急救第八章ppt课件.ppt

,急救护理技术,急救护理技术,第八章 意外伤害病人的紧急 救护,郑州市卫生学校 杨峰,学习目标,1.具有对意外伤害病情敏锐的观察能力和较强的分析能力,6.熟练掌握中暑、淹溺、触电及气管异物的救护方法,5.掌握中暑、淹溺、触电及气管异物的救治原则与护理措施,2.了解中暑、淹溺、触电及气管异物的病因和发病机制,3.熟悉中暑、淹溺、触电及气管异物的护理评估,4.熟悉烧烫伤及强酸、强碱损害的救护,第八章 意外伤害的紧急救护,第一节 中暑病人的救护,第三节 电击伤病人的救护,第四节 气管异物病人的救护,第五节 烧烫伤、强酸和强碱损害病人的救护,第二节 淹溺病人的救护,第一节 中暑病人的救护,概 述,救护评估,救护诊断/问题,救护措施,健康教育,概 述,救护评估,概 述,救护诊断/问题,救护评估,概 述,救护措施,救护诊断/问题,救护评估,概 述,健康教育,护理措施,护理诊断/问题,护理评估,概 述,第一节 中暑病人的救护,工作情景： 李女士，45岁，在高温环境下工作3小时后，突然感到全身软弱，乏力、头晕、头痛，出汗减少。来医院求诊，检查，体温41.3，面色潮红，脉搏108次/分，呼吸26次/分，心肺无异常。既往无高血压史，无家族遗传史及传染病史，无烟酒嗜好。,工作情景与任务,工作任务：1请根据病情对该病人做出 初步护理评估。2确定急救原则。3说出应立即采取的护理措施。,第一节 中暑病人的救护,中暑（heat stroke)是指在高温和热辐射的长时间作用下，引起机体体温调节障碍，汗腺功能衰竭，水、电解质代谢紊乱，神经系统和循环系统功能损害的一种急性疾病,第一节 中暑病人的救护,常见易患因素有: 1.在高温（室温35）、烈日暴晒环境下劳动，且无足够的防暑降温的措施；或环境温度偏高，空气中湿度大，通风不良，从事重体力劳动易中暑。 2.年老体弱、产妇、慢性疾病患者，睡眠不足、工作时间过长、劳动强度过大、过度疲劳等易诱发中暑。 3.伴有糖尿病、心脑血管病、下丘脑病变等潜在疾病。 4.使用阿托品、巴比妥等药物。,概 述,第一节 中暑病人的救护,当周围环境气温升高达到一定程度，体内热调节不当时，如果散热不足，一定时间后体内热蓄积，使体温高达40以上时，导致中暑高热发生；高温环境、繁重体力劳动可使汗液分泌过量，导致失水、失盐，血容量不足，从而致使周围循环衰竭，可导致中暑痉挛或中暑衰竭。,第一节 中暑病人的救护,【护理评估】 （一）健康史 询问是否在高热环境下工作，突然发生高热、皮肤干燥无汗伴有中枢神经症状的表现。这是主要诊断依据。 有无诱发因素、有无既往潜在疾病、是否服用过阿托品之类的药物等。,第一节 中暑病人的救护,（二）身体状况 1.先兆中暑 2.轻度中暑 3.重度中暑,第一节 中暑病人的救护,先兆中暑,在高温环境下工作一定时间后，出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略高。脱离高温环境，及时转移到通风处稍事安静休息，适当喝淡盐水，即可恢复正常。,第一节 中暑病人的救护,轻度中暑,除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一： 38以上； 面色潮红、胸闷、心率加快、皮肤灼热； 有早期周围循环衰竭表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿冷，多汗、脉搏细数、血压下降等。如进行及时有效的处理，34小时可恢复正常。,第一节 中暑病人的救护,重度中暑,除具有轻度中暑症状外，伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷。重度中暑可分为以下三种类型： （1）热衰竭 （2）热痉挛 （3）热射病,第一节 中暑病人的救护,重度中暑,（1）热衰竭：最常见，常见于老年人、孕产妇或未能适应高温者。病人出现头痛、头晕、恶心、呕吐，继而胸闷、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、体位性晕厥、血压下降、手足抽搐和昏迷。体温基本正常。,第一节 中暑病人的救护,重度中暑,（2）热痉挛：常见于健康青壮年人群。特点为：四肢无力；肌肉痛性痉挛、疼痛，以腓肠肌多见，也可因腹直肌、肠道平滑肌痉挛引起急腹痛，阵发性痛性痉挛不超过数分钟，多能自行缓解；体温多正常。,第一节 中暑病人的救护,重度中暑,（3）热射病：常见于在高温环境中工作数小时或年老体弱者、慢性疾病病人等在连续数天高温后发生中暑。表现为大量出冷汗、高热，体温可超过41，继而皮肤干燥无汗，呼吸浅快，脉搏细数，140次/分，血压正常或降低，烦躁不安，渐转为模糊、昏迷，可伴有抽搐。,第一节 中暑病人的救护,（三）心理-社会状况 周围循环衰竭、脑水肿发生后，病人出现意识模糊、嗜睡、对周围环境表示冷漠、反应迟钝。热痉挛的肌肉痉挛和疼痛，热射病的高热、剧烈头痛、呕吐常使病人出现精神紧张、烦躁不安。,第一节 中暑病人的救护,（四）辅助检查 1.血液检查 热衰竭有低钠和低钾血症；热痉挛出现低钠、低氯血症，尿肌酸增高；热射病外周血白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主。 2.尿液检查 尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改变。 3.严重病例可出现肝、肾、胰腺和横纹肌损害。,第一节 中暑病人的救护,【护理诊断】 1.体温调节无效 与体温升高有关。 2.体液不足 与大量出汗、恶心、呕吐有关。 3.活动无耐力 与体液不足、疲乏、虚弱有关。 4.知识缺乏：缺乏中暑的预防、治疗与救护等相关知识。 5.意识障碍 与中暑引起意识模糊、烦躁不安等有关。,第一节 中暑病人的救护,【护理措施】 （一）紧急救护 救护原则：抓紧时间，迅速降温，纠正水、电解质紊乱，积极防治循环衰竭、休克和并发症。,第一节 中暑病人的救护,1.现场救护 （1）转移病人 迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或2025的房间内，解开或脱去外衣，病人取平卧位,（2）降温 轻症病人可反复用冷水擦拭全身，边擦拭边按摩，皮肤散热加快而降温。 饮用含盐冰水或饮料，直至体温低于38。体温持续在38.5者可口服水杨酸类解热药物。 一般先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后可恢复正常，但对疑为重度中暑者，应立即转送医院。,第一节 中暑病人的救护,第一节 中暑病人的救护,2.医院内护理 （1）降温 降温速度决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38左右。降温措施：物理降温；药物降温。 1）物理降温包括三种措施： 环境降温：在通风的阴凉处下；使用电风扇吹风；置于室温在2025之间的空调室内。 体表降温：在大血管走行处放置冰袋；用40%50%酒精或冰水擦拭全身皮肤。 体内降温：用410的5%葡萄糖盐水1000ml经股动脉向心性注入病人体内。 2)药物降温：必须与物理降温同时使用，重症病人可用。,物理降温,第一节 中暑病人的救护,第一节 中暑病人的救护,（2）改善周围循环，预防休克发生 对伴有周围循环衰竭的病人，可输入5%葡萄糖盐水15002000ml，但速度不宜过快，以防发生心衰 （3）急性肾衰竭的防治 早期快速注射20%甘露醇250ml及静脉注射呋塞米（速尿）20mg，保持尿量在30ml/h以上,第一节 中暑病人的救护,（二）一般护理 1.调控室温 有条件者可将室温调节 在2025之间。 2.准确执行各种降温措施 （1）使用冰袋 （2）酒精擦浴 （3）冰（冷）水擦拭和冷水浴,第一节 中暑病人的救护,（三）病情观察 1.降温效果观察 （1）密切监测肛温，每1530分钟测量一次 （2）观察末梢循环情况 （3）如有呼吸抑制，深昏迷，血压下降(收缩压低于10.7kPa）则停用药物降温。,第一节 中暑病人的救护,2.监测病人脉搏、呼吸、血压、神志变化和皮肤出汗情况，防止虚脱、衰竭发生。 3.观察与高热同时存在的其他症状 如是否伴有寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血等，以协助医生明确诊断。,第一节 中暑病人的救护,（四）对症护理 1.保持呼吸道通畅 2.皮肤护理 3.口腔护理 4.高热惊厥的护理 5.饮食,第一节 中暑病人的救护,（五）心理护理 耐心对病人讲解有关中暑的预防知识和急救措施，对病人进行心理疏导，解除其紧张恐惧的情绪，使其建立恢复健康的信心。,第一节 中暑病人的救护,【健康教育】 1.尽量减少高温时的户外活动 2.常备消暑饮料及药品 3.注意饮食方面的调理 4.保持充足睡眠,第二节 淹溺病人的救护,概 述,救护评估,救护诊断/问题,救护措施,健康教育,概 述,救护评估,救护诊断/问题,概 述,救护评估,救护措施,救护诊断/问题,概 述,救护评估,健康教育,护理措施,护理诊断/问题,概 述,护理评估,第二节 淹溺病人的救护,工作情景： 赵先生，62岁，退休工人。于下午5点游泳时发生淹溺，被人发现救到岸边，拨打120急救电话求救，同时行简单心肺复苏后，5点20分急救人员到达现场后，经检查发现：意识丧失，颈动脉搏动消失，血压测不到，双侧瞳孔5mm，对光反射消失。,工作情景与任务,工作任务：1请向现场围观人员询问了解淹溺发生时的基本情况。2请根据病情对该病人做出初步护理评估。3说出应立即采取的护理措施。,第二节 淹溺病人的救护,淹溺(drowning)又称溺水，是指人淹没于水或其他液体中，呼吸道被水、泥沙、杂草等杂质堵塞，引起换气功能障碍、反射性喉头痉挛而缺氧、窒息，吸收到血液循环的水或其他液体引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害，严重者如抢救不及时可导致呼吸、心跳停止而死亡,第二节 淹溺病人的救护,淹溺发生的常见原因有 1.缺乏游泳能力意外落水。 2.入水前饮酒过量或服用过量的镇静药物。 3.跳水时头撞硬物，发生颅脑外伤而致淹溺。 4.在游泳过程中发生肢体抽搐、肢体被植物缠绕等。 5.游泳时心脑血管疾病、癫痫等疾病急性发作。 6.潜水意外造成淹溺。,概 述,第二节 淹溺病人的救护,人体溺水后数秒钟内，本能地反射性屏气和挣扎，直到不能坚持屏气，随着吸气大量水分进入呼吸道和肺泡，充塞气道，阻滞气体交换，导致严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 根据发生机制，淹溺可分两类：干性淹溺和湿性淹溺。,第二节 淹溺病人的救护,干性淹溺： 干性淹溺是指人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉痉挛,以致呼吸道完全梗阻，导致窒息死亡。呼吸道和肺泡很少无水吸入，约占淹溺者的10%。,湿性淹溺： 湿性淹溺是指人入水后，吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡，发生窒息，呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环，病人数秒后神志丧失，继之发生呼吸停止和心室颤动，约占淹溺者的90%。,第二节 淹溺病人的救护,淡水淹溺： 含有各种有毒、有害物质的污染水淹溺，可发生肺水肿、心力衰竭、溶血、高钾血症、血红蛋白血症、急性肾衰竭、低钠、低氯和低蛋白血症、急性中毒、肺部感染和肺不张，死亡率极高。,海水淹溺： 海水淹溺含有3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐，可发生急性非心源性肺水肿、高钙血症、高镁血症、横纹肌无力、扩张血管、降低血压、心律失常，甚至心脏停搏。,湿性淹溺分为淡水淹溺和海水淹溺。,第二节 淹溺病人的救护,【护理评估】 （一）健康史 询问陪护人员淹溺者发生的时间、地点、水源性质；注意查寻头部有无硬物碰撞痕迹；探寻病人有无激动、紧张、悲伤等情绪波动，有无饮酒或服用镇静类药物，既往有无不能胜任游泳的疾病等。,第二节 淹溺病人的救护,（二）身体状况 1.一般表现 轻者，轻度缺氧，口唇、四肢末端青紫，面部肿胀，四肢发硬、厥冷、寒战，呼吸表浅。 重者，面色青紫，口鼻腔内充满血性泡沫或泥沙，四肢冰冷，昏睡不醒，瞳孔散大，呼吸停止。,第二节 淹溺病人的救护,2.各系统表现 （1）呼吸系统：呼吸困难，呼吸浅快或不规则，发绀，胸痛，剧烈咳嗽，淡水淹溺者多见咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，肺部叩诊浊音。 （2）循环系统：脉搏细数或不能触及，心律不齐，心音低钝，血压不稳定，心力衰竭，危重者出现室颤甚至心室停搏。 （3）神经系统：烦躁不安或昏迷，可伴有抽搐，肌张力增加，牙关紧闭，可出现异常反射。 （4）消化系统：上腹饱胀，胃内充满水，呈扩张状态。海水淹溺者口渴明显。 （5）泌尿系统：尿液混浊呈橘红色；可出现少尿或无尿、肾功能不全。 （6）运动系统：少数病人合并骨折或其他外伤。,第二节 淹溺病人的救护,（三）心理-社会状况 病人常因发病突然，因呼吸困难而出现紧张、恐惧心理，并为是否留有后遗症而担心。对于自杀淹溺的病人可能会有抵触情绪，不配合治疗。,第二节 淹溺病人的救护,（四）辅助检查 1.血液检查 白细胞总数和中性粒细胞比例增高，红细胞和血红蛋白因血液浓缩或稀释情况不同而变化不同。 2.尿常规 可见蛋白尿、管型尿、血红蛋白尿。 3.X线检查 肺部呈绒毛结节状高密度阴影，以内侧带和肺底为多。,第二节 淹溺病人的救护,【护理诊断】 1.清理呼吸道无效 与大量液体进入呼吸道及呼吸道痉挛有关。 2.有体液失衡的危险 与液体进入体内过多有关。 3.焦虑/恐惧 与忆起溺水经历、治疗信心降低有关。 4.潜在并发症 脑水肿、肺水肿、ARDS、DIC、急性肾功能衰竭等。,第二节 淹溺病人的救护,【护理措施】 （一）紧急救护 救护原则：迅速将病人救离出水，立即恢复有效通气，施予心肺复苏。根据病情对症处理。,第二节 淹溺病人的救护,1.现场救护 （1）迅速将淹溺者救出水面 （2）畅通呼吸道 （3）倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法 （4）心肺复苏：是淹溺抢救工作中最重要的措施,第二节 淹溺病人的救护,倒水处理,膝顶法,肩顶法,抱腹法,第二节 淹溺病人的救护,2.医院内护理 （1）迅速将病人安置于抢救室内，注意保暖。 （2）维持呼吸功能 （3）维持循环功能 如有室颤可采用电除颤或药物除颤。 （4）对症治疗：纠正血容量；肺水肿处理；防治脑水肿；纠正酸中毒；防治肺部感染；保护肝肾功能、促进脑功能恢复；注意其他并发症。,第二节 淹溺病人的救护,（二）病情观察1严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度。观察有无咳痰，痰的颜色、性质，听诊肺部有无啰音，测量血压、心率、脉搏2注意监测尿的颜色、量、性质，并准确记录。,第二节 淹溺病人的救护,（三）对症护理 1.保持呼吸道通畅 及时、安全地清除淹溺者呼吸道内的分泌物 2.复温护理 病人心跳呼吸恢复后，应脱去湿冷的衣服，以干爽的毛毯包裹全身给予复温。或用热水浴法、温热林格液灌肠法等复温。注意复温时速度不能过快。,第二节 淹溺病人的救护,（四）输液护理 1.对淡水淹溺者应严格调节静脉输液速度，从小剂量、低速度开始。 2.对海水淹溺者出现血液浓缩症状时，应保证5%葡萄糖和血浆液体等的输入，切忌输入生理盐水。 3.应用利尿剂和脱水剂时注意密切观察血压、脉搏、呼吸、意识等病情变化。,第二节 淹溺病人的救护,（五）心理护理 淹溺病人常烦躁不安，会产生焦虑与恐惧，救护人员应向其解释治疗措施和目的，使其能积极配合治疗。 对于自杀淹溺的病人应尊重病人的隐私权，注意引导其正确对待人生、事业、他人。,第二节 淹溺病人的救护,【健康教育】 1.小儿游泳时需有成人在场看护。 2.心脑血管患者、癫痫患者、饮酒后或服用镇静药物后避免游泳。 3.对自杀淹溺者嘱家属多陪伴开导。 4.注意游泳安全，教导自救和互救方法。,第三节 电击伤病人的救护,概 述,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,健康教育,第三节 电击伤病人的救护,工作情景： 周先生，38岁，修理变压器时不慎被1万伏高压交流电烧伤双上肢、腹部、右大腿及腹股沟区，局部创面炭化、肿胀。受伤当时病人腹部及右大腿接触墙壁，电流由双手进入，右大腿及腹部流出，伤后病人意识消失，35秒后自行恢复。病人双上臂肿胀较明显，左上肢近手腕处形成环形焦痂。,工作情景与任务,工作任务：1.请提出该病人目前的护理诊 断/问题。2.说出对该病人应采取的紧急 救护措施。3.简述病人入院后进行的主要护理措施。,第三节 电击伤病人的救护,电击伤（electric injury)，俗称触电，指一定量的电流或电能量（静电）通过人体时，造成组织损伤和器官功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停。超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤，闪电损伤（雷击）属于高压电损伤范畴,第三节 电击伤病人的救护,电击伤常见原因有： 缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物等。 高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤。 意外事故使电线折断接触到人体。 雷雨时，大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中。 医源性微电流直接流过心脏可致电击伤。,概 述,第三节 电击伤病人的救护,电流对机体的伤害主要的发病机制是组织缺氧。 电击伤的致命作用： 引起心室颤动，导致心脏停搏，常为低压触电死亡原因。 对延髓呼吸中枢的损害，引起呼吸中枢抑制、麻痹，导致呼吸停止，常为高压触电死亡原因。,概 述,第三节 电击伤病人的救护,【护理评估】 （一）健康史 询问陪护人员触电者触电时间、地点、电源情况，以利急救。注意检查触电受伤情况。,第三节 电击伤病人的救护,低压电电击伤：见于电流的出入口，入口比出口重。伤面小，呈圆形或椭圆形，与健康皮肤分界清楚，边缘规则整齐，焦黄或灰白色，中央凹陷，为无痛的干燥创面，偶可见水泡,一般不损伤内脏，致残率低。,高压电电击伤：常有一处进口和多处出口，伤面不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。随着病情发展，可在一周或数周后出现坏死、感染、出血等，甚至使组织坏死、炭化，后果严重，致残率高达35%60%。,（二）身体状况 1局部症状,第三节 电击伤病人的救护,轻型： 表现为头晕、心悸、面色苍白、表情呆滞、呼吸心跳增快、四肢无力、触电部位肌肉抽搐、疼痛。敏感的病人可发生晕厥、短暂意识丧失。一般很快可恢复，恢复后可有肌肉疼痛、疲乏、头痛及神经兴奋症状,重型： 出现持续抽搐，甚至肢体骨折、休克或昏迷。低电压电流引起室颤，开始尚有呼吸，继而发生呼吸停止，进入“假死”状态；高电压电流引起呼吸中枢麻痹，若不及时抢救，10min内即可死亡。若系高电压、强电流电击伤，呼吸、循环中枢系统同时受累，立刻死亡,2全身症状,第三节 电击伤病人的救护,（三）心理-社会状况 病人早期害怕疼痛，表现为烦躁或抑郁，后期害怕残废和死亡，担心留有后遗症等，情绪低落，可产生悲观、失望的情绪。,第三节 电击伤病人的救护,（四）辅助检查 1.血液检查 早期可有多种心肌酶活性增高。 2.尿液检查 尿中查见血红蛋白或肌红蛋白尿。 3.心电图检查 常表现为心室纤颤，传导阻滞或房性、室性期前收缩,第三节 电击伤病人的救护,【护理诊断】 1.心排出量减少 与电击伤后心律失常有关。 2.体液不足 与大面积电击伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3.皮肤完整性受损 与皮肤灼伤、失去皮肤屏障功能有关。 4.疼痛 与电击伤后创面疼痛及局部炎症有关。 5.焦虑/恐惧 与电击伤后出现短暂的休克、担心植皮和截肢有关。 6.潜在并发症：急性肾功能衰竭、感染、继发性出血、高钾血症等。,第三节 电击伤病人的救护,【护理措施】（一）紧急救护 救护原则：严格按抢救规程处理，迅速将病人脱离电源，分秒必争，尽快进行有效抢救,1.现场救护 （1）迅速脱离电源 （2）轻型电击伤 应原地观察，平卧休息，促进恢复。 （3）重型电击伤 在脱离电源后，应根据病情立即进行心肺复苏等抢救，尽快转运至医院作进一步处理。,第三节 电击伤病人的救护,2.医院内护理 （1）保持呼吸道通畅，及时清除气道内的分泌物。 （2）维持有效循环：使用心脏复苏药物。 （3）去除心室颤动：胸外电除颤，必要时辅以药物治疗。 （4）防治脑水肿：静脉滴注20%甘露醇溶液、高渗葡萄糖及能量合剂。 （5）维持水电解质平衡、纠正酸中毒。 （6）创面处理：用消毒无菌液冲洗后，用无菌敷料包扎。 （7）筋膜松解术和截肢。,第三节 电击伤病人的救护,（二）一般护理 1.防止并发症 2.保持病人局部伤口敷料的清洁、干燥，防止脱落 3.抗感染 4.补充液体 5.饮食护理,第三节 电击伤病人的救护,（三）严密观察病情 定时测量生命体征。复苏后病人应仔细检查心率和心律，判断有无心律失常。注意呼吸频率，判断有无呼吸抑制及因喉部肌肉痉挛引起的窒息发生。如出现上述情况应迅速报告医生，并做好心肺复苏的抢救配合。,第三节 电击伤病人的救护,（四）对症护理 1.保持呼吸道通畅 2.注意病人的防护 3.准确记录尿量 4.注意病人有无其他合并伤存在 5.对放置冰袋的病人，应注意包裹好冰袋，及时更换，并随时按摩肢体皮肤。 6.加强创面护理，促进愈合。,第三节 电击伤病人的救护,（五）心理护理 耐心地安慰病人，告知其治疗方法、治疗过程及效果，鼓励病人表达自身感受，教会其自我放松的方法，鼓励病人家属和朋友给予其关心和支持。,第三节 电击伤病人的救护,【健康教育】 1.对病人及家属宣传安全用电知识 2.预防大出血 因创面较深，有些大血管易受损导致大出血，嘱咐病人勿动，床边备好止血用品 3.功能锻炼 对于电击伤严重的部位及时进行相应的功能锻炼，防止发生废用性萎缩 4.防瘢痕治疗 遵医嘱使用防瘢痕药物，平时饮食注意少吃或不吃深色食物如酱油等,第三节 电击伤病人的救护,第四节 气管异物病人的救护,概 述,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,健康教育,第四节 气管异物病人的救护,工作情景： 一小女孩，1岁半。进食果冻后，出现反复咳嗽、发热3周，呼吸困难，发绀8小时入院。入院前在当地医院住院，诊断为右支气管肺炎，经抗生素治疗效果欠佳，病情加重转入我院。查体：体温38.3，脉搏165/min，呼吸29/min，急性病容，唇发绀，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音增粗，右肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣音，X线胸片示右侧局限性肺气肿，会诊怀疑支气管异物转入耳鼻喉科。,工作情景与任务,工作任务：1请对该病人做出初步护理评估。2明确对该病人采取的具体护理措施。,第四节 气管异物病人的救护,气管异物是耳鼻喉科常见急症之一，多见于5岁以下儿童，偶见于成人。若诊疗不及时，轻者造成气管、支气管、肺部损害，重者因窒息死亡。我国每年因吞咽异物或气管异物阻塞等引起意外窒息而死亡的儿童有近3000名。,第四节 气管异物病人的救护,异物进入气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关。 异物可对黏膜产生刺激，引起支气管黏膜的炎症反应，并出现部分性阻塞表现；随着分泌物的增多、异物吸水后膨胀，则可出现完全性阻塞表现；如果异物停留时间长，可引起感染性病变。有的可见异物周围有肉芽生长，且包绕异物。尖锐异物进入气管时，可损伤黏膜，出现局部黏膜出血，继之充血肿胀。,概 述,【护理评估】 （一）健康史 患儿多有进食时哭笑、逗玩、惊吓等情况，因小儿咳嗽反射及喉防御反射功能不健全，异物易吸入气道。 成人说笑或工作时口内含有食品或物品，在不经意时或嬉笑时误吸入气管。 全身麻醉或昏迷病人，可因咽反射消失，易造成呕吐物或松动的义齿吸入气道等。 常见的异物为花生米、瓜子、黄豆、栗子、玉米粒、图钉、果冻等。,第四节 气管异物病人的救护,（二）身体状况 主要表现为剧烈呛咳，吸气性呼吸困难及紫绀等。 1.异物嵌顿于喉头者，异物较大可立即窒息死亡；异物较小、尖锐者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大多有声音嘶哑甚至失音。异物停留时间较长者，可有疼痛及咳血等症状。 2.异物位于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽；多为吸气性呼吸困难。,第四节 气管异物病人的救护,3.异物在一侧支气管者，病人咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状轻，称无症状期。可因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿、肺不张、支气管炎、肺炎甚至肺脓肿，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状如高热等。 4.并发症 可并发心力衰竭、气胸、纵隔或皮下气肿、肺炎或肺脓肿等。,第四节 气管异物病人的救护,（三）心理-社会状况 气管异物病情危急，呼吸困难使病人出现紧张、恐惧表 现；婴幼儿好动，自制力差，不善用言语表达而引起烦躁、 哭闹，家属担心患者生命受到威胁而焦虑不安。,第四节 气管异物病人的救护,（四）辅助检查1.X线和CT检查 可确定异物的位置、形状及大小；也可见肺部感染渗出和肺不张等影像表现2.支气管镜检查 该检查可明确诊断，并可同时取出异物,第四节 气管异物病人的救护,【护理诊断/问题】 1.清理呼吸道低效 与气管内异物阻碍正常呼吸有关。 2.有窒息的危险 与异物阻塞有关。 3.恐惧与焦虑 与呼吸不畅及担心疾病预后有关。 4.知识缺乏:缺乏气管异物防治知识。 5.潜在并发症 肺炎、肺不张、肺气肿、气胸、心力衰竭、破伤风等。,第四节 气管异物病人的救护,【护理措施】 （一）紧急救护 气管异物可危及病人生命，应及时诊断，尽早取出异物，以保持呼吸道通畅。气管异物常易继发感染，应酌情应用抗生素。,第四节 气管异物病人的救护,1.院前急救 首先应清理鼻腔和口腔，然后使用海姆立克急救法使异物排除 （1）站位急救法 （2）卧位急救法 （3）儿童及婴幼儿急救法 （4）呼吸停止者立即给予口对口人工呼吸；严重窒息患者可行环甲膜穿刺术，重新开放气道，再将病人送往就近的医院抢救,第四节 气管异物病人的救护,（1）站位急救法,第四节 气管异物病人的救护,海姆立克急救法,（2）卧位急救法,第四节 气管异物病人的救护,儿童及婴幼儿急救法,第四节 气管异物病人的救护,（5）自己是受害者，孤立无援时，可用自己的拳头和另一只手掌，或在椅背或任何固定的钝角物体上快速挤压腹部，压后随即放松,自救法,第四节 气管异物病人的救护,2.院内急救 （1）快速备好吸氧，吸痰装置，气管切开包，心电监护及急救药品。必要时备好光源及支气管镜、喉镜 （2）密切观察患者呼吸、神志变化，并给予吸氧 （3）指导其家属避免患儿哭闹，以免加重缺氧，促进窒息的发生 （4）呼吸困难或突然发生窒息时，立即行心肺复苏。必要时行气管切开术或喉镜下异物取出术 （5）了解异物的种类、大小、形状和嵌顿部位。询问最后进餐时间，快速做好术前准备,第四节 气管异物病人的救护,（二）术前护理 1.保持安静，减少对患儿的刺激，避免哭闹、躁动，以防异物突然移位发生窒息。 2.严密观察病人的呼吸情况，注意观察呼吸的节律、幅度、呼吸音及咳嗽等情况。 3.床头备齐氧气、吸痰器、喉镜、气管插管、气管切开包、额镜灯等抢救物品。 4.如病人烦躁不安、大汗淋漓、青紫、明显三凹征，须立即抢救及手术取异物。发热、咳嗽、咳脓痰、咯血及心肺功能损害者，应给予适当吸氧，抗生素及对症治疗，条件允许时即行手术取出。,第四节 气管异物病人的救护,5.准确及时执行医嘱，做好病人术前常规准备工作，术前48h禁食水。出现阵发性咳嗽，并闻及异物拍击音时是异物取出的好时机，应及时把握。 6.心理护理 认真、仔细地向家属交待病情，安定其情绪，以取得其配合，同时亲切耐心地安慰患儿，操作时做到轻、稳、准、快，以取得患儿的信任。,第四节 气管异物病人的救护,（三）术后护理 1.密切观察病人 全麻病人去枕平卧、头偏向一侧，防止分泌物误吸，如呼吸困难明显，则提示有喉水肿发生，应通知医生，必要时气管切开。观察病人有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰，积极预防气管炎、肺炎等。,第四节 气管异物病人的救护,2.气管内吸痰 一般每2小时吸痰1次，或听到气道痰鸣音即吸，选择粗细适宜的吸痰管，严格执行无菌操作，吸引器负压不宜超过2.45kPa，吸痰管插入深度以能刺激患儿咳嗽为宜，时间515秒，边吸边退边旋转，直至呼吸音清晰，同时观察患儿心率、面色。先吸气管，后吸鼻咽。,第四节 气管异物病人的救护,3.呼吸道湿化 气管滴药：用注射器将湿化液每隔2小时，随呼吸沿气管壁缓缓滴入46滴。 超声雾化吸入：雾化吸入不仅能稀释痰液，促进排痰，还具有减少渗出和抗菌消炎作用。 4.术后禁食1天，而后给予半流饮食。,第四节 气管异物病人的救护,【健康教育】 1.避免给5岁以下的小儿吃花生米、瓜子、豆类、果冻等食物。小儿食物应尽可能捣烂、碾碎 2.不要让孩子将硬币、纽扣及小玩具等物含在口中玩耍 3.不能躺在床上吃东西；进食时不嬉戏、哭闹、打骂等,第四节 气管异物病人的救护,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,概 述,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,健康教育,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,工作情景： 一小男孩，4岁半，误服装在饮料瓶中的硫酸，又将瓶中剩余的硫酸洒在了手臂上，家人将其送来我院急诊科，经检查发现：该病人口腔黏膜、咽部及食道均疼痛和溃烂，剧烈腹痛、呕吐，呕吐物带血液成分。,工作情景与任务,工作任务：1请首先对该病人进行护理评 估。2明确紧急护理措施。,一、烧伤 烧烫伤是由于热力、化学物品、电流、放射线等作用于人体所引起的损伤，它不仅会使皮肤损伤而且还可深达肌肉骨骼，严重者能引起系列全身变化如休克、感染等。临床上以热力烧伤多见。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,【护理评估】 （一）健康史 接触火焰、热水、蒸气、电流、激光、放射线、强酸、强碱等均可致烧伤。 儿童、老人、孕妇、运动及意识障碍病人是发生烧伤的高危人群。 对伤者详细询问致伤原因、时间，既往病史，现场急救及转运情况。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（二）身体状况 通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，能全面了解病人的身体情况、并发症发生的可能性和危险性、病情严重性及预后等。详见外科救护学烧伤病人的救护章节内容。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（三）心理-社会状况 伤情突发，易造成心理打击和压力。病人早期多有恐惧性反应；中期由于换药疼痛、经济负担、手术治疗等而慌恐不安或忧虑；后期可能因面容损毁、躯体功能障碍或致残而长期精神困扰，甚至悲观厌世。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（四）辅助检查 重度烧伤早期，体液丢失，血液浓缩，尿量减少、尿比重增高，肾功能损害，可引起尿素氮变化。 代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低。 脓毒症时，白细胞总数增多，可见中性粒细胞核左移及中毒颗粒，脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,【护理诊断/问题】 1.疼痛 与烧伤造成神经末梢裸露及水肿有关。 2.组织完整性受损 与烧伤所致组织破坏及烧伤深度有关。 3.体液不足 与血浆丢失，体液转移至组织间隙及创面渗出有 关。 4.有感染的危险 与皮损屏障功能丧失，组织坏死有关。 5.营养失调：低于机体需要量 与创伤、渗出、代谢增高、消 化功能紊乱有关。 6.焦虑/恐惧 与疼痛、意外事故打击及顾虑预后有关。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,【护理措施】 （一）紧急救护 伤后应迅速脱离致伤源并进行必要紧急救治是现场抢救基本原则。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,1.迅速脱离致伤环境 2.去除衣物和清除致伤物质 衣物着火应立即脱去，或就地卧倒打滚压灭火焰，切忌站立喊叫或奔跑呼救如为烫伤，应用剪刀剪开或撕开脱去，切勿强行拉扯对酸、碱等化学物质烧伤，立即脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选措施如系生石灰烧伤，应先除去石灰粉粒磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,3.保护创面 4.镇静、止痛 5.保持呼吸道通畅 6.预防休克 7.电击烧伤处理 8.迅速转运 9.合并严重损伤处理,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（二）病情观察和记录 细心观察病人的意识状态，每小时测量体温、脉搏、呼吸频率、尿量，注意尿的颜色，并详细记录病人每小时的出入水量，每8小时小结一次（计算从受伤时起），24小时总结一次。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（三）休克期护理 防治烧伤休克的主要措施是输液治疗。 大面积烧伤病员需快速输液，以恢复有效循环量和纠正功能性细胞外流量的不足，安全应用利尿剂及冬眠药物。 休克期如果处理不当，病员除死于休克外，还有可能发生脑水肿，肺水肿，急性肾功能不全，暴发脓毒症等。 休克期在静脉输液的同时，还应注意保暖，镇痛等措施。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（四）感染的防控 1.密切观察创面变化 若创面水肿、渗出液多、肉芽颜色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的征象。 2.协助医生正确处理创面并做好创面护理。 3.遵医嘱应用抗生素。 4.做好消毒隔离工作。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（五）心理护理 对有恐惧反应或压抑反应者，鼓励病人表达情感，帮助寻找消除恐惧及悲哀情绪的方法。 对伤残或者面容受损害者，应注意沟通技巧，使病人精神放松，避免无意中对病人自尊心的伤害。 鼓励病人认识自己的人生价值，正确对待伤残，鼓起生活勇气。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,【健康教育】1.告诉社区人群防火、灭火、自救常识，预防烧伤事件的发生2.指导病人进行正确的功能锻炼，以主动运动为主，被动运动为辅，以减轻瘢痕挛缩、肌肉萎缩等原因造成躯体功能障碍3.嘱咐病人避免抓挠、曝晒和使用刺激性强的肥皂和过热的水接触初愈的皮肤4.鼓励病人参与家庭、社会活动，促进病人身心健康,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,二、强酸、强碱损害【护理评估】 （一）健康史 强酸类损害多为经口误服、呼吸道大量吸入酸雾、皮肤接触而致腐蚀性灼伤。 强碱类损害多为直接溅洒于皮肤、粘膜、眼所致的刺激与强腐蚀、灼伤，误服也可中毒。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（二）身体状况 1.强酸损害 吞食强酸后，口腔、咽部、食道及胃肠等处粘膜发生水疱、溃烂和灼痛，并有恶心、呕吐、腹痛、便秘或腹泻等症状。 吸入中毒主要表现为呼吸道刺激症状，如呛咳、胸闷、呼吸困难、咳出血性泡沫痰，同时有血压下降，体温升高，甚至发生喉痉挛、窒息死亡。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,2.强碱损害 误服后导致口腔、咽部、食道及胃烧灼痛、腹部绞痛、流涎；呕吐带血的胃内容物，呈强碱性；排出血性粘液粪便。口、咽处可见糜烂创面，先为白色，后变为红色或棕色。 吸入中毒症状主要表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、喉头水肿、肺水肿，甚至窒息。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,（三）心理-社会状况 因不慎接触，常出现紧张、恐惧心理；有人故意伤害可能会情绪激动，烦躁不安，为是否留有后遗症而惶恐不安。 （四）辅助检查 血气分析：可见酸碱中毒的表现。 血生化检查：硝酸中毒可导致高铁血红蛋白血症表现。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,【护理诊断/问题】 1.疼痛 与皮肤黏膜受强酸强碱腐蚀有关 2.组织完整性受损 与强酸强碱的碱腐蚀有关 3.绝望 与腐蚀食管致狭窄不能进食有关 4.有感染的危险 与皮损暴露有关 5.有窒息的危险 与吸入浓酸烟雾有关,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,【护理措施】 1.严密观察病情变化 注意生命体征及意识变化；注意观察有无纵隔炎、腹膜炎的表现 2.一律禁止催吐、洗胃，以免加重食道和胃壁的损伤 3.中和毒素 对口服强酸中毒应立即选服2.5氧化镁溶液或镁乳、石灰水的上清液、极稀的肥皂水等 对口服强碱中毒应立即选服弱酸溶液如食用醋、13醋酸、1稀盐酸、桔汁或柠檬汁等,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,4.手足抽搐的治疗 可静脉缓注10葡萄糖酸钙。 5.保护消化道粘膜 可服用生蛋清、牛奶、米汤、面糊、淀粉糊、植物油等以保护消化道粘膜。 6.预防消化道狭窄 为了预防消化道瘢痕形成及狭窄，可在误服强酸强碱23日后酌用肾上腺皮质激素，并考虑及早施行食道扩张术。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,7.皮肤黏膜损伤处理 首先用大量清水冲洗皮肤或黏膜1530分钟。强酸作用时可用4碳酸氢钠溶液冲洗，再以生理盐水冼净；强碱作用时用2醋酸湿敷。眼部被强碱泼洒时，不可用酸性液体以中和碱剂。 8.其他 适当输液以纠正酸碱中毒、脱水及休克。疼痛明显者可用吗啡或度冷丁等镇痛剂。应用抗生素预防创面感染。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,9.心理护理 强酸强碱中毒病人极度痛苦，尤其出现食管狭窄不能进食者，极易产生悲观、绝望情绪。因此，应加强与病人沟通，取得病人信赖，鼓励其倾诉内心痛苦、矛盾，及时疏导并给予心理支持。,第五节 烧烫伤及强酸、强碱损害 病人的救护,【健康指导】 1.改革完善生