伤口评估及 处理课件.ppt
伤口定义及分类,伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口。,皮肤结构,2,伤口处理一般模式,23 December 2022,伤口MDT小组（multidisciplinary team ）,由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求。 为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组。 其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。,23 December 2022,伤口MDT小组,（多学科协作诊疗）,23 December 2022,各类伤口,23 December 2022,伤口评估的目的,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,7,伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。 临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。 临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。,伤口定义及分类,伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口,23 December 2022,按伤口性质分类,根据伤口修复时间分类,急性伤口性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,11,分类根据伤口的颜色,1、黑色期2、黄色期3、红色期4、粉色期,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,12,13,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,黑色伤口,缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无,14,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,黄色伤口,有腐肉、渗出液或感染,15,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,红色伤口（Red）,健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中,16,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。,粉色伤口（Pink）,伤口愈合过程,伤口收缩与止血清除坏死组织,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,17,炎症期,修复期,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型,伤口处理的步骤,18,第一步：伤口评估,全身性评估判断影响伤口愈合的全身因素局部性评估确定伤口分期、特点,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,19,全身性评估,年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,20,局部性评估,创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,21,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,22,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,23,伤口测量,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,24,使用测量工具或参照物,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,25,伤口尺 棉签 换药器械,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,26,伤口渗出液,渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等,伤口渗出液,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,27,渗出液（量）少量伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%,表格浏览,表格浏览,第五生命体征疼痛,23 December 2022,典型压疮病例,病历资料,一般资料患者：李某 性别：女 年龄：57岁身高： 165 体重：65 KG BMI：代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余既往史：2016.05脑出血，行伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）,专科资料,专科检查：骶尾部压疮（不可分期）Braden评分：8分（极高危）周围皮肤：浸渍、水肿BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4,辅助检查,血常规：红细胞计数（RBC）：3.751012/L血红蛋白(HGB) ： 90g/L红细胞压积(HCT) ： 31.1%血小板计数（PLT）： 32910 9/L白细胞计数（WBC）：9.5010 9/L中性粒细胞：(NEUT) ： 70.3%,治 疗 计 划,治疗计划（1）：伤口床准备（2）： 清创，经常、持续、循环进行（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患（4）：管理渗液，维持湿度平衡（5）：促进、保护肉芽及上皮生长,局部治疗,是治 疗 计 划,（1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（2）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（3）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食（4）：指导功能锻炼防止血栓（1）家属陪伴，以使获得安全感。（2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。（3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。,健康教育,心理支持,大小：9.0cm10.0cm1.0cm 基底：75%黑色，25%黄色 渗液：大量，脓性，粪臭味 伤口边缘：坏死组织 周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增高 疼痛评分： 0分（FPS-R）,首次伤口评估,首 次 治 疗,过氧化氢、生理盐水清洗伤口聚维酮碘消毒外科清创藻酸银及油纱贴敷无菌纱布覆盖 吸收贴外敷,满屋的恶臭,理解了“病魔”之魔的含义,儿子媳妇回来住了,负压治疗、尝试PRP,节约成本 自制负压,各阶段治疗措施与病魔作斗争,一帆风顺 难！,给治疗师的礼物,TIME 原则,T(TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：T = Tissue management 软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症M = Moisture Balance 湿润平衡E = Edge of Wound 伤口边缘,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,47,11,（By 2002 WCET meeting）,T = Tissue Management 软组织的处理,评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,48,方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品 生物/寄生虫清创虫卵治疗,I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制,伤口内细菌侵害的程度可分为:,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,49,细菌数量的增加=临床感染体征的增加,细菌数量,污染/定植,严重定植/局部感染,感染,I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制,伤口内细菌侵害的程度可分为:污染伤口内存在着非复制的细 菌，但不影响伤口愈合 定植存在可复制的微生物，但 没有引起宿主的反应,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,50,污染/定植,51,可编辑,I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制,严重定植伤口内细菌负荷增长， 愈合过程受影响。软组织特性:愈合停止渗出增加灰白或深红色肉芽组织肉芽脆弱，接触就会出血肉芽过度增生组织坍塌创缘由锐利变钝,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,52,传统伤口处理方法及弊病,方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连， 更换敷料时再次性机械损伤,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,53,M = Moisture Balance 湿润平衡,传统伤口治疗干性愈合环境,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,54,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,55,细胞只会游泳，不会“飞”！,伤口愈合概念-湿性愈合,1962年Winter在Nature杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合； 1963年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,56,伤口愈合概念-湿性愈合,1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,57,湿性伤口愈合理论,有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创 维持创面局部微环境的低氧状态 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,58,M = Moisture Balance 湿润平衡,慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,59,16,吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题,伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,60,E = Edge of wound 伤口边缘,伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,61,17,Wound-bed Preparation 伤口床准备,62,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,“伤口床”准备,伤口床准备完成,复杂创面,T,“普通”创面,“复杂”创面,软组织处理,I,抗感染处理,M,渗液的管理,E,创缘的处理,23 December 2022,创面负压封闭治疗(NPWT),23 December 2022,富血小板血浆（PRP）,第五步：跟踪与教育,2022年12月23日星期五,Coloplast Academy-Wound Care,65,伤口评估全身性/局部性,确定伤口需求,选择合适产品,辅助治疗原发病处理,跟踪与继续教育,1,2,3,4,5,让健康教育 了然于心、落到实处,作为宣教者，你，必需专业,23 December 2022,达成目标,有所专长，有自信 ，让更优秀！,23 December 2022,伤口护士培训计划,23 December 2022,伤口护士职业生涯规划,门诊住院衔接配合,外院缝合后14天拆线,伤口未愈探查,开放伤口,清创冲洗消毒,水凝胶涂抹,藻酸银覆盖,适度拉合,吸水垫外层敷料,入院治疗二期缝合门诊拆线,下肢静脉溃疡,下肢静脉曲张合并挫裂伤,挫伤缝合术后不愈,收集病例，引发讨论,挫裂伤，缝与不缝利弊如何权衡？如何止血？如何把握疏密？如何沟通能更好让患者及家属理解、配合？如何正确运用TIME原则？,犬咬伤缝合术后不愈（糖尿病）,剖腹产术后伤口不愈,脾切除术后伤口不愈,骨折内固定术后,大腿根部溃疡合并感染（糖尿病）,右足缝合后感染（糖尿病）,反复发作的糖尿病溃疡,伤口拉合技术在门诊的应用,简易负压在感染伤口的应用,争取最佳愈合效果,幼儿外踝外伤,烧伤新旧疗法对比小科研,院内会诊,ZXQ 双下肢暖宝烧伤（糖尿病）,zxx 30年前烤电后损伤,目前治疗中,脑梗、股骨骨折术后卧床,目前治疗中,缠绵30年的“伤”,我国创面治疗现状与将来发展预测,过去和现状,未来发展,是一种并发症散在于多个科室医师为主导治疗手段单一缺乏伤口专科护士单一学科缺乏规范和指南限于医院和门诊治疗,是一种复杂疾病集中于创面治疗中心医护一体联合治疗手段多样化专业的伤口治疗师多学科协作以规范和指南为指导医院、门诊、社区、家庭,作为一个对症治疗手段,是一个大的产业联合体,伤口治疗近十年发展,创面治疗模式,谢谢聆听！,102,可编辑,
