第九章 抗心绞痛药课件.ppt

第九章 抗心绞痛药Antianginal Drugs,心绞痛：心肌缺血缺氧所致,心绞痛是心肌急剧、暂时的缺血和缺氧所引起的症状。表现为心前区及胸骨后阵发性闷痛、绞痛，伴有压榨感和濒危感，并从胸部放射至下颌、颈部及左上肢，伴有极度的疲劳和呼吸困难。常见于冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。,一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则,病变冠状动脉横切面,1、稳定型心绞痛：最常见，病因：冠脉粥样硬化，心肌供血，静止时无症状，常在劳累、情绪激动、受寒或饱食，心肌需氧时发作2、变异型心绞痛：较少见，病因：冠脉痉挛，心肌供血，病人无冠状粥样硬化，一般活动、休息或夜间发作3、不稳定型心绞痛：发作频繁，程度日益严重，疼痛持续时间，轻度体力劳动或情绪激动，介于心绞痛和心肌梗死之间。病因：冠脉栓塞,心绞痛分型：,心 绞 痛,冠脉痉挛,心肌缺血缺氧,心肌耗氧量增加,冠脉供氧减少,乳酸、丙酮酸、组胺k+，刺激神经末梢,心室壁张力,冠脉粥样硬化或血栓,心收缩力,每分射血时间,冠状A 左冠状A 右冠状A 侧枝循环 心肌血管供血特点：呈工字形分布，心外膜血管以接近垂直的角度穿入心肌，分布在心肌和心内膜下形成毛细血管网供血。心外膜血管和心内膜血管在心室壁平行分布，心肌收缩时心内膜血管易受心室腔压力压迫产生缺血。心内膜下血流易受心室壁张力及室内压力的影响，张力与压力时，内膜层血流量。,心肌收缩：心肌内和心室腔内压力灌注量（仅占供血量的1/4）心肌舒张：对冠脉压迫解除，冠状A血流的阻力灌注量（约占3/4）,供氧的影响因素：,心肌收缩力 每分钟射血时间(心率、每搏射血时间) 室壁张力(心室腔压力、心室容积)： 心室腔容积：前负荷（来自回心血量） 心室腔压力：后负荷（来自外周阻力，由于射血产生的压力）,耗氧的影响因素：,新近的研究表明，冠状A粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素。,1、增加冠脉供血、供氧：扩张冠状A、促进侧枝循环、延长舒张期（心率）2、减少耗氧量： 心力心率扩张血管（A、V）减轻心脏的前、后负荷室壁张力3、抗血栓治疗：如抗小血板药、阿司匹林、肝素或低分子肝素等，可缓解心绞痛，还可降低心肌梗死的发生率、降低病死率。,药物作用方式：,（1）硝酸甘油 ： 舌下，13min起效。可避免首过效应。 口服（首过效应强，少用）0.5h起效，维持4-5h。 静滴，用于急、重症。 皮肤（一片可维持24h，用于预防发作）（2）硝酸异山梨醇酯（消心痛）：舌下、口服（3）硝酸戊四醇酯：舌下、口服（4）亚硝酸异戊酯：吸入半分钟起效。 如给药途径相同，则起效时间和作用时间差别不大。,硝酸酯类,100年前，诺贝尔突发心绞痛，医生建议他服用硝酸甘油，他拒绝了医生的建议。诺贝尔无论如何也不能相信，由他自己发明的炸药可以治疗心绞痛。最后，诺贝尔因心绞痛、大面积心梗去世。在这之后，硝酸甘油作为抗心绞痛药被广泛用于临床。但直到100年后（1998年），三位美国药理学家的研究，才分别证实了与硝酸甘油有关的一氧化氮作为生物体内重要的信使分子和效应分子，在人体的血液循环系统、CNS、外周神经传递及免疫功能调节中具有重要的作用。这三位药理学家并因此荣获了由诺贝尔命名的诺贝尔医学、生理学奖。此外，NO还可抑制血小板聚集和粘附，降低血脂，从而预防和治疗高血压、冠心病及脑栓塞等心脑血管疾病。,作用机制,NO合成酶 解离L精氨酸一氧化氮（NO）硝酸甘油 药物（） （-） 鸟苷酸环化酶（GC）磷酸二酯酶三磷酸鸟苷（GPT）环磷酸鸟苷（cGMP）水解失活（）蛋白激酶（依赖cGMP）肌球蛋白去磷酸化平滑肌松弛 特点：扩V扩A 扩输送血管扩阻力血管,扩血管作用机制,1、直接扩张血管（VA）：降低耗氧量小V：回心血量心室容积耗氧量小A：外周阻力心室射血阻力、室壁张力耗氧量冠脉：供血供氧注意：血压交感N反射性心力心率,【药理作用】,2改善血供（1）改善心内膜下缺血：心绞痛急性发作时，左心室舒张末期压力增高，心室内压力 心室壁张力心内膜下血流量，心内膜下缺血最为严重。硝酸甘油： 扩张较大的冠状A及侧枝循环血管，扩张外周V回心血量左心室舒张末期压血液易从心外膜区流向心内膜区,（3）改善缺血区的血流供应主要扩张心外膜大的输送血管、侧枝血管，对阻力血管扩张作用较弱。缺血区因缺氧生成的腺苷（有强烈的扩张小A作用），使小的阻力血管扩张以代偿性地增加缺血区的血流量。因此非缺血区的阻力较缺血区大。用药后迫使血液从输送血管经侧枝循环流向缺血区，改善缺血区的血流供应。,心肌局部缺血时 给硝酸甘油后,主动脉,输送血管,阻力血管,B非缺血区,A缺血区,B,A,非缺血区,缺血区,【临床应用】,1、各型心绞痛稳定型：扩血管心脏负荷心肌耗氧量，促进血流重分布变异型：扩张粗大及侧枝冠脉，尤其解除冠脉痉挛作用，使冠脉供血2、心梗：心肌耗氧量，改善缺血区供血3心衰：可减轻心脏前后负荷。,1、继发于扩血管眼、脑血管舒张：眼内压，颅内压，头痛，青光眼、颅内压高者禁用体位性低血压和晕厥：头低卧位，禁酒反射性心率加快：合用-R阻断药2、高铁血红蛋白血症3、耐受性：连续用药2-3周出现，停药后1-2周耐受性消失。可采用间歇给药法（每天不用药的间歇期必须在8小时以上），或与其它抗心绞痛药物交替使用，避免耐受性。,【不良反应】,作用1（-）受体： 心力、心率、传导耗氧量 2心率舒张期冠状A供氧3增加对全身（包括心脏）供氧：促进组织中氧与血红蛋白的分离。缺点：心力心室壁张力耗氧量 心率射血时间耗氧量 可与其它药物（如硝酸酯类药）合用，避免此不良反应。,受体阻断药,1、稳定型心绞痛效果好2、对冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用，因本药可收缩冠脉3、心肌梗死：缩小梗死面积，降低病死率（抑制心肌收缩，应注意）,【临床应用】,心率 心力 射血时间 心室壁张力 心输出量 血压 ,硝酸甘油 普萘洛尔,与硝酸甘油合用可取长补短,硝酸酯类心力、心率的缺点与普萘洛尔合用后可弥补；普萘洛尔射血时间延长及室壁张力的缺点与硝酸酯类合用后可弥补。注意：两者都可使血压，两药合用应减量。,钙拮抗剂,常用硝苯地平，可舌下给药，起效快，为变异型心绞痛的首选药物。但无明显的抗心律失常作用。其它药物：维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪、桂利嗪,【药理作用】,1、降低心肌耗氧量：扩张小A、小V心脏前后负荷（室壁张力）心力 心率2、增加供血供氧：扩张冠状A（大的输送血管、小的阻力血管、侧支循环）3、保护心肌细胞：减轻缺血所致的胞浆内钙超负荷。4、抑制血小板聚集,【本章节重点】,1、变异性心绞痛首选药物？2、普萘洛尔禁用于哪型心绞痛？为什么？3、硝酸甘油抗心绞痛的药理学基础。4、硝酸酯类与普萘洛尔合用的药理基础？,Thank you!,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,