲亲属罹患LQTS获得性LQTS：有原发病和/或致QT延长的因素Schwarts评分（最高分9分）： Table2 为1993-2012年诊断标准2013年调整为：,Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,LQTS的诊断,晕厥：与血管迷走性晕厥、癫痫、体位性低血压晕厥等鉴别家系调查：非常重要，由于大部分LQTS是遗传获得的，且有50%的猝死为首发症状，因此一旦患者确诊LQTS，强烈推荐一级亲属开始筛查动态评分：患者需行多次ECG ，一级亲属行ECG检查,Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,心电图QT间期的测量：至少3-5个心动周期QRS波起始至T波终末在II、V5、V6导联测量，取最大值QTc=QT/RR,LQTS的诊断,辅助检查,基因检测,Holter：有助于发现静息时的T波电交替现象激发试验：运动试验、儿茶酚胺激发试验，主要用于鉴别LQT1和LQT2,可检出约75%表型为LQTS的患者，但不能由此除外LQTS诊断（基因型-/表型+）识别“携带者”，在亲属中进行潜在风险分层影响治疗策略推荐以下情况行基因检测：评分3.5分，临床怀疑LQTS无症状、家族史-，但QTc在500ms左右先证者已确定存在LQTS致病基因 无症状、家族史（-），但QTc大于470ms 者，可考虑行基因检测,Schwartz PJ, Ackerman Mj. Thelong QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,LQTS的危险分层,年龄性别QTc基因型:Timothy综合征、JLN综合征 环境因素突变位点：LQT1胞质环突变及负显性效应突变、LQT2孔区突变其他修饰基因,Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 17;51(24):2291-300,LQTS的危险分层,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,LQTS的治疗,LQTS治疗的最终目标是预防心脏骤停与猝死包括急性期治疗及长期治疗急性期治疗：长QT诱发TdP、心室颤动时，立即电复律去除诱因，停用延长QTc药物补钾：保持血清钾4-5mmol/L补镁：2g硫酸镁+5%葡萄糖10ml iv 2-3min， 5-15min可重复，3-10mg/min静脉维持临时起搏器提升心室率，起搏频率100-140bpm， 室性心律失常控制后，逐渐降至最低频率，约80bpm左右,唐婧、周建中 长QT综合征的诊断与治疗 心血管病学进展2014年3月第35卷第2期,LQTS的治疗,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期,长期治疗：生活方式改变：LQT1：避免剧烈运动，尤其是游泳LQT2：避免突然的声音刺激（卧室移除闹钟、电话，产后），补钾LQTS患者能否参加竞技运动？目前意见尚不一致：部分低危患者（有基因诊断证据、QTc处于临界值、无症状、无心脏性猝死家族史），经过充分临床评估及合适的治疗后，可在一定条件下进行竞技运动，运动场所需备有自动除颤器且有接受过基础生命支持培训的人员。所有高危患者及伴有运动诱发症状者，应避免竞技运动避免使用可能延长QT间期的药物，纠正呕吐、腹泻、代谢性疾病，预防和治疗电解质紊乱,LQTS的治疗：受体阻滞剂,受体阻滞剂：一线治疗药物，无活动性哮喘等禁忌症患者推荐使用。首选普萘洛尔,对不能耐受或不能坚持服药者，可给予长效制剂，如纳多洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛、阿尔马尔等（中国专家共识）应避免使用美托洛尔普通片剂应逐渐加至最大耐受量，避免突然停药,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期Chockalingam P, Crotti L, Ackerman MJ Schwartz PJ, Wilde AA, et al. Not all Beta-Blockers are Equal in the Management of Long QT Syndrome Types 1 and 2: Higher Recurrence of Events under Metoprolol. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 13;60(20):2092-9,遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识推荐药物剂量：,不同受体阻滞剂疗效比较,Chockalingam P, Crotti L, Ackerman MJ Schwartz PJ, Wilde AA, et al. Not all Beta-Blockers are Equal in the Management of Long QT Syndrome Types 1 and 2: Higher Recurrence of Events under Metoprolol. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 13;60(20):2092-9,目前最大的比较受体阻滞剂疗效的多中心研究，纳入382名LQT1/LQt2患者，起始治疗分别应用普萘洛尔（n=134），美托洛尔（n=147，其中90%为缓释制剂）和纳多洛尔（n=101）,普萘洛尔较纳多洛尔及美托洛尔明显缩短QTc，尤其在QTc延长患者。有症状的LQTS患者用美托洛尔治疗发生突破性心脏事件（应用受体阻滞剂过程中发生心脏事件）的风险明显高于用普萘洛尔及纳多洛尔者。,Occurrence of BCEs in patients with symptoms prior to therapy,不同受体阻滞剂疗效比较,1 Chockalingam P, Crotti L, Ackerman MJ Schwartz PJ et al. Not all Beta-Blockers are Equal in the Management of Long QT Syndrome Types 1 and 2: Higher Recurrence of Events under Metoprolol. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 13;60(20):2092-92 Peter J. Schwartz Practical issues in the management of the long QT syndrome:focus on diagnosis and therapy.Swiss Med Wkly.2013;143,起始用美托洛尔治疗的有症状的LQT1/LQT2患者无事件生存期明显短于用普萘洛尔及纳多洛尔治疗组。亚组分析：初始治疗为普萘洛尔的患者，改用美托洛尔后，QTc延长。1美托洛尔普通片（bid）较其缓释片（qd）突破性心脏事件发生率更高（18%vs.4%,P=0.04）因此，美托洛尔不应用于有症状的LQT1/LQT2患者。1另外，阿替洛尔疗效不佳，但证据不足。其他受体阻滞剂无相关数据。2,LQTS治疗：植入式心脏复律除颤器（ICD）,心脏骤停幸存者，无论是否应用药物治疗，都应植入ICDICD植入过多？在美国，部分项目中LQT患者ICD植入比例高达80%，而在世界最大的两个中心，这一比例分别为3%（意大利帕维亚）和15%（梅奥诊所）目前最大的一项关于LQT患者植入ICD的研究：纳入了233名植入ICD的LQT患者，但大多数无心脏骤停，且应用受体阻滞剂有效，有45%LQT3患者无症状，平均随访4.6年，28%的患者至少有一次有效电击，并发症发生率25%,植入ICD的M-FACT评分,Peter J. Schwartz Practical issues in the management of the long QT syndrome:focus on diagnosis and therapy. Swiss Med Wkly.2013;143,LQTS治疗：植入式心脏复律除颤器（ICD）,欧美专家推荐ICD适应症：足量应用受体阻滞剂时仍发生心脏停搏或晕厥，无法或不愿行LCSD手术治疗发生心脏停搏的大部分幸存者（有可去除的诱因及部分未经诊治的LQT1患者除外）足量应用受体阻滞剂及LCSD治疗仍有晕厥JLN综合征及Timothy综合征患者（受体阻滞剂+LCSD治疗+ICD植入）青春期后无症状的LQT2女性患者，经受体阻滞剂及LCSD治疗后，仍伴有QTc550ms及电活动高度不稳定（如：T波电交替）或其他高危表现（如窦性停搏长间歇后出现多形性T波）,中国专家共识ICD适应症：发生过心脏停搏或在服用受体阻滞剂情况下仍发生晕厥伴有耳聋的JLN综合征，带有2个或多个突变的有症状患者，采用预防性ICD治疗高危LQTS患者，有受体阻滞剂禁忌症不建议将ICD作为无症状LQTS患者，特别是年轻患者的一线治疗手段植入前需评估的因素：猝死风险ICD植入的短期及远期风险患者主观意愿,Schwartz PJ, Ackerman MJ. Thelong QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期,LQTS治疗：左心交感神经切除术（LCSD）,1916年首次实施，最初用于治疗心绞痛切除左侧T1-4胸交感神经节可经左锁骨下切口胸膜外入路或胸腔镜操作左侧星状神经节上半部分应予保留，以避免Horners综合征可显著提高室颤阈值70%，术后无去神经后超敏化，切除神经节前纤维，术后没有纤维再生，效果持久手术效果：2004年Schwartz et al对147例行LCSD手术高危LQTS患者（QTc56365ms， 48%曾有心脏骤停，75%应用足量阻滞剂仍有反复晕厥）研究发现，术后平均随访8年，总猝死率7%，QTc缩短（3954ms），心脏事件降低91%,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55Schwartz PJ, Ackerman MJ. Thelong QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16,左心交感神经切除术适应症,欧美专家推荐LCSD适应症：,中国专家共识LCSD适应症：,应用正规药物治疗仍有心脏事件植入ICD后发生终止室颤的放电患者因伴有哮喘或其他不良反应而不能耐受受体阻滞剂高危的年轻患者，应用药物治疗不足以预防心脏事件，作为植入ICD前的“桥接”治疗,高危婴幼儿患者，因体形而不能植入ICD者使用受体阻滞剂后仍发生晕厥伴有哮喘等禁忌症或不能耐受受体阻滞剂者,Schwartz PJ, Ackerman MJ. Thelong QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期,LQTS的治疗：其他药物,美西律：抑制晚钠电流。 LQT3患者应用受体阻滞剂时出现突破性心脏事件概率最高（10-15%），美西律与普萘洛尔合用治疗LQT3，也用于治疗LQT8雷诺嗪（钠通道阻断剂，主要用于LQT3患者）氟卡尼来自于临床观察，部分患者效果显著尚缺乏长期随访结果,遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,谢谢！,
