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胃十二指肠疾病,南通大学附属南通第三医院普外科卢潮德,第三十四章 P352,第一节 解剖生理概要,一、胃的解剖（一）位置、分区 ：位于食管和十二指肠之间胃分为三个区、贲门、幽门、胃窦、贲门切迹、幽门切迹,小弯与大弯各等分为3段，连线 U：贲门胃底部U(upper)； M：胃体部M(middle)； L：幽门部(Lower)；,胃的网膜及韧带,大网膜、小网膜胃膈韧带肝胃韧带脾胃韧带胃结肠韧带胃胰韧带,胃血管前面观,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,脾动脉,腹腔干,肝总动脉,（二）胃的血管：动脉血供丰富，来源于腹腔A 腹腔动脉干- 胃左A 小弯A弓 肝固有A - 胃右A 胃12指肠A-胃网膜右A 大弯A弓(无血管区) 脾A -胃网膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A,胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）脾V 胃右V门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V肠系膜上V,胃的淋巴,胃左、右淋巴结胃网膜左右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结其它途径,（三）胃的淋巴引流 胃周淋巴结沿A及其分支分布，逆A血流方向走行，A根部集中。 16组 分为四群： 胃小弯上部淋巴液-腹腔淋巴结群 胃小弯下部-幽门上淋巴结群 胃大弯右侧-幽门下淋巴结群 胃大弯左侧-胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通。,（四）胃的N 交感N来自腹腔N抑胃酸与运动 副交感N左右迷N促胃分泌与运动 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃窦“鸦爪” 右迷走N：腹腔支 控制胃窦运动和幽门排空,（五）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、 贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。 4、粘膜层：,腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性因子、保护胃粘膜 胃窦粘膜有G-C：分泌胃泌素，分泌生长抑素的D-C。嗜银C。,二、胃的生理,胃具有运动和分泌两大功能。(一）胃的运动 胃的运动包括容纳、研磨和输送功 能。空腹胃的容 量约50ml，而其容纳性舒张时，容量可达1000ml，胃内压却 无明显上升。研磨直至食糜颗粒直径约1mm时，幽门括约肌 开放，约2 10ml的食糜进人十二指肠。胃排空的速度与食物的性质和量有关，也受神经和内分泌激素的调节。,（二）分泌：正常成人24小时分泌量15002500ml 1、基础分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。2、餐后分泌：餐后量明显增加。 迷走相（头相）：视、味、嗅觉刺激引起，时短、餐后量20-30%,胃相：食物进胃后分泌 当窦部PH=1.2时，胃泌素停止分泌（12指肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。 肠相： 食物进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%,三、12指肠的解剖生理： 是幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠长约25cm，呈C形，小肠最粗、最固定部分球：大部由腹膜遮盖、间位、活动大、溃疡好发 降：固定于后腹壁 、胆总管和胰管开口处水平：完全固定于腹后壁，前方有肠系膜上A、V 升：先向上行，再急转下行、向前、与空接（Treitz韧带）,食物进入十二指肠,胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸-蛋白酶的消化有关，故统称为“消化性溃疡”。因药物治疗取得了非常显著的疗效，因此外科干预主要是针对溃疡产生的并发症。,纤维内镜不断完善胃酸分泌机制新型制酸剂抗幽门螺杆菌药物 （helicobacter pylori） “诊断和治疗发生根本改变”。,侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。,呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。,圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、基底光滑、表面有苔,胃溃疡(GU): 多在小弯、胃角最多见。DU: 主要在球部，以下的称球后溃疡。,病 理,发病机制： 胃十二指肠溃疡发病与多种因素有关。包括胃酸分泌过多幽门螺杆菌感染黏膜防御机制减弱胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制、临床表现和各自的特点见内科学。胃溃疡发病年龄高峰在40 60岁。癌变几率高。十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在 2040岁，很少癌变。,DU,1982年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，并最终于20多年后帮助两位科学家赢取了2005年诺贝尔医学奖。,大量研究表明，超过的十二指肠溃疡和左右的胃溃疡，都是由幽门螺杆菌感染所导致的。目前，可以通过抗体试验、内窥镜检查和呼气试验等诊断幽门螺杆菌感染。,马歇尔和沃伦将分享1000万瑞典克朗（约合130万美元）的奖金。不过对他们来说，成千上万病愈患者对他们的感谢，或许才是真正的奖赏。这次的诺贝尔医学奖看似平淡，其实依旧精彩。,GU,急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急,变化快，病情重，需要紧急处理。十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约 68小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现,1、有溃疡病史。2、穿孔前有溃疡症状加重表现。3、常有诱因，穿孔后主要症状：突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹迅速波及全腹。4、消化道症状：恶心、呕吐。5、全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛，以右上腹明显。6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7、X线膈下有新月状游离气体（80%）。,诊断和鉴别诊断,溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难：1、既往无典型溃疡病史。2、高龄、体弱以及空腹小穿孔病人的表现不典型。,黏膜纠集,十二指肠多发溃疡,鉴别诊断： 1、急性胰腺炎 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：,外科治疗：,急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规 的抗溃疡药物治疗。彻底性的手术可以选择胃大部切除术，它可以一次性解决穿孔和溃疡两个 问题。迷走神经切断术已很少应用。 开腹或腹腔镜手术,胃十二指肠溃疡大出血,因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血。,病因病理：,1、溃疡基底血管壁被侵蚀而破裂出血。胃溃疡多在小弯， 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:多在球部后壁。,临床表现：,取决于出血量和速度。1、出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度快 者可伴呕血，且色泽红。便血色泽可由黑色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、乏力。如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。短期内出血800ml，病人可表现为烦躁不安、脉搏细 速、呼吸急促、四肢湿冷。 肠鸣音增强,鉴别诊断： 主要与：应激性溃疡 胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血出血24h内胃镜阳性率7080%,治疗：,1补充血容量 ：补充血容量快速输入平衡盐溶液补充容量，同时进行输血配型试验。观察生命体征， 包括心率,血压，尿量，周围循环等。 2. 留置胃管 吸出残血，冲洗胃腔 3药物治疗 静脉或肌注血凝酶。 4. 胃镜治疗5. 手术治疗 约10%胃十二指肠溃疡出血病人非手术治疗无效需行手术。,手术治疗的指 征:,积极非手术治疗无效者出血速度快，短期内出现休克症状者。高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小地处偏远，无血源。非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者,手术方式,出血部位的贯穿缝扎术。胃大部切除术。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。通常伴有幽门痉挛和水肿。溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、水肿和瘢痕，通常三者同时存在。,临床表现：,主要是腹痛和反复发作的呕吐。初期上腹胀痛，可伴有嗳气、恶心。吐物为宿食，酸臭，无胆汁脱水表现上腹可见胃型、听到振水音,诊断和鉴别诊断：,1.痉挛水肿性 幽门梗阻2.球部以下梗阻病变：肿瘤、胰头Ca,治 疗：,先行非手术治疗，放置胃管，进行胃减压和引流。 手术治疗目的：解除梗阻，消除病因。首选胃大部切除,手术方式与注意事项,针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有以下两种，各有不同适应证。(一）穿孔缝合术手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。,（二）胃大部切除术,远端胃切除术-在我国治疗GU & DU的首选术式。手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。,范围：胃远侧2/33/4，包括幽门和十二指肠球部近胃部分。重建胃肠道连续性： 两种基本方式,术式：,1.Billroth式：1881年。 胃残端直接与十二指肠吻合 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。,几种术式介绍,术后并发症：,早期并发症有些与操作不当有关远期并发症常与手术本身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。,早期并发症,1、术后出血术后出血包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合 口出血等。 2.术后胃瘫术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。也见于胰腺手术和其他 腹部手术，包括妇科手术。,3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。 4.十二指肠残端破裂 见于十二指肠残端处理不当或毕II式输入袢梗阻。,5.术后肠梗阻 又分为输入袢梗阻和输出袢梗阻 吻合口梗阻:,远期并发症,1.碱性反流性胃炎2.倾倒综合症3.溃疡复发胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜 残留。4.营养性并发症5.迷走神经切断后腹泻6.残胃癌,倾倒综合症：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃 内容物排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征，多见于毕II式吻合。,倾倒综合症,2. 碱性反流性胃炎3.溃疡复发 胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全均可造成溃疡复发。 4.营养性并发症 5.残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。发生率 约2% 。,胃癌及其他胃肿瘤,胃癌（gastric carcinoma)是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好 发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为2:1。,病 因：,确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：1.地域环境 西北、东部沿海比南方高发在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。 2.及饮食生活因素： 长期食用熏烤、盐腌食品 食物缺乏新鲜蔬菜、水果，吸烟等,3.幽门螺杆菌(HP)感染：引发胃癌的主要因素之一胃癌高发区成人HP感染率60%HP感染引起胃粘膜慢性炎症-致癌毒性产物直接致癌或促作用控制HP感染在胃癌防治中已受到高度重视,幽门螺杆菌,3.慢性疾患和癌前病变 是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。 包括：胃息肉 、慢性萎缩性胃炎 残胃 5年 15-25年多见4.遗传和基因 胃癌病人的有血缘关系的亲属胃癌发病率比对照组高4倍。抑癌基因丢失、突变,病 理,（一）大体类型1.早期胃癌早期胃癌：病变仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌：癌灶直径10mm 微小胃癌：癌灶直径5mm,早期胃癌肉眼分为型： 型：隆起型 癌灶突向胃腔 型：浅表型 癌灶平坦 三亚型：a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型：凹陷型 溃疡深度超过5mm预后与浸润深度有关,胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。,胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。,男，68岁。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄,2. 进展期胃癌进展期胃癌指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。 （中、晚期胃癌）：超过粘膜下层， Bormann分型法分为四型： Bormann型：（结节型）为突入胃腔的菜 花状肿块，界清。 Bormann型：（溃疡限局型）边界清隆起 的溃疡。 Bormann型：（溃疡浸润型）边界不清的 溃疡，周围浸润。 Bormann型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥 漫浸润生长。,胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。（二）组织学类型 1、世界卫生组织（WHO）的胃癌分类法： 腺癌（肠型和弥漫型）；乳 头状腺癌;管状腺癌;黏液腺癌;印戒细胞癌;腺鳞癌;鳞状细胞癌;小细胞癌;未 分化癌;其他。胃癌绝大部分为腺癌。,胃癌的扩散与转移1. 直接浸润 穿破浆膜 癌C突破粘膜肌层侵入粘膜下层，沿淋巴网和组织间隙蔓延。2. 血行转移：肝、肺、胰、骨3. 腹膜种植转移：种植形成转移结节 女性病人胃癌卵巢转移：Krukenberg瘤,是胃癌的主要转移途径 进展期胃癌淋巴转移率可达70%,早期胃癌也有淋巴转移。淋巴转移率与浸润深度呈正相关。 胃区域淋巴结16组 与胃的距离远近分为3站,4.淋巴转移 ：,16站淋巴结分类：, 贲门右区 贲门左区 沿胃小弯 沿胃大弯 幽门上区 幽门下区 胃左动脉干区 肝总动脉周围 腹腔动脉周围 脾门 脾动脉干周围 肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根部 结肠中动脉旁 腹主动脉旁,不同部位胃癌的淋巴结分站,站别 胃窦部 胃体部 贲门部 全胃第1站 N1 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6第2站N2 1.7.8.9 2.7.8.9.10.11 5.6.7.8.9.10.11 7.8.9.10.11 第3站N3 2.10.11.12.13.14 12.13 .14 12.13 .14 12.13.14,胃癌病理分期,TNM分期 依据肿瘤浸润深度、淋巴结、远处转移 T：原发肿瘤浸润胃壁深度 T1 浸润粘膜或粘膜下层 T2 浸及肌层或浆膜下 T3 穿透浆膜 T4 侵直接及邻近结构或器官,临床病理分期,临床表现：,胃癌早期：无明显临床症状，可有上腹部不适进食后饱胀恶心等上消化道症状。上腹胀痛，体重减轻，乏力、消瘦。晚期，上腹痛，呕血、黑便、腹水、淋巴结肿大等。贲部可有进行性吞咽困难、胸骨后痛,诊断：,诊 断：,（一）纤维胃镜+超声 早期胃癌的有效方法，取检组织学定性， 是诊断胃癌最有效的方法。小胃癌及微小胃癌的有效方法。术后5年生存率达90%以上。 （二） X线钡餐检查：目前也常用 双重对比，病灶部位，大小。 （三）螺旋CT及PET-CT： 病灶大小、淋巴结及远处转移（四）其他: CEA OB,早期胃癌胃镜表现,胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）,高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）,胃癌CT表现,图3 胃窦部胃癌期，胃窦部胃壁增厚1.0cm，胃壁线僵硬，并腔内结节。图4 胃窦部胃癌期，胃窦部肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙消失。,胃癌CT表现,图5 与图4同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。图6 胃底部胃癌期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。,治 疗：,1.手术治疗：外科手术是胃癌的主要治疗手段。也是目前能治愈胃癌的唯一方法。分为根治性手术和姑息性手术根治性手术原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧应切除十二指肠第一部34cm，近侧应切除食管下段34cm。,术式分类,区域淋巴结清除范围以D(dissection)表示，N表示淋巴结站别：D0 未能全部清除第1站淋巴结D1 全部清除第1站淋巴结D2 全部清除第1、2站淋巴结D3 全部清除第1、2、3站淋巴结D4 全部清除第1、2、3、4站淋巴结,胃癌根治程度,A级手术：DN 清除淋巴结的站别超过已有转移的淋巴结站别，切缘1cm内无癌细胞浸润。根治效果好B级手术： D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或切缘1cm内癌细胞累及。也属于根治。C级手术：仅切除原发灶和部分转移灶有肿瘤残 留（非根） 姑息性切除术。,34cm,大于5cm,34cm,胃切除手术方式：,据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。早期胃癌病变局限较少淋巴结转移，施行D 1就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于1cm的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于2cm的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术。,进展期胃癌 标准治疗是D 2淋巴结廓清的胃切除术。远端胃癌（L区）根治术为例，行根治性远端胃大部切除:切除胃的3/44/5，清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；消化道重建可选胃空肠Bilorth II 式吻合或I式手术。胃体（M区）与胃近端（U区）癌可行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合。,胃癌扩大根治术： 胰体、尾、脾+胃大部（或全胃）胃镜下的胃粘膜切除（微创）腹腔镜下的胃楔形切除。姑息性手术：胃空场吻合、空肠造口,（二）胃癌的化疗,用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。 适应证 早期胃癌根治术后原则上不必化疗，下列情况辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积5cm2；多发癌灶；年龄低于40岁。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断。,给药方法,口服、静脉、腹膜腔、动脉插管等5-FU、MMC、CDDP、ADM、 依托泊苷VP-16 甲酰四氢叶酸钙CF紫杉醇、草酸铂、希罗达方案：FAM MF ELP,胃癌的其他治疗 包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,预后： 分期：（PTNM）组织类型，分化程度即生物学行为，治疗措施有关。,胃肠道间质瘤,GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤。占消化道肿瘤13%，6070%在胃，10%在结直肠。C-kit基因编码KIT蛋白（CD117），是重要诊断标志物。GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，与部位、大小、核分裂、浸润深度及有无转移相关。胃良性肿瘤和胃间质瘤手术治疗。,胃淋巴瘤胃是结外型淋巴瘤的好发器官。,谢谢！,2014 02 20,The end,返回,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜右动脉,胃网膜左动脉,返回,返回,返回,返回,返回,返回,