抗菌药物的预防使用 杨帆ppt课件.ppt

抗菌药物预防应用,杨 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所,抗生素研究所,预防用药是抗菌药物滥用的重灾区,一些医院中抗菌药物约占门诊处方的2157；国内门诊约75普通感冒患者中应用抗菌药；2001年全国178家医院统计，57(个别高达97)住院病人中应用抗菌药，联合用抗菌药者占41；外科患者手术前预防用抗菌药者达95,抗生素研究所,外科预防用药,基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；,抗生素研究所,手术部位感染,手术部位感染（surgical site infection, SSI) 包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染；切口浅层（皮肤及皮下组织）；切口深层（深部筋膜及肌层）；手术器官；器官腔隙；病原菌来源：患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、G-b）最为多见，是预防用药的主要目标细菌；空气、手术器械敷料等；患者、医护人员鼻部带菌；,抗生素研究所,手术部位感染的预防,术前：尽量缩短术前住院时间；正确的备皮；无菌操作、洗手；正确的抗菌药物预防应用；患者、医护人员带菌者（金葡菌）的去定植；纠正低蛋白血症、低氧血症；,抗生素研究所,手术部位感染的预防,手术中：患者保温；纠正高血糖；熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）；正确放置引流；严格控制手术室人员；处理污染物品；局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不提倡；手术后措施：敷料的及时更换；术后严格无菌操作；,抗生素研究所,手术区域备皮与手术部位感染,毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛；备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内7.1%术前即刻 3.1%,抗生素研究所,外科预防用药,基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；,抗生素研究所,预防用药目的：收益大于代价,收益减少术后手术部位感染；降低感染病死率；减少因感染导致的住院时间延长；减低医疗开支；外科预防用药不能替代无菌操作；不预防其他部位感染！,风险 药物等成本； 不良反应； 增加抗菌药物选择压力，耐药上升； 人群基数大，放大成本、风险；,抗生素研究所,预防用药的适应证：污染手术,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,抗生素研究所,预防用药的适应证：清洁污染手术,包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。,抗生素研究所,预防用药的适应证：清洁手术具有以下情况,手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者,抗生素研究所,提纲,基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；,抗生素研究所,手术前预防用药时间 70年代，Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；,抗生素研究所,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对SSI的影响,抗生素研究所,外科预防用药时间,目标： 使血清、局部组织中抗菌药物浓度超过可能污染病原菌的MIC (最低抑菌浓度)；开始时间：一般药物术前1h，万古霉素、氨基糖苷类、FQ等2h；术前过早用药，感染率反上升；术中给药：手术时间3 h * ，或超过药物2个半衰期，需再加1剂持续时间：24h48h，目前意见趋向24h;疗程48h，耐药菌上升；,抗生素研究所,外科预防用药,基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；,抗生素研究所,预防用药的选择原则,覆盖目标病原菌；目标部位浓度高；安全：不良反应少；价格低廉；循证医学证据；,抗生素研究所,预防用药的选择,通常应选用对葡萄球菌有效者；药物在血液、细胞外液浓度对预防手术部位感染至关重要；-内酰胺类在细胞外液有效浓度高；常用头孢唑啉、头孢呋辛；头霉素类、克林霉素、FQ、甲硝唑；万古霉素宜谨慎；不要想当然更换药物；,抗生素研究所,同类药物可以替换吗？,头孢噻吩替换头孢唑林？对葡萄球菌抗菌活性更强；但半衰期更短；肾毒性等不良反应更大；价格贵多倍(48元/0.5g vs 1.8元/0.5g) ；头孢孟多替换头孢呋辛？对G+抗菌活性更强，但对G-活性和内酰胺酶稳定性更弱；半衰期更短，致出血倾向；价格贵多倍；,抗生素研究所,外科预防用药,基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；,抗生素研究所,常见手术预防用药方案(The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 热病) 上海市抗菌药物临床应用指导原则 实施细则,抗生素研究所,脑部手术,病原菌：金葡菌、CNS、类白喉杆菌、肠杆菌科细菌清洁、无植入物头孢唑林1-2g iv术前单剂，万古霉素1g iv(60min)术前单剂脑脊液分流术头孢唑林1-2g iv术前单剂，万古霉素1g iv(60min)术前单剂随机对照研究发现在MRSA流行地区万古更有效（J Hosp Infect 69:337, 2008)清洁、污染(经鼻窦、鼻咽部)克林霉素900mg iv 单剂术前，阿莫西林-克拉维酸1.2g iv ，或头孢呋辛1.5g iv+甲硝唑500mg iv,抗生素研究所,万古霉素预防用药,本地区、本医院MRSA检出率高不等于手术患者受威胁大：术前住院时间短；无耐药危险因素；万古预防用药弊端：成本高；不良反应较头孢菌素多见；耐药风险； 万古仅用于：头孢菌素过敏患者；MRSA寄殖患者；MRSA高发病区患者，尤其是具有寄殖MRSA高危因素者（抗菌药物使用史，住院时间长，住ICU，来自护理机构，与MRSA携带者密切接触）；,抗生素研究所,头、颈部手术,适应证经过口咽部粘膜的手术(例如咽或喉部肿瘤)脸部及颈部清洁手术不需预防用药病原菌金葡菌链球菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌)给药方案头孢唑啉2g iv (单剂)克林霉素600-900mg iv (单剂)庆大霉素1.5mg/kg iv,抗生素研究所,心血管手术,病原菌：金葡菌、表葡菌、GNB等；适应证心脏手术；血管手术植入人工假体或异物；安装永久性心脏起搏器；腹主动脉重建；下肢手术切口涉及腹股沟；因缺血行下肢截肢术；,抗生素研究所,心血管手术,给药方案头孢唑啉1-2g iv 单剂或q8h X 1-2d；头孢呋辛1.5g iv单剂q12h，总剂量6g；万古霉素1g iv 单剂或q12h X 1-2d(如切口涉及腹股沟+头孢唑林)；备注：单剂给药与多次给药效果可能相同；心导管操作不主张预防用药；瓣膜置换：胸骨后引流管拔除后停药，或在体外循环后用药2次；MRSA流行医院，MRSA定植或易患患者可考虑用万古霉素；鼻腔定植金葡菌者，术前一晚和术前当天莫匹罗星软膏，继以Bid5d，可减少胸骨切口感染；,抗生素研究所,胃、十二指肠、胆道手术,适用于高危病人：胃、十二指肠梗阻：肥胖，梗阻，蠕动减弱，胃酸减少；胆道：70岁，急性胆囊炎，胆囊无功能，梗阻性黄疸或总胆管结石；病原菌：肠道GNB、链球菌、口咽部厌氧菌；给药方案：头孢唑啉、头孢西丁、头孢替坦、头孢唑肟或头孢呋辛1.5g iv 单剂（有建议q12h2-3d）；胆道手术：头孢唑啉或头孢唑肟1g iv 单剂（或在术后12h、24h各加用一次）；ERCP：预防作用有争议，仅用于存在梗阻时；环丙沙星500-750mg po 术前2h，或头孢唑肟1.5g或哌拉西林-他唑巴坦4.5g iv术前1h；我国FQ耐药率高；,抗生素研究所,结肠、直肠手术,病原菌：肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌口服（择期手术）：术前一天1:00pm、2:00pm和11:00pm口服新霉素1g和红霉素1g各一次；静脉（急诊或择期）：头孢唑林1-2g+甲硝唑0.5g iv；头孢西丁或头孢替坦1-2g iv；氨苄西林-舒巴坦3g iv；厄他培南1g iv（不提倡！）；,抗生素研究所,妇科手术,病原菌：肠道GNB，厌氧菌，B组链球菌，肠球菌；子宫(经阴道、腹腔）切除术：头孢唑啉、头孢西丁或头孢替坦1-2g iv 术前30min；头孢呋辛1.5g iv 术前30min ；胎膜早破或产程活跃的剖宫产：头孢唑啉单剂， iv ，脐带结扎后即刻；手术流产：早期妊娠：多西环素100mg po 术前1h+200mg po 术后；中期妊娠：头孢唑啉1g，iv ；,抗生素研究所,骨、关节手术,病原菌：金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌；预防方案：髋关节成形术、脊柱融合术：同心脏手术；全关节（除外髋关节）置换：头孢唑啉1-2g iv 术前(第二剂量)，或万古霉素1g iv术前；闭合性骨折切开复位内固定：头孢曲松2g，iv或im，术前；,抗生素研究所,泌尿外科手术,膀胱镜检查：术前无菌尿，一般不必预防用药；术前菌尿者，按药敏给药；膀胱镜操作（活检，输尿管镜检查，电灼，前列腺切除等）：病原菌：肠杆菌科细菌、肠球菌属环丙沙星500mg po 术前；SMZ-TMP亦可选用；经直肠前列腺活检：环丙沙星500mg po 术前12h和术后12h各1次；,抗生素研究所,胸腔手术,适应证：肺叶切除肺切除病原菌：金葡菌，CoNS，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌；给药方案：头孢唑林术前1-2giv单剂(1g q8h48h)；头孢呋辛X48h；万古霉素1g iv单剂；,抗生素研究所,其他,下肢截除：目标：预防产气荚膜杆菌等梭状芽胞菌属感染；头孢美唑或头孢西丁1-2g iv 1h内；头孢唑啉1-2g iv；乳房切除（根治性乳房切除、腋窝淋巴结清扫）：头孢唑林1g iv术前单剂；腹股沟疝修补：头孢唑林1g iv术前单剂；,抗生素研究所,提纲,基本概念；预防用药目的与适应证；给药时间；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；,抗生素研究所,常见错误做法,清洁手术预防用药率过高；用药开始时间多数正确；疗程过长（忘记停医嘱？）；品种错误：特殊使用类药物；无效药物；无循着医学证据的同类产品；偏爱价格昂贵品种；把错误做法写进指南、诊疗规范；,抗生素研究所,常见错误观点,错误观点：我的病人重；我们的环境脏；我一直这样做的；,不要以过度预防用药获得虚假的安全感,抗生素研究所,对策,谁主张，谁举证；请其拿出:循证医学证据；国际权威指南；,抗生素研究所,内科预防应用,内科预防应用原则；获认可的预防应用；,抗生素研究所,内科预防用药原则,用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，往往徒劳无功；用于一段时间预防感染，可能有效，如长期用药预防，常不能达到目的；患者原发疾病可以恢复（或纠正）者，预防用药可能有效；如原发疾病不能治愈（或纠正）或免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏，并及早给予经验治疗,抗生素研究所,临床常滥用预防用药的一些情况,抗生素研究所,130例麻疹患者应用抗生素，30.4继发感染；298例未用抗生素者仅15发生感染;63例脑干型脊髓灰质炎患者应用抗生素，53发生二重感染；对照组未用抗生素，仅16发生细菌并发症;昏迷患者32例采用抗生素预防，14例（43.8）发生肺炎，30例未用抗生素，仅6例（20）继发肺炎;,无指征预防用药有害无益,抗生素研究所,内科预防应用,内科预防应用原则；获认可的预防应用；,抗生素研究所,暴露于乙型肝炎病毒,抗生素研究所,甲型流感病毒,适应证：高危人群：65yr以上老人，长期护理院居住，慢性心肺疾患包括 哮喘，肾功能不全，糖尿病，血红蛋白病或免疫抑制,儿童及十余岁青少年长期服用阿斯匹林;高危人群疫苗接种后用至疫苗诱导的保护反应产生，通常为6个月;免疫缺陷，可能对接种疫苗产生不适当反应者;给药方案金刚烷胺、金刚乙胺200mg/d po,抗生素研究所,HIV感染的抗生素预防（性接触）,抗生素研究所,HIV感染的抗生素预防（职业接触）,抗生素研究所,HIV机会感染的抗生素预防(强力推荐),抗生素研究所,HIV机会感染的抗生素预防,抗生素研究所,预防风湿热复发,适应证风湿性心脏炎:持续用10年或用至25岁或终生预防,包括瓣膜术后预防风湿热:用药至20岁或风湿热末次发作后5年。首选苄星青霉素120万u im qm可选青霉素V250mg po bid，婴幼儿125mg磺胺嘧啶1g po qd 红霉素250mg po bid(对青霉素及磺胺过敏者),抗生素研究所,脑膜炎奈瑟球菌感染,适应证家庭及其他密切接触者医务人员中直接接触口腔分泌物者(如口对口人工呼吸)注意：尽早开始预防，最好在患者诊为流脑后24h内首选成人环丙沙星500mg po 单剂利福平600mg po bidX2d，10mg/kg po bid(儿童1-12yr)可选磺胺嘧啶成人1g bid ，儿童0.5 bid, X3d（细菌敏感)头孢曲松250mg，12yr以下儿童125mg im 单剂米诺环素100mg po bid X5d 螺旋霉素500mg po q6h X5d；儿童10mg/kg q6h X5d,抗生素研究所,反复发作性尿路感染,适应证非孕育龄妇女尿路感染半年再发2次或全年再发3次5岁以下儿童，3-4度反流长期预防首选：TMP-SMZ 40-200mg po tiw可选呋喃妥因50mgpo qd or tiw甲氧苄嘧啶50-100mg po qd or tiw疗程:6个月；如3个月内再发，重新给药2年性生活后预防(尿路感染与性生活有关者)首选：TMP-SMZ 40-200mg性生活后即服；可选：呋喃妥因、TMP；,抗生素研究所,骨髓移植,肺孢菌： 移植后给予TMP/SMZ当PMN1000/ulX3-6月； 如发生慢性GVHD，免疫抑制期间均需用药。如TMP/SMZ过敏：雾化吸入喷他咪真菌： 氟康唑或小剂量两性霉素B预防。中性粒细胞缺乏患者如发热，且广谱抗生素治疗3-5d后无效，需给予两性霉素B巨细胞病毒(CMV)同种异体移植，供者及受者CMV血清学阴性时，严格应用CMV阴性血制品；不需预防同种异体移植，供者或受者CMV血清学阳性：IV IG q2wX移植后3月)血、尿、咽部培养qwX移植后4月。如血、咽、GI或支气管灌洗物CMV培养阳性：更昔洛韦球蛋白X100d或末次培养阳性后2-3W自体移植且受者血清学阴性：应用CMV阴性血制品或白细胞滤过血制品,抗生素研究所,新生儿B组链球菌(GBS)病,适应证既往所生婴儿发生过GBS感染妊娠期GBS菌尿妊娠期不足37W生产(妊娠期不足37W破膜：作GBS培养，阳性时治疗或经验治疗，直至培养阴性)孕35-37W阴道及直肠培养GBS阳性未作培养：围产期体温380或破膜18h分娩期预防首选：青霉素G首剂500mu iv，继以250mu q4h iv直至胎儿娩出可选氨苄西林2g iv，继以1g iv q4h克林霉素900mg iv q8h红霉素500mg iv q6h,抗生素研究所,旅游者腹泻,适应证重要基础疾患(I型糖尿病、老年心脏病、AIDS)短期生病可毁掉旅行要求预防不能限制饮食病原菌： 大肠埃希菌、沙门菌属、志贺菌属、耶尔森菌属、弯曲菌属、气单胞菌属等给药方案次碳酸铋2片(262mg) qid，效果不及抗生素但安全喹诺酮类:诺氟沙星400mg,环丙沙星500mg,氧氟沙星300mg qdTMP/SMZ qd多西环素100mg qd,抗生素研究所,性受害者或性接触,病原学淋病奈瑟球菌沙眼衣原体头孢曲松125mg im + 多西环素100mg po bid X 7d 头孢克肟400mg + 阿奇霉素1g 均单剂口服,抗生素研究所,结核病预防用药人群,高危人群(无论年龄和既往治疗情况，均需预防给药)已知或怀疑HIV感染，PPD5mm；新发病例密切接触且PPD5mm。在过去3个月与结核患者密切接触的儿童及青少年，既是PPD阴性亦需用药，如接触后12周PPD仍阴性则停药；小于35yr者，最近2yr内血清转换且PPD10mm；35yr者PPD15mm；肺部X线呈纤维样变提示结核愈合，但PPD5mm；静脉药瘾者已知HIV阴性，但PPD10mm；具结核易患因素且PPD10mm，如矽肺、糖尿病、类固醇激素(2-3W)、免疫抑制剂、血液系统肿瘤如白血病和Hodgkins病、终末期肾病、体重快速减轻，或慢性营养不良，或明显低于标准体重；,抗生素研究所,结核病预防给药方案,常用方案：异烟肼300mg/dX6-12mo。HIV及既往结核患者疗程12mo，其他6个月直接监督治疗：异烟肼 15mg/kg(不超过900mg) biw高危人群接触INH耐药菌株：利福平6-12个月接触多重耐药菌株：乙胺嘧啶25-30mg/kg/d+氟喹诺酮类, 或乙胺嘧啶乙胺丁醇15-25mg/kg/d。疗程HIV患者12个月，其他6个月孕妇：通常分娩后预防；与结核患者接触且皮试转阳可于妊娠3个月后予异烟肼,抗生素研究所,疟疾,适应证：进入疫区者给药方案恶性疟原虫对氯喹敏感首选氯喹基质300mg qw，进入疫区前2W-离开后4W可选羟氯喹基质310mg qw恶性疟原虫对氯喹耐药首选甲氟喹250mg qw,进入疫区前2W-离开后4W,有效率100%可选多西环素100mg qd, 进入疫区前1- 2d至离开后4W；有效率99%乙胺嘧啶：适用于离开疫区后预防间日疟、卵形疟复发， 预防给药最后2W服用，15mg基质 po qdX14d,谢 谢！,