精准肝切除董家鸿ppt课件.ppt
影像学与外科学的嫁接催生现代精准外科,董家鸿中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所,影像学与精准外科,影像学是外科医师的“第三只眼” 三维影像和术中实时影像技术催生现代精准外科,精准外科的理念,彻底切除目标病灶 最大限度控制创伤和出血 确保剩余脏器结构完整和功能代偿,精准外科的技术平台与影像技术,术中评估术中超声检查肝脏病变目标肝段边界的精确划分精确的实时导航和适形切除,术前评估通过影像学检查对病灶精确定位肝脏储备功能数字化评估预测肝脏剩余体积并分析其结构在三维重建基础上的虚拟真实外科手术,病灶的大小、数目与位置病灶相邻的解剖结构受累的血管和胆管及需要切除的肝段,精确的影像学定位,术前评估传统2D影像,CT 超声 MRI,动脉早期,Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256,术中超声,增强超声,微小病灶的检查高分辨率影像技术,动脉晚期,针对具有肝硬化背景的小肝癌,术前评估传统2D影像,手术切缘的选择2D 影像评估,术前评估传统2D影像,更加精准的明确病灶位置，立体透视病灶与胆管和各主要血管的比邻，为手术方案的制定提供可靠依据；,术前评估3D影像,3D影像的优势,精确定位病变，立体掌握解剖,3D 影像检查,术前评估3D影像,门静脉系统分析及其供血肝段体积,3D影像检查,术前评估3D影像,术前评估3D影像,胆道的术前评估,3D,2D,肝段体积计算-3D,术前评估3D影像,术前评估3D影像,肝静脉和门静脉引流区域计算,术前评估3D影像,术中缺血和淤血区域计算,传统肝功能评估,Child-Pugh 评分 MELD评分 吲哚氰绿实验（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）,术前评估肝脏功能,术前评估肝脏功能,结合影像学的数字化肝脏功能评估 区域性肝脏功能测定,预留肝脏体积的测定 核素肝胆显像结合SPECT,虚拟肝脏切除术,术前规划,术中影像技术,术中超声,能够检出直径大于2mm的病灶，敏感性超过90； 阳性预测符合率90；隐性预测符合率78；,Intraoperative US of the Liver:Techniques and Clinical Applications. Jonathan B. Kruskal,et al. RadioGraphics 2006; 26:10671084,术中超声,掌握血管分布与侵犯情况，引导手术操作,术中影像技术,能够较术前的MR、CT等检查发更多隐匿的病灶（2535）,术中影像技术,术中超声 VS 术前CT,术中增强超声 VS 术中普通超声,术中超声,术中超声肝段边界的精准定位,术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，离断肝实质,术中影像技术,术中影像技术,术中超声引导下的liver hanging maneuver(LHM),存在约46的术中大出血，与肝中静脉走行的变异和肝后下腔静脉前间隙内肝短静脉的变异有关；术中超声的引导可以避免此类大出血,术中3D超声导航手术,与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高,Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246: 288,切缘偏差：0.16cm VS 0.42cm,术中影像技术,女性, 35岁, 162cm, 67.5kg诊断: HCC肝功能 Child-Pugh A；JLCSG A；ICGR1510%,左三区及S1切除术,精准肝切除实例分析,左三区及S1切除术,2D 影像评估,精准肝切除实例分析,肿瘤直径: 12cm 8cm 受累肝段: S2-5,S8 受累大血管: 门静脉左支、门静脉右前支、中肝和左肝静脉,3D 影像分析,左三区及S1切除术,精准肝切除实例分析,肝体积: 1063ml 肿瘤体积: 192ml 功能肝体积: 871ml 受累大血管:门静脉左支、 门静脉右前支、中肝和左肝静脉,肝切除手术方案 -1,中肝切除术(S4+S5+S8),预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 55.4% 占标准肝体积的48，占体重的0.87 无法获得阴性切缘.,精准肝切除实例分析,肝切除手术方案 -2,左三区切除术,预留肝脏体积: 384ml ， 占总肝脏体积的36.1% 仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57%可以获得阴性切缘,精准肝切除实例分析,左三区S1切除的手术步骤,胆囊切除解剖右后肝蒂结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂 结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入肝血流下，以CUSA、电凝和氩气刀离断肝实质,精准肝切除实例分析,左三区S1切除,精准肝切除实例分析,左三区S1切除,精准肝切除实例分析,手术结果,手术时间: 255mins术中失血: 460ml术中输血: 0ml,术后24小时开始进食水肝功能术后3天一过性轻度异常 无术后并发症术后9天出院,术后恢复,精准肝切除实例分析,女性, 68岁, 165cm, 77kg 诊断: 肝门部肿瘤 肝功能:,TBIL 185.9umol/L DBIL154.9umol/L,扩大左半肝联合尾状叶切除术,精准肝切除实例分析,2D影像 评估,肝门部胆管癌 (Bismuth IV) 左右肝管汇合部受累 SLV: 1305ml, VS5-8=550ml VS5-8/SLV=42.1%,扩大左半肝联合尾状叶切除术,精准肝切除实例分析,3D 影像评估,Bismuth IV 右前支肝动脉和右门静脉与肿瘤关系密切 肝体积 1344ml肿瘤体积 5.7ml,扩大左半肝联合尾状叶切除术,精准肝切除实例分析,手术计划,预留肝体积 585 ml, 占标准肝体积的 44.8%,扩大左半肝联合尾状叶切除,精准肝切除实例分析,扩大左半肝联合尾状叶切除,精准肝切除实例分析,扩大左半肝联合尾状叶切除,精准肝切除实例分析,谢 谢！,
