XXXX年临床执业(助理)考试复习病例分析应试辅导.docx

病例分析应试辅导 病例摘要: 男(女)性, *岁, 转移性右下腹痛9小时, 根据病例摘要, 请回答: 【诊断及诊断依据】 【鉴别诊断】 【进一步检查】 【治疗原则】病例分析病例分析是临床思维能力的测定。 每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能-正确的逻辑思维. 【诊断及诊断依据】. 诊断: 答题关键的一项. 诊断正确, 随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例摘要得出, 故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析 : 有 4 部分 主述 : 病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步轮廓. 例如: “上腹隐痛不适2个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征. 顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多. “右下腹痛”: 是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性, 除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别. 因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础. 病史 : 进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化肝癌) 查体 : 是重点进行的. 前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据. 辅助检查 : 客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、 阅读辅助检查结果注意 2 点 : 特异项目意义要清楚. 原发肝癌AFP可以 升高 . -HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕. 考试病例辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查.根据病例摘要4部分内容, 完成诊断 . 诊断依据 : 按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出【鉴别诊断】 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ). 需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎. 【进一步检查】 主要是为了明确诊断: 初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、CT 影像学, 必要时肝穿活检. 部分为了鉴别诊断 : 胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同. 为制订制定治疗方案: 结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象.【治疗原则】 根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括: 一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等 脾破裂治疗: 抗休克: 输液、输血. 开腹探查:脾摘除.肝癌治疗: 手术. 化疗.放射治疗.介入治疗 肝移植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。 查体：T36.5，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏35次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.50.7mV，有RonT室性早搏，CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。 分析步骤：1 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：（1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2） 突然抽搐，意识丧失。（3） 双肺底细湿啰音，心音低。（4） 辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。2 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层瘤3 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶。（3） 血气分析，电解质，凝血功能检查。（4） 血脂、生化检查。（5） 超声心动图，腹部B超。4 治疗原则（1） 休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。（3） 消除心律失常：(利多卡因)。（4） 恢复期加强随访。（5） 心肌梗死的II级预防。题例2病例摘要：男性，34岁，因右下胸及上腹部挫伤5小时，急诊入院。患者于5小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（），肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb92g/L，WBC12×109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析步骤1诊断及诊断依据 本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。诊断依据：（1） 右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射 (为膈肌受刺激的表现)。（2） 有腹膜刺激体征和移动性浊音 (均提示腹腔内出血)。（3） 口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。（4） 腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。2鉴别诊断 涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。（2）其他腹内脏器损伤：1.空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；2.实性脏器损伤，主要是脾。（3）血胸：也有失血的症状。3进一步的检查（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。（2）必要时可做CT检查。4治疗原则（1）监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展)，必要时输血，做好术前准备。（2）急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，清除腹腔内积血。雾化吸入术 器材准备 § 器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套 § 药液：地塞米松、庆大霉素操作步骤§ 检查雾化吸入器和氧气装置 § 抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器 § 患者取半卧或坐位必要时清洁口腔 操作要点 § 打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。 § 用手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。§ 告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。§ 时间：10至15分钟。 2 电动吸引器吸痰术 操作前准备 § 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 §   接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 操作要点§ 体位 ： 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。§ 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。§ 一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅 吸痰术注意事项 § 严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；§ 吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；§ 定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。 3 插胃管术§ 放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位 操作要点§ 1 清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入 。§ 2 胃管插入深度：4555cm，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离。 § 3 在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。例如鼻饲，则取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。 如何检查胃管已插入胃内? § 检查方法有如下3种：§ 1 抽吸有胃液引出。§ 2 向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。§ 3 将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。4 留置导尿术 （男性）操作要点§ 体位 ： 模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤§ 1 臀下垫油布或中单§ 2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开包皮清洗§ 3 戴无菌手套 § 4 消毒、铺巾 ： 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒 ，用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头 。§ 5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。 § 6  手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出 。§ 留置导尿 ：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。 男性病人导尿，为什么要将阴茎提起? § 因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。 留置导尿术 （女性）操作要点§ 体位 ： 模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤§ 1 臀下垫油布或中单§ 2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开大阴唇清洗§ 3 戴无菌手套 § 4 消毒、铺巾 ： 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒， 铺洞巾露出尿道口。§ 5 施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。 § 6  右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。 § 留置导尿 ：方法同男性。 5 胸膜腔穿刺术（积液）操作要点§ 体位 ：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。穿刺点选择 § 穿刺点 ：选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或由超声波定位确定。（气胸排气穿刺点选在左锁骨中线第23肋间） 操作步骤§  1 穿刺前先测量血压 § 2 常规消毒皮肤范围以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 § 3 戴无菌手套§ 4 覆盖消毒洞巾§ 5 抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。§ 6以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。 § 7 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。 § 8 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入 ？§ 因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。6 腹腔穿刺术（诊断性穿刺） 操作要点§ 体位 ：衰弱者可取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。§ 穿刺点选择 ：§  左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；§ 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；§  侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； 操作步骤§  1 穿刺前先测量血压 § 2 常规消毒皮肤范围以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 § 3 戴无菌手套§ 4 覆盖消毒洞巾§ 5自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。 § 6 左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水 。§ 7 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎 。诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?§ 立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。 7 腰椎穿刺术 § 穿刺点选择 ：  以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。操作步骤§  1 穿刺前先测量血压 § 2 常规消毒皮肤范围以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 § 3 戴无菌手套§ 4 覆盖消毒洞巾§ 5用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。§ 6 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）§ 7测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180毫米水柱或4050滴/分。撤去测压管，收集脑脊液25ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。§ 8 术后处理 ：完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧46小时。8 骨髓穿刺术 操作要点§ 体位 ：（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点） 髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。操作步骤§  1 常规消毒皮肤范围以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 § 3 戴无菌手套§ 4 覆盖消毒洞巾§ 5 用2%利多卡自皮肤局麻至骨膜。 § 6将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。§ 7 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。 § 8 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。 § 9 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。 § 10 抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压12分钟，再用胶布将纱布加压固定。 9 脊柱损伤的搬运 脊柱损伤搬运原则 §  保持患者的脊柱伸直位，严禁弯屈。 § 搬运器材 ：木板床或硬质平板担架。 搬运操作方法 § 1 测血压§ 2 用木板或门板搬运  搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法）。§ 3 在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动(一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上) 。 如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么? §   答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。10 心肺复苏术§ 心跳骤停的判断：颈动脉搏动消失。§ 呼吸停止的判断： 视(看胸部起伏)、听(听呼吸声音)、感觉(感觉呼吸气息)。（5秒完成判断，口述无呼吸）口对口人工呼吸操作 胸外心脏按压§ 患者背部需垫板(或硬质床 ）§ 保持患者气管通畅§ 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，手掌置于患者胸骨中、下13交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。 § 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。 按压频率与力度(按压深度) 速率100次分，下压深度适宜，般为45厘米。口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2：30，进行5次循环后进行评估。11 人工呼吸器 §  (1)准备工作   检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。   检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤平方厘米)，湿化器是否清洁。   吸痰，保持呼吸道畅通。§ (2)呼吸器与患者气管套管连接。§ (3)呼吸器的调节§    通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。   频率16至20次/分。   打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。   通气方式：辅助呼吸正压通气方式。§  (4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常   (5)两肺部听诊，呼吸音是否对称?  运用呼吸器的临床指征?   §  答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次分。12 气管插管术 §  (1)体位、头、颈项部位置仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。 § (2)置入喉镜操作 § 左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。    沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。 § 挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿2122cm(成人)    拔出导管管芯。(3)检查插管是否在气管内§  按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。§ (4)向套囊内充气(35毫升)，导管接呼吸器(35毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内(4分)。执业医生实践技能培训X线诊断1、读片基本方法线诊断原则： 熟悉正常线解剖和病理线解剖；进行线诊断时，要结合临床资料判别正常、分析异常而作出诊断。读片步骤：定影；定位；定病。(“三定”) “定影”的含意是通观影像资料，确定异常征象，同时除外正常变异和假象，去伪存真；在确定异常影像时，须明确其特点，包括病变本身数量、大小、形态、密度、边缘、相邻组织和所在器官受影响情况。 “定位”的要求是确定病变方位，包括病变所在区域、器官、以及所在器官内病灶占据的位置。如：“右上肺尖后段”、“左肺下叶”“腹后腔肾上方”“纵隔前上部”“股骨上段髓腔内/外侧骨皮质” “定病”旨在综合影像学信息与临床、实验室检查，对病变特点进行归纳，提出诊断意见。读片要点： 观察成像技术因素；（核对重要标记、明确成像方法、评价成像质量） 全面观察；（不遗漏片中所有异常征象） 去伪存真；（排除正常变异和伪影，确定阳性征象和有意义的阴性征象） 按步骤分析诊断。（“三定”、鉴别诊断）2、胸片阅片要点按顺序：肺、心脏纵隔、横膈与上腹部、胸廓。明确正常结构影像：肺门、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳头影、胸大肌影、肺外人工伪影，等。掌握几种常见病变征象：渗出病变、增殖病变、纤维病变、钙化病变、肿块病变、空洞与空腔。熟悉几种常见病变X线表现：大叶性肺炎（不同肺叶的定位），肺结核（原发型、浸润型、慢性纤维空洞型、急性粟粒型、亚急性粟粒型、慢性粟粒型），肺肿瘤（中央型肺癌、周围型肺癌、多发肺转移瘤），肺不张（大叶性肺不张，全肺不张），胸腔积液（少量积液、中量积液、大量积液、肺下型积液），气胸（少量气胸、大量气胸）。3、心脏阅片要求心脏大小的判断：以心脏最大横径与右膈水平胸廓内径的比值（心胸比率）作为参考，正常值为0.43±0.05，中老年人正常高值可达0.52。掌握几种心脏增大心影形态（心型）表现：主动脉型靴型（心腰凹陷，心尖凸），二尖瓣型“梨形”心（心腰饱满突出），普大型心（心胸比率> 0.60，多房室增大），其他（球形心影、烧瓶样心影、怪异形心影）。肺血管与主动脉大血管：有无异常扩张/变细/位置异常？4、腹部平片阅读平片未加造影剂的X线照片。正常腹部平片可见胃泡（立位可见液平面）、少量小肠内容物，明显结肠内容物。不应有：膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。掌握异常征象：膈下游离气体、扩张的肠管、多发（三个以上）液平、结石或异物。大量腹腔积气显示的上腹区透亮区，无肺纹理，有别于肺野。确定为正常腹部平片之前，应除外异常征象。熟悉几种病变诊断：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，消化道穿孔（气腹），小肠梗阻。5、消化道造影阅片消化道造影片向消化道引入（口服/注入）造影剂（硫酸钡、含碘造影剂、空气等），显示消化管内腔形态的照片。常见如：食道钡餐、上消化道钡餐、结肠气钡双对比造影、钡灌肠。定位要点：每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点，确定部位不难；掌握诊断：食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。6、骨骼系统阅片要点定位：按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。常见正常表现：骨骺、骨骺线、营养血管沟。注意全面观察，正侧位片都要看到。发现一处骨折后，要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。正常片在确定之前，必须排除：骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核，等病变。掌握诊断：骨折，关节脱位，骨髓炎，骨结核，成骨肉瘤。心电图主要正常值及分析步骤1. 心律: (1)确定主导节律:窦性或异位；(2)窦性心律最基本的条件: PV5 V6直立, PavR倒置；(3)正常窦性心率为60100次/分。2. 心率: (1) 心房率或心室率60/P-P间期（次/分）或60/R-R间期（次/分）。(2) 目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50bpm；7大格43bpm。(3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。3心电轴：正常30度110度4. P波 (1)形态；正常圆钝；(2)电压；正常肢导<0.25mV，胸导<0.20mV ；(3)时间；正常<0.11s； (4)PV1：正常>-0.03ms。5. P-R间期：正常为0.120.20s6. QRS波群: (1)QRS时间:正常0.60.10s；(2)QRS电压:主要分析V1、V2 ，正常为:RV1<1.0 mV，R V5<2.5mV； (3)胸导联自V1V6，R波逐渐增高,S波逐渐减少，R/S逐渐增大；(4) V1、2R/S<1，V3、4R/S1，V5、6R/S>1。 (5)RV5+SV1<4.0mV(成年男子)，<3.5mV(成年女子)， RV1+SV5<1.2mvV，RV5、RV6<2.5 mV7. ST段: (1)时间:0.050.15s (2)移位:以J点后0.040.08s为测量点,以PR段或QRS起点连线为基线，需结合形态分析。 上移:正常V1V3<0.3mV，其余导联<0.1mV；下移:正常各导联主要均应<0.05mV。8. T波:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II；胸导联主要看V4、 V5、V6 。正常时R波占优势导联T波直立，振幅>R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。9. QT间期:与心率快慢有关，正常值应该根据相应的心率校正.。10. U波: V2. V3清楚，U与T方向相同。U<T，U<0.2mV 早搏（期前收缩）1.典型房性早搏诊断要点:(1).提前发生的房性P波(称P波),P波与窦性P波形态不同；(2).P-R>0.12s；(3).代偿间歇多不完全。2. 典型室性早搏诊断要点: (1).宽大畸形QRST提前出现；(2).其前无相关的P波；(3).代偿间歇多完全.3. 典型交界性早搏诊断要点: (1).提前发生的室上性QRS波或逆P(P)波，(P-R<0.12s),其后(R-P<0.20s)。PavR直立,PV5.V6倒置(与窦性极向相反)。(2).代偿间歇常完全。束支阻滞一 右束支传导组滞： 1. 各导联QRS终末粗钝或切迹。2. V1呈R（）“R”及“M”（）型。 3. 右胸导联（V1，V2，V3R等）继发ST-T改变。（T波方向与终末向量相反）。 4. QRS时限>0.12秒为完全性，<0.12秒为不完全性。二 左束支传导阻滞： 1.I，aVL，V5，V6无Q波，多呈“R”型，R波顶端圆钝或切迹。2.左胸导联（I，aVL，V5，V6）继发ST-T改变。 3.QRS时限0.12s为完全性， 0.12s为不完全性。三 左前分支传导阻滞： 1.心电图（QRS轴）左偏-30度至-90度。2.II，III，aVF呈rS型，SIII>SII。 3.I，aVL呈qR或qRs或Rs型，Ravl>RI>RavR房室肥大1. 右房大（“肺型”P波）诊断要点：P波振幅：肢导>0.25mV,胸导>0.20mV。2. 左房大（“二尖瓣型”P波）诊断要点：P波时间 0.11s,呈双峰,Ptfv1 -0.04mm.s。3. 右心室肥厚诊断条件：(1).QRS波群电压改变：RV1>1.0mv；V1R/S>1，V5R/S<1 ；RV1+RV5>1.2mV，RavR>0.5mV；(2).电轴右偏>+100度，对诊断有较大意义；(3).V1室壁激动时间>0.03s(较左室V5AVT意义大)；(4).ST-T改变：V1.V2导联。4.左心室肥厚诊断条件： (1).QRS波群电压改变：肢导：RI>1.5mV，RI+SIII>2.5mV，Ravl>1.2mV，Ravf>2.0mV；胸导：RV5+SV1>3.5(女),>4.0mV(男)。 (2).心电轴改变：0-30度只有参考价值；(3).QRS时间延长：>0.09s，<0.11s，(只有参考价值)；(4).ST-T改变；(5).V5室壁激动时间(AVT)>0.06s.房室传导阻滞1. 一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长0.20s(老年人P-R间期>0.22s)。2. 二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。3. 二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长，有QRS脱漏。4. 三度房室传导阻滞诊断要点：（1） P波与QRS波群无关；（2）房率室率；（3）心室率60次/分。心房颤动诊断要点：1. P波消失，代之以大小形态间距不规则的“f”波，频率为350-600次/分。2. 心室率绝对不规则；平均心室率60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率100次/分称为快心室率心房颤动。3. QRS波多呈室上型。心房扑动诊断要点：1. P波消失，代之以大小形态间距一致的“F”波，频率为250-350次/分；2. QRS波多呈室上型；3.室率可快可慢可规则可不规则，取决于心房向心室的传导比例。窦性心律失常1窦性心动过速诊断要点：（1）.PavR倒置，Pv5、v6直立。（2）.窦性频率100次/分。2窦性心动过缓：（1）.PavR倒置Pv5、v6直立。（2）.窦性频率100次/分。3窦性心律不齐：（1）P-avR倒置，Pv5、v6直立。（2）P-R间距差0.16s。急性心肌梗死1. 急性心肌梗死的特征性心电图改变：（1）“缺血型”改变：T波高而直立，T波倒置、倒置的T 波两支对称。（2）“损伤型”改变：ST段弓背向上抬高，伴有T波高而直立或正负双向。（3）“坏死型”改变：相应导联出现异常Q波（时间>0.04s，振幅 ）1/4R。2. 心肌梗死的定位诊断：心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波ST段和T波改变出现的导联决定，其中异常Q波为主要依据：（1）前间壁心肌梗死：V1V2V3；（2）前壁心肌梗死：V3V4V5.（3）广泛前壁心肌梗死：V1V2V3V4V5 、V6；（4）侧壁心肌梗死：IaVLV6。（5）下壁心肌梗死：II III avF。阵发性心动过速1.阵发性室上性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群，频率为160-250次/分；（2）QRS波多呈室上型；（3）R-R间期均等。2.室性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群，T波与主波方向相反，频率240-200次/分。（2）R-R间期大致相等，略有不齐。（3）常无P波，若有P波则频率QRS波频率，但P-R不固定，形成房室分离；（4）可见心室夺获和室性融合波。腹部检查 腹部的范围上起膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱 包括腹壁、腹膜腔、和腹腔脏器等内容. 腹腔脏器与消化泌尿内分泌血液心血管个系统军有关连 由于脏器互相交错重叠,正常脏器部分与异常肿块容易混淆,因此需仔细检查及辨别触诊 触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认识和疾病的诊断有重要作用.触诊可以进一步确定视诊所见,又可为叩诊、听诊提示重点. 有些体征如: 腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等 主要靠触诊发现腹部触诊:浅部触诊法: 腹壁的紧张度抵抗感表浅的压痛包块搏动腹壁上的肿物深部触诊法:脏器触诊,深压,，滑动,浮沉触诊了解腹腔内脏器情况,检查压痛,反跳痛,和肿物等.触诊的内容和项目腹壁紧张度压痛及反跳痛腹部包块液波震颤 肝、脾等腹内脏器情况腹部紧张度 正常人腹壁柔软或肌卫增强（自主性痉挛） 某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失1.腹壁紧张度增加: 表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致 触诊腹部张力增大,但无肌痉挛,亦无压痛腹部饱满:肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水时，因腹压增高，腹壁紧张度也可增加，但当病人行腹式深呼吸时，不引起腹痛。 板状腹(board-like rigidity) 急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如板状. 揉面感:全腹紧张度增加，触之犹如揉面团一样 结核性腹膜炎,对腹膜刺激缓渐,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连,故形成腹壁揉韧而具抵抗力,不易压陷,称揉面感. 此征亦可见于癌性腹膜炎. 局部腹部紧张:常为该处腹内脏器的炎症侵及邻近腹膜所致 上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎 右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎 右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎,但也可见于胃肠穿孔. 年老体弱者,腹肌发育不良,大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症,腹壁肌紧张可不明显,盆腔炎症也不引起明显腹壁紧张.2.腹壁紧张度降低或消失 按压腹壁时，腹壁松软无力腹壁紧张度降低 慢性消耗性疾病 刚放出大量腹水 身体瘦弱的老年人或经产妇腹壁紧张度消失 脊髓损伤所致腹肌瘫痪 重症肌无力 压痛及反跳痛 腹壁病变比较表浅 腹腔内病变:脏器的炎症,淤血,肿瘤,破裂,扭转,以及腹膜受刺激(炎症,出血) 腹部常见疾病的压痛点: .阑尾炎早期压痛常在上腹部,以后转移至右下腹. .胰体和胰尾部炎症和肿瘤,可有左腰部压痛. .胆囊的病变常有右腰部压痛. .胸部的病变:如下叶肺炎,胸膜炎,心肌梗塞也常在上腹部或肋下部出现压痛. .盆腔疾病 胆囊点压痛标志胆囊的病变,位于右锁骨中线与肋缘交界处. McBurney点压痛标志阑尾的病变,位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处.反跳痛:是腹膜壁层已受炎症累及的征象 见于腹内脏器病变累及临近腹膜时, 原发性腹膜炎 当腹