外科护理学 (二)第3章 外科休克病人的护理ppt课件.ppt

第三章 外科休克病人的护理,学习目标,识记：复述休克的概念列举休克的病因及分类理解：阐明休克的病理生理过程运用：评估病人的临床表现、生理指标和诊断要点掌握治疗原则，参与配合休克病人的抢救结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划,主要内容,1. 概述2. 低血容量性休克3. 感染性休克,概 述,定 义,机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的临床综合征。,分 类,低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiogenic shock）神经源性休克（neurogenic shock） 过敏性休克 （anaphylactic shock）,病理生理,微循环的变化 （是绝对或相对的有效循环血量减少）代谢变化（酸中毒）体液因子的有害作用和细胞损伤 内脏器官的继发性损害（心肺肾）,真题演练,2012-106不同类型休克病人共同的病理基础是( )A代谢性酸中毒 B有效循环血量锐减C细胞缺氧 D微循环障碍,病理生理,微循环的变化 （绝对或相对的有效循环血量减少）1）微循环收缩期2）微循环扩张期3）微循环衰竭期（DIC）,病理生理,体液因子的有害作用和内脏器官的继发性损害（心肺肾），MODS（多器官功能障碍综合征）：心：心功能不全肺：休克肺，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肾：最易受损害的器官之一（区分功能性急性肾衰竭/器官性肾衰竭）,真题演练,2013-01三、名词解释（本大题共4小题，每小题3分，共12分）31多器官功能障碍综合征,真题演练,2012-105多脏器功能衰竭的死亡率主要取决于A受累器官的种类 B受累器官的数目C器官功能障碍发生的时间 D原发病的严重程度,病理生理,细胞损伤：细胞内存在着控制主动“自杀”的死亡机制（细胞凋亡）；两种机制：a.线粒体退行性变功能障碍 b.溶酶体破裂致细胞自我消化,临床表现,休 克 抑 制 期,诊断要点,（一）症状与体征1大量失血、失液、严重创伤、感染病史；2精神紧张、烦躁、面色苍白、四肢肢冷、脉搏加快、尿量减少；3表情淡漠，收缩压90mmHg，尿量小于30ml/h，提示进入休克期；,诊断要点,（二）实验室检查1血、尿和粪常规检查血常规：血红细胞、血红蛋白、血细胞比容减少反应失血情况和血液浓缩程度；白细胞及分类反应感染情况；血小板减少反应严重感染或DIC；,诊断要点,（二）实验室检查2.动脉血气分析：若PaO260mmHg，虽吸氧不能改善，往往提示ARDS；若PaO260mmHg，虽吸氧不能改善，PaCO2亦升高，提示两肺总的肺泡通气量减少；,真题演练,2013-102休克病人，随着病情的发展，出现呼吸困难，且吸氧也难以改善，PaO260mmHg，提示病人可能出现了（ ）A肺部感染 BARDSCDIC D肺不张,诊断要点,（二）实验室检查3动脉血乳酸盐测定：正常为1-2mmol/L，休克持续时间越长，组织血液灌流越差，动脉血乳酸水平越高，预后也越差；,诊断要点,（二）实验室检查4其他：肾功能、凝血机能及血清电解质检查：组织供氧和氧合情况是判定休克严重程度和治疗休克效果的主要参考指标；注意：反应组织灌流的最佳指标为DO2（组织氧输送量）、VO2（氧耗量）；,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS（）,处理原则,处理原则,一般急救 现场救护包括：创伤处包扎、固定、制动及控制大出血,处理原则,一般急救 保持呼吸道通畅，间歇给氧68L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高1520保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂,处理原则,补充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%7.5%的高渗盐溶液胶体液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血浆、全血等,处理原则,积极处理原发病纠正酸碱平衡失调常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用应用血管活性药物血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺,处理原则,DIC的治疗多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg皮质类固醇的应用主张早期、大剂量、短程使用,护理评估,（一）健康史1创伤史2既往史（二）身体状况1全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量2局部状况3辅助检查（三）心理-社会状况,常见护理诊断/问题,1体液不足与大量失血、失液有关2气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3体温异常与感染、组织灌注不良有关4有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关5有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关,护理目标,1病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常2病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围3病人体温维持正常4病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理5病人未发生意外损伤,护理措施,1.迅速补充血容量，维持体液平衡立即建立两条以上静脉路合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系密切观察病情变化记录出入量动态监测尿量与尿比重,中心静脉压与补液关系,2.改善组织灌注，促进气体正常交换体位护理抗休克裤的使用用药护理低浓度、慢速度开始监测血压及用药反应严防药物外渗撤药速度要慢,护理措施,2.改善组织灌注，促进气体正常交换维持有效的气体交换改善缺氧：严重呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸监测呼吸功能，鼓励深呼吸保持呼吸道通畅：雾化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量开水稀释,护理措施,3.维持正常体温体温不升：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温体温过高：物理降温及药物降温体温监测及库存血的复温,护理措施,4.观察和防治感染严格无菌技术操作避免勿吸所致肺部感染预防泌尿系统感染伤口护理遵医嘱合理应用抗生素,护理措施,6.预防皮肤受损和意外受伤防压疮、意外损伤7.健康教育,护理措施,护理评价,体液平衡、生命体征平稳、尿量正常微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围体温维持正常发生感染，或感染发生后被及时发现和控制发生压疮或意外受伤,低血容量性休克,低血容量性休克,病人失血量小于20%时，微循环处于收缩期，机体尚能代偿，心脑血供可维持；失血量达20%-40%时，微循环扩张、瘀血、血液浓缩、细胞缺氧，出现代谢性酸中毒；失血量大于40%时，微循环衰竭，机体失代偿，各器官功能衰竭；,一、低血容量性休克,治疗原则：1.补充血容量2.病因治疗3.纠正酸中毒4.应用心血管药物,一、低血容量性休克,治疗原则：1.补充血容量尽快恢复有效循环血量是抗休克的根本措施；补充足够液量但不能过度，超量补液会导致肺水肿；根据脉搏、血压、中心静脉压、尿量变化来估计血容量，指导补液的量和速度；输液种类为晶体液和胶体液，输入一定量的晶体液后，再输入扩容作用持久的胶体液；注意：胶体液在维持血管内渗透压有关键作用，是低血容量性休克理想的快速扩容液体。,真题演练,2013-012抗休克治疗的首要措施是（ ）A给予血管活性药物 B.补充血容量C监测生命体征 D.及早使用呼吸机辅助呼吸,一、低血容量性休克,治疗原则：1.补充血容量休克早期一般不用葡萄糖溶液，因为：休克早起神经内分泌改变导致机体对葡萄糖的利用能力降低，血糖升高；葡萄糖溶液可起到渗透性利尿作用而加重体液的缺乏，且不利于正确计算尿量；,一、低血容量性休克,治疗原则：1.补充血容量近年来多主张用高渗溶液迅速扩容改善微循环，常推荐使用7.5%氯化钠，通过增加血浆渗透压，使肺间质和血管外液移入血管内，扩充血容量；优点：用量小，起效快，适用于低血容量休克现场急救，更适用于不宜大量补充液体的病人；同时减轻组织水肿，可将细胞内水分吸出，可防止输液过多造成的心肺并发症和脑水肿；,一、低血容量性休克,治疗原则：2.病因治疗积极处理引起休克的原发病灶，尽早手术去除原发病变：如腹腔内实质性脏器损伤引起活动性出血，需在积极抗休克的同时手术止血，开放性病人要及时包扎、止血、固定；,一、低血容量性休克,治疗原则：3.纠正酸中毒酸中毒的最后纠正有赖于休克的根本好转，扩容成功后，肾功能健全的前提下，随着组织血液灌流情况改善，酸中毒得以纠正（平衡盐溶液可纠正）；进入休克期后，常用碱性药物减轻酸中毒对机体的危害，常选用的药物有5%碳酸氢钠溶液，不宜用乳酸钠；,一、低血容量性休克,治疗原则：4.应用心血管药物强心药：临床普遍采用的强心苷能增强心肌收缩力，减慢心率；血容量已经补足，但动脉压仍低，中心静脉压超过15cmH2O，可静脉缓慢注射毛花苷丙，有效时再给维持量；血管活性药物：低血容量休克经扩容后病情易好转，对纠正血容量和酸中毒并进行适当的病因控制后血压仍未稳定者，可酌情使用血管活性药；,二、创伤性休克,由于各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生,二、创伤性休克,病理生理大量血液或血浆的丧失创伤处渗出大量炎性液体及血管活性物质，导致微血管扩张、通透性增高，进一步降低有效循环血量,二、创伤性休克,病理生理创伤引起的剧痛刺激神经系统，引起神经内分泌反应，影响心血管功能有些部位的创伤可直接影响心血管，如胸部伤可直接累及心肺，颅脑外伤有时可致血压下降等,二、创伤性休克,处理原则积极快速补充血容量适当镇痛妥善固定受伤部位优先紧急处理危及生命的损伤早期使用抗生素预防感染尽量在血压回升或稳定后进行手术等处理,二、创伤性休克,护理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必强行将开放性骨折的骨折端复位镇痛护理监测血糖,感染性休克,感染性休克,发病机制复杂，继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，但以前者最为多见,感染性休克,病理生理感染灶的病原微生物及其释放的各种毒素作用：直接刺激交感-肾上腺髓质系统；激活凝血、纤溶、激肽等系统，导致一系列血管活性物质的大量释放和DIC；直接损害组织细胞,感染性休克,病理生理血液动力学改变：高排低阻型（高动力型）：少见，常见革兰阳性菌严重感染或休克早期，周围血管阻力低，血容量相对不足，心排出量增加；低排高阻型（低动力型）：较常见，较严重，常见革兰阴性菌严重感染或休克晚期，周围血管阻力增加，心排出量降低，临床与低血容量性休克相似；,感染性休克,临床表现体温突然上升至39-40。C或下降至36。C以下，可有寒颤，烦躁不安，心率加快，血压下降，呼吸改变常较早出现；低排高阻型休克又称冷休克，是最常见的类型。表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（30mmHg）；尿量减少（25ml/h）,感染性休克,临床表现高排低阻型休克：又称暖休克。表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏感；血压下降、脉率慢而有力。但暖休克者病情加重时可转为冷休克注意：感染性休克病人易出现DIC及MODS,感染性休克,治疗原则纠正休克与控制感染并重：休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，着重治疗感染。注意原发灶未去除可致细菌、毒素不断进入血循环，需在积极抗休克的同时手术去除原发灶。,感染性休克,处理原则1、补充血容量、纠正酸碱失衡 2、控制感染 3、维护重要脏器功能4、应用血管活性药物 5、应用皮质类固醇6、营养支持,感染性休克,处理原则1、补充血容量、纠正酸碱失衡 原发病致发热、呕吐导致体液丧失；细菌或毒素损害组织细胞，造成微循环障碍，有效循环血容量减少；通过输液扩充血容量，纠正休克；及时用碱性液体纠正酸中毒；酸中毒不仅加重休克，还会影响心血管系统,感染性休克,处理原则2、控制感染 处理原发感染灶；早期、足量应用抗生素：根据细菌培养结果和药物敏感试验的结果，选择有效抗生素治疗，病原菌尚未确定者可使用广谱抗生素或联合用药；注意 ：肝肾功能损害者应减量使用，凡有手术指征者，应及时切开引流，抗生素不能替代手术引流；,感染性休克,处理原则3、维护重要脏器功能感染休克病人常有心功能损害，早期使用强心药物对心脏有保护作用；补液的量和速度加以控制，防止心衰和肺水肿；吸氧、限制入水量，改善呼吸功能，防止ARDS；肾功能不全者，注意合理用药 ，恢复有效循环血量的前提下，若每小时尿量小于正常值可使用利尿剂；,感染性休克,处理原则4、应用血管活性药物 血管收缩剂：休克时，组织器官普遍缺血缺氧，血管收缩剂可暂时升压，但会加重组织缺氧；现今观点认为：去甲肾上腺素是治疗感染性休克最可靠的升压药物，并可增加肾脏灌流和尿量，降低血肌酐，提高肌酐清除率，与酚妥拉明合用；血管扩张剂,感染性休克,处理原则4、应用血管活性药物 血管扩张剂：应在血容量补足前提下使用以防止血容量相对增加后血压下降；常用的有多巴胺和抗胆碱能药物；a.多巴胺：小剂量可以加强心肌收缩力和增加心排出量，常用于严重休克，慎用于缺血性心脏病者，会致心律失常b.抗胆碱能药物：主要用于感染性休克，可保护休克肺、休克肠；,感染性休克,处理原则5、应用皮质类激素：用于感染性休克和严重休克，可解除血管痉挛，改善微循环；在有效抗生素治疗前提下，早期、大剂量、短时间应用激素可降低脓毒症的发生率和感染性休克的死亡率；如地塞米松1-3mg/kg加入补液内静脉滴注，一次滴完，一般只用1-2次；,感染性休克,处理原则6、营养支持：肠内营养支持可预防消化道应激性溃疡及肠道内细菌的易位并提高机体耐受力；严重感染和休克病人机体抵抗力低下，应用能量合剂、维生素、微量元素等支持治疗可保护细胞及脏器功能；,休克病人的护理,护理措施标本采集给氧注意监测病人的血氧饱和度、末梢血液循环情况等，维持血氧饱和度92%维持正常体温监测体温q4h，但应注意感染性休克者应避免酒精擦浴等用药效果监测,护理评估,（一）健康史1创伤史2既往史（二）身体状况1全身情况：意识和表情、皮肤和黏膜、生命体征、尿量、中心静脉压，有无心功能不全，ARDS、ARF、消化道溃疡、脑水肿等2.病人治疗情况、用药种类、输液详情及反应3.病人手术情况，术后有何不适、并发症及手术效果（三）心理-社会状况 ：病人及家属的心理反应及对治疗的需求，是否得到有关休克的相关指导；,常见护理诊断/问题,1有效循环血容量不足与大量失血、失液有关2气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关，与ARDS有关3体温异常与感染、组织灌注不良有关4有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关5有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关6、组织灌流改变 与微循环障碍有关7、排尿减少可能 与肾功能不全,护理目标,1病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常2病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围3病人体温维持正常4病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理5病人未发生意外损伤,护理措施,（一）扩容治疗护理（二）用药护理（三）病情监测（四）一般护理,护理措施,（一）扩容治疗护理输液扩容是抗休克首要措施1、按医嘱给予正确输液量 准确记录24小时出入量，血容量补足时：动脉血压接近正常；尿量大于30ml/h；中心静脉压正常；微循环好转，唇色红，肢端温暖；2、合理安排输液顺序 先快速输入晶体液，可予一定比例胶体液维持渗透压，酸中毒尽快输入碱性液等,护理措施,（一）扩容治疗护理输液扩容是抗休克首要措施3、及时调整输液速度 开始纠正休克时补液速度要快（心源性休克除外）两路静脉同时输入：通过大静脉插管快速输液，同时兼做中心静脉压测定另一路从周围浅静脉输入必须控制滴速的药物，如血管活性药物；两路相互配合，保持通畅，根据中心静脉压、血压、尿量等随时调整补液速度保证有效抗休克，又避免过度过快补液；,护理措施,（一）扩容治疗护理输液扩容是抗休克首要措施4、输入高渗溶液时选择较大静脉：控制速度，减少对血管壁的刺激,护理措施,（二）用药护理注意：休克时用药较多，为保证疗效，防止药物蓄积，一般不采用肌内、皮下注射而用静脉给药。1、血管活性药物2、强心苷类药物3、抗生素,护理措施,（二）用药护理1、血管活性药物：小剂量、慢滴速开始，每15min观察一次血压值调整速滴，保证液体均匀输入，停药时也要逐步减量；2、强心苷类药物：了解病人近两周有无使用此类药物，准确把握剂量；3、抗生素：青霉素需了解过敏史并做过敏试验，并须考虑对肝肾功能的影响；,护理措施,（三）病情监测1、一般监测项目（意识、皮肤黏膜色泽及温度、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量）2、特殊监测项目（中心静脉压、肺毛细血管楔压、实验室检查）,护理措施,（三）病情监测1、一般监测项目1)意识:其改变可以反映脑血流灌流情况；2)皮肤黏膜色泽及温度：反映体表组织循环情况；防范DIC；3）血压：需与其他指标相综合来衡量血容量的情况，高血压病人收缩压下降到120mmHg示组织灌注不足；4）脉搏：休克早期脉搏增快，变化往往早于血压；,护理措施,（三）病情监测1、一般监测项目临床通过计算休克指数（SI）估计病情，数值为0.5多提示正常，1.0-1.5提示有休克，2.0为严重休克；5）呼吸：观察有无呼吸困难，注意ARDS，休克早期因组织缺氧会出现过度呼吸，应确保病人呼吸道通畅；发现病人呼吸困难时，应听诊肺底部有无湿罗音，是否有粉红色泡沫样痰，以早期发现因输液过多导致的心功能不全，肺水肿；,护理措施,（三）病情监测1、一般监测项目6）体温:定时测量，低血容量性休克病人因外周血管收缩，体温可以偏低；而感染性休克病人往往会有高热，严重时体温不升；7）尿量：直接反应肾血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否，是一项敏感指标；尿量减少还需考虑有无急性肾衰竭（需结合血清Scr、BUN加以判断）,护理措施,（三）病情监测2、特殊监测项目1）中心静脉压（CVP）：正常值为5-10cmH2O，临床意义：结合血压，反应右心房内静脉回流量、血容量、心脏排血功能、静脉血管张力等情况；若CVP5cmH2O，示血容量不足；若CVP15cmH2O且血压下降，示心功能不全；2）肺毛细血管楔压（PCWP）,中心静脉压与补液关系,护理措施,（三）病情监测2、特殊监测项目2）肺毛细血管楔压（PCWP）：正常值为6-15mmHg，临床意义：可了解肺静脉、左心房、左心室压力，反应肺循环和左心功能，指标较CVP敏感；PCWP升高：反应血容量不足；PCWP降低：反应左心房压力升高，如急性肺水肿；3）实验室检查：动态观察；,真题演练,2014-4真题：3.肺毛细血管楔压(PCWP)降低常见于（ ）A.左心功能不全 B.心源性休克C.有效循环血量不足 D.急性心脏压塞,护理措施,（四）一般护理1、卧位：头部和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，休克体位可增加回心血量，防止脑水肿；2、维持正常体温：休克病人组织灌注不良，可有畏寒、体温偏低，予以适当保温措施（调整室温在20，加盖被褥）但禁忌任何形式体表加温（会加重组织缺氧）；感染病人的高热，应采取降温措施（物理降温、药物降温等）,护理措施,（四）一般护理3、呼吸道护理：a.保持呼吸道通畅；b.吸氧（6-8L/min）、心功能不全者，用乙醇湿化给氧，可改善通气；c.呼吸机辅助呼吸4、基础护理：加强留置导尿管护理，重视无菌操作，杜绝医源性感染；,护理措施,（四）一般护理1、卧位2、维持正常体温3、呼吸道护理4、基础护理,护理措施,（四）一般护理1、卧位2、维持正常体温3、呼吸道护理4、基础护理,