急性胰腺炎早期肠内营养 1知识ppt课件.ppt

重症急性胰腺炎早期肠内营养治疗,陈尔真上海交通大学医学院附属瑞金医院EICU,腹痛、误诊为胃炎，自愈,轻型急性胰腺炎门急诊治疗,轻型急性胰腺炎内科住院治疗,重症急性胰腺炎ICU治疗,暴发性急性胰腺炎ICU治疗,急性胰腺炎的病情严重程度,约占2025%,病情变化复杂，病死率1540%,自然病程自限性,起病后第一个24小时的轻型胰腺炎，在24 48小时加重者，死亡率可增至11%,Otsuki M, Itoh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the ResearchCommittee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese),约5%-15%发展为SAP,猝死,急性胰腺炎的病程分期与预后,病人有迅速恶化的高危因素高龄肥胖胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死30%，起病48h-72h）急性器官功能障碍早期：发生在起病12周内，与起病初复苏不充分有关晚期：发生在起病23周后，胰腺坏死感染有关致命的局部并发症出血消化道穿孔,Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. ReviewSekimoto M, , et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24,需加强监护治疗病人的特征,重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）,1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis，2004 Revised2002：IAP Guidelines for The Surgical Management of Acute Pancreatitis2002：Bangkok Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis,2000：重症急性胰腺炎诊治原则草案2004：关于重症胰腺炎诊治原则草案修改补充2006：修订,止痛治疗,液体复苏,ERCP和EST,有效循环血容量判断,抑酶制剂,抗胰腺分泌药,血小板活化因子拮抗剂,抗生素预防,营养支持,ABP的处理,SIRS、MODS治疗,防治ARDS,防治 ARF,防治DIC,防治代谢性脑病,急性液体积聚的处理,防治 ACS,重症急性胰腺炎,禁食,持续胃肠减压,血压脉搏意识状态经皮氧饱和度体温每小时尿量（1ml/kg.h）,液体复苏和早期并发症的处理,胰腺坏死发展的高危因素：血液浓缩（HCT47%）或入院24h内HCT不能下降低血容量性休克,Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15- S39,血液浓缩（HCT47%）入院24h内HCT不能下降,小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。,华西 周总光教授的发现,现状 上海瑞金医院外科145例（2003.1.-2004.7.）,延迟复苏的不利影响初始限制液量和过多使用利尿剂 再大量液体复苏加重肺水肿和全身水肿 引起重要脏器功能障碍（包括ARDS、肾功能障等）插管供氧CRRT腹腔内高压 腹腔间隔室综合征（ACS）,严重毛细血管渗漏,严，男，40岁，上腹部疼痛2日，加重10小时伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿淀粉酶大于3000U/L而入院,入院36小时 ARDS，插管，机械通气 ACS，腹内压30cmH2O,坏死过程至少4天早期难以评估严重程度,转入ICU HCT 49.9,13hr 出入液体正平衡+3250ml,次日 HCT 47.9,24hr 出入液体正平衡+4570,第3日 HCT 32.2,恢复血容量、纠正低灌注稳定血流动力学HR 120mmHg, MAP 80mmHgUO 50ml/h、四肢温暖纠正组织缺氧、消除氧债动脉血气正常SVO2 65%, PVO2 35mmHg动脉血乳酸正常纠正血液浓缩使HCT明显下降,复苏目标（6小时内）,6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死量 - 禁食的健康成人日输液量的2-4倍3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约1500-2000 ml）第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3对到达医院时或前已存在休克的患者3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ml/kg ）,第一个6小时1200-4800 ml质 - 补充细胞外液（晶体为主）,胶体溶液的使用争议起病48小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延缓？）,Duodenum,Pancrease,Spleen,Left perinephric area,Right perinephric area,Retroperitoneal,Right retrocolon,Left retrocolon,Mesenteric root,Lesser sac,液体渗出到后腹膜间隙 8000 ml,液体渗出到肾前间隙 4000 ml,液体渗出到结肠系膜 6000 ml,根据腹部CT的发现，确定第一天所需输液量,Takeda et al,测定血乳酸测定HCT监测腹腔内压万一发生低血压或/和血乳酸4 mmol/L至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏；对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持在 65mm Hg尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持续4 mmol/L应维持适当的中心静脉压（CVP8 mm Hg）应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%),SAP 6h复苏需要集束化治疗,要求在第一个6小时内100%地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目标,胆源性胰腺炎的诊断怀疑胆源性胰腺炎，24-48 h内寻求诊断病史入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高B超胆囊结石60%-80%，胆管结石25%-90%，即使存在结石而US无胆管扩张B超+实验室检查敏感性94.9%，特异性100%必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断,病因诊断和相应治疗,ANZ J.Surg.2004;74:218-221,严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感染胆道阻塞胆管炎入院 24小时内血清胆红素升高,急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗,ANZ J.Surg.2004;74:218-221,高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗依据 TG 5.65mmol/L 不发生急性胰腺炎 TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛处理停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂降脂药物迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L以下血浆置换或血脂分离法甘油三酯昂贵、不适合重危血滤，更换血滤器法,TG正常范围：0.5-1.7mmol/L,SAP的病理生理反应和许多并发症是未被控制炎症反应的结果症状开始 器官衰竭 治疗窗阻断炎症反应的治疗对策Anti-TNFPAF Blockade(Lexipafant)Activated protein C(rh-APC)Low-dose corticosteroids,阻断过度炎症反应的措施,尚无临床资料,扩大临床试验显示无效,顾虑后腹膜出血,血管加压素依赖的休克,短时血滤指征及干预时间起病早期（72小时内），尚无手术适应证的患者持续时间及剂量以过度炎症反应被终止为治疗目标SIRS临床表现被缓解即终止血滤HR 90/minRR 20/min,毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志1999; 37(3):141143.,病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索,血滤开始时间对28d存活率的影响,Fisher 确切概率 24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004； *25hr-48hr开始与72hr开始比较，p=0.0001；* 49hr-72hr开始与72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义,毛恩强, 汤耀卿. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志2006; 37(3):141143.,入院48h内，初期复苏达标后开始营养支持,重症急性胰腺炎 “腹腔内烧伤”,急性胰腺炎患者的代谢改变,糖代谢严重应激蛋白分解增加糖异生增加外源性补充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖蛋白质和氨基酸蛋白分解增加氨基酸参与糖异生脂肪血中胆固醇和游离脂肪酸增加,病情越严重代谢改变越显著,Orestis Ioannidis，et al. Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.,急性胰腺炎患者的代谢改变,SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的80%，导致：血中芳香族氨基酸，而支链氨基酸却；尿素产生增加血中尿素氮；每日尿中氮丢失可高达20-40 g,1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13.2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1986; 204:665-72.,急性胰腺炎患者的营养不良,早期很多病人（30%）就已存在营养缺乏静息能耗增加和蛋白质分解加速 病人对营养的需求增加禁食（SAP早期基本治疗） 摄入营养底物减少晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重消化液丢失手术创伤打击负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍,Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-2536.Sitzmann JV, et al. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 311317.,营养不良的后果,感染并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间延长再入院,医疗费用增加,体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加,肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退,营养支持治疗已成为重症急性胰腺炎综合治疗的重要手段之一,TPN,EN,Which is the best choice？,重症急性胰腺炎的营养治疗指南,2002：ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis2006：ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas2009：ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas,2006：中华医学会重症医学分会重症患者营养支持治疗指南专门指南有待制定,30,SAP病人实施营养支持治疗的目的,提供足够的能量、蛋白和微量营养素维持或改善营养状态维持或改善功能、活动和康复能力维持或改善生活质量减少并发症和病死率,ESPEN指南（2006）,急性胰腺炎的肠外营养支持,目的满足营养需求，确保胰腺休息，减少胰腺外分泌效果取决于病情严重程度并发症导管相关并发症代谢并发症肠道屏障受损,有关SAP实施EN的文献综述,McClave SA, et al. Artificial nutrition in pancreatic disease: what lessons have we learned from the literature? Clin Nutr. 2000;19(1):1-6.Erstad BL. Enteral nutrition support in acute pancreatitis. Ann Pharmacother. 2000;34(4):514-521.Lobo DN, et al. Evolution of nutritional support in acute pancreatitis. Br J Surg. 2000;87(6):695-707.,有关SAP实施EN的文献综述,4. Imrie CW, et al. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16(3):391-397.5. Abou-Assi S, et al. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition. 2002;18(11):938-943.6. Al-Omran M, et al. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002837.,BMJ 2004;328:1407-10.,7.,BMJ 2004;328:1407-10.,7.,有关SAP实施EN的文献综述,8. McClave SA, et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN. 2006;30(2):143-156.9. Thomson A. Enteral versus parenteral nutritional support in acute pancreatitis: a clinical review. J Gastroenterol Hepatol. 2006 ;21(1):22-25.10. Koretz RL, et al. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007;102(2):412-429.,有关SAP实施EN的文献综述,11. Petrov MS, et al. Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis: a systematic review. Clin Nutr. 2007;26(5):514-523. 12. Romics L , et al. Early enteral nutrition in acute pancreatitis-benefits and limitations. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(3):261-269. 13.Petrov MS, et al. Advanced enteral therapy in acute pancreatitis: is there a room for immunonutrition? A meta-analysis. Int J Surg. 2008;6(2):119-124.,有关SAP实施EN的文献综述,14. Petrov MS, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of andomized trials. Arch Surg. 2008;143(11):1111-1117.15.Cao Y, et al. Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab. 2008;53(3-4):268-275. 16.Petrov MS, et al. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(6):704-712.,Elaine Siow. Enteral Versus Parenteral Nutrition for Acute Pancreatitis. Crit Care Nurse. 2008;28: 19-30,17.,共同结论-EN的优点,具有价廉、使用安全；抑制免疫炎症反应更加有效；能减少：感染性并发症需外科手术处理的并发症缩短住ICU及住院时间；对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响,可避免TPN的相关并发症； 有利于维护肠道屏障功能； 通过EN提供氨基酸能更有效地促进内脏蛋白的合成；有利于预防MODS和MOF。,共同结论-EN的优点,肠内营养在SAP治疗中的重要性,营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能的维护；通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，EN有利于减少分解代谢，从而保持机体廋肌群和维持重要脏器功能；具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能,1.Windsor AC, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42:431-435.2. Grant J, etal . Total parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg.1984; 200:627-31.,早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养,肠内营养应在初期复苏完成后立即开始若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止肠外营养仅用于经过5-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人,1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36.,SAP病人如何实施EN？,如何启动肠道功能如何选择合适途径如何选择合适的肠内营养制剂如何选择合适的输注方式如何防治并发症如何从EN过渡到正常饮食,“肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正,营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位 胃或十二指肠喂养有较大刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用,必须设法启动肠道功能尽快实施肠内营养,胰腺的外分泌过程,进食后胰液的分泌变化,胰腺的外分泌过程-四个相,参与调控胰腺外分泌的物质,三大营养素对胰腺外分泌的影响,脂肪的刺激作用最强，长链较短链的刺激作用强碳水化合物的刺激作用最弱蛋白质的刺激作用较氨基酸为强，而短肽（双肽和三肽）的刺激作用相对较弱高渗液体较低渗液体的刺激作用强,Corcoy R, et al.Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis.Nutrition 1998; 4:269-275.,不同营养素对胰腺外分泌的影响,静脉输注葡萄糖对胰腺外分泌无刺激作用，而空肠给予仅有轻微刺激作用静脉输注氨基酸促进胃酸分泌，从而刺激胰腺分泌空肠内给予含一定数量蛋白质或氨基酸的要素膳并不明显增加胰腺的外分泌要素膳较标准配方刺激胰腺外分泌相对为弱静脉输注脂肪无刺激胰腺外分泌作用，而肠道给予刺激作用取决于其输注部位。,胰腺休息,为极其重要的治疗手段确保胰腺休息是为了减少其外分泌，是减轻腺体炎症反应的重要因素过去十几年来，胰腺休息的精确含义已逐步明确胰腺分泌的蛋白酶减少对减轻其炎症反应起着极其重要的作用研究证实，只要胰腺分泌的蛋白酶减少，而胰液总量及其碳酸氢钠的浓度不减少，就可足以确保胰腺休息，并可有效减轻胰腺的炎症反应,Cassim MM, et al. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet. Ann Surg 1974; 180:228-31.,不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的影响,对健康志愿者研究显示，在屈氏韧带附近或以下60cm部位持续匀速给予混合液体餐后，同时测定十二指肠乳头处的胰液分泌情况，结果显示前者胰液分泌量显著增多，并高于基础分泌水平；而后者的分泌量却无显著变化，仍维持在基础分泌水平。通过远端空肠给予肠内营养并不刺激胰腺的外分泌。,1.Vu MK, et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9.2.Kaushik N, et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005; 31:353-9.,经空肠喂养的生理效应,经屈氏韧带以下空肠输注营养液将刺激消化道分泌许多抑制因子，包括：抑制多肽多肽YY生长抑素各种腔内蛋白酶及胆盐 这些因子可大大抑制或减少胰腺的外分泌,McClave AS. Nutrition support in Acute Pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA (eds). Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programm Basel. Switzerland: Nestec Ltd,Vevey/S. Karger; 2003:207-215.,SAP病人如何选择EN途径？,经鼻胃管喂养？经鼻空肠管喂养？经皮内镜下胃造口(PEGJ)？空肠造口术？,经鼻胃管VES经鼻肠管,留置容易管径粗胃内喂养胃泌素胰液分泌加重病情？小网膜囊积液等胃排空障碍返流、误吸？,能进入屈氏韧带以下远端空肠进行喂养，避免对胰腺外分泌的刺激置管困难管径相对偏小，容易堵管,经鼻胃管VES经鼻肠管,有三个研究（1-3）比较采用鼻胃管和鼻肠管对SAP患者实施EN的耐受性、安全性和可行性，结果显示：两种方法对患者疼痛评分、止痛剂使用量、CRP变化和临床预后并没有显著差异另一个研究显示（4）：使用鼻胃管者胰腺坏死增加，患者住院时间延长,1.Eatock FC, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100:432-9.2. Kumar A, et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol.2006; 40:431-43. Eckerwall GE, et al. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg. 2006; 244:959-65.4. Merola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. J Pancreas . 2007; 8(5 Suppl):645-96.,经鼻胃管VES经鼻肠管,有研究显示SAP患者常伴有胃排空障碍，因此胃内给予肠内营养可能有害无益入院时，病情越重（APACHE II分值和Ranson评分越高）的患者，越不能耐受经胃途径与后腹膜越重炎症渗出及小网膜囊积液有关,Oleynikov D, et al. Decreased mortality from necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1998; 176:648-53.,术中空肠造瘘术,ESPEN 2006指南推荐,SAP实施EN应采取通过Treitz韧带远方的空肠内输注营养液，以最大限度减少对胰腺外分泌的刺激作用,Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.,如何选择肠内营养制剂合适配方,营养需要量：注意个体化原则能量：2535 kcal/kg/d；蛋白质：1.21.5 g/kg/d；碳水化合物：36g/kg/day，并确保血糖10 mmol/l；脂肪最多不超过2 g/kg/d，并确保血TG12 mmol/l首选多肽型配方，若患者能耐受，可尝试标准或免疫增强配方肠内营养制剂,Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.,关于添加谷氨酰胺,有两个研究显示（1，2），不论静脉或肠道添加谷氨酰胺，结果显示：患者免疫功能得以改善，促炎介质减少患者病程缩短，预后得以改善,1.De Beaux AC, et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition 1998; 14:261-5.2. Hallay J, et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters ofpatients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2001; 48:1488-92.,关于添加益生菌,Langenbecks Arch Surg (2009) 394:171177,共有四个研究符合条件列入分析主要分析添加益生菌的肠内营养制剂对SAP患者预后的影响结果显示益生菌并不能：减少胰腺坏死感染发生率缩短患者的住院天数及减少病死率减少外科手术干预的可能,肠内营养的使用量,判断肠功能状况,先使用NS250500ml尝试，输注速度2030ml/h,肠内营养液500ml/d，输注速度2030ml/h,肠内营养液1000ml/d，输注速度50ml/h肠内营养液1500ml/d，输注速度70ml/h肠内营养液2000ml/d，输注速度100ml/h,何时需使用PN,仅用于经过5-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人即使给予EN，但由于各种原因导致摄入能量不足的患者，需提供PN补充,JOP. J Pancreas. 2008; 9(4):375-390.Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284,